Rozsudok Judgement was issued on Wednesday, November 30, 2023

Súd: Krajský súd Bratislava
Spisová značka: 16Co/148/2022

Identifikačné číslo súdneho spisu: 1520202028
Dátum vydania rozhodnutia: 30. 11. 2023
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Ivana Štiftová

ECLI: ECLI:SK:KSBA:2023:1520202028.1

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Krajský súd v Bratislave v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Ivany Štiftovej a sudcov JUDr.

Romana Majerského a Mgr. Daniely Drnákovej v spore žalobcu: T. T., M.. XX.X.XXXX, A. XXXX/X, Q.,
zastúpenému: Q. B. F. VYRVA, s.r.o., Mierová 48/B, Bratislava, IČO: 36 651 745, proti žalovanej: Allianz
- Slovenská poisťovňa, a.s., Pribinova 19, Bratislava, IČO: 00 151 700, o zaplatenie 15.000 eur, na
odvolanie žalobcu proti rozsudku Okresného súdu Bratislava V č. k. 42C/23/2020-150, zo dňa 20.4.2022
takto

r o z h o d o l :

I. Odvolací súd napadnutý rozsudok súdu prvej inštancie m e n í tak, že žalovaná je povinná zaplatiť
žalobcovi 15.000 eur do troch dní od právoplatnosti rozsudku.

II. Žalobcovi p r i z n á v a proti žalovanej plný nárok na náhradu trov konania.

o d ô v o d n e n i e :

1. Napadnutým rozsudkom súd prvej inštancie žalobu zamietol; žiadnej zo strán nepriznal nárok na
náhradu trov konania. V odôvodnení uviedol, že žalobou doručenou súdu 20.4.2020 sa žalobca domáhal
voči žalovanej splnenia povinnosti zaplatiť mu 15.000 eur titulom doplatenia poistného plnenia na tom
skutkovom základe, že 23.8.2017 (správne má byť 20.1.2015) uzatvoril ako poistník so žalovanou
ako poistiteľom poistnú zmluvu, predbežné číslo poistnej zmluvy XXXXXXXXXX, číslo poistnej zmluvy
XXXXXXXXXX využijúc poistný produkt L. Ž., ktorou došlo k založeniu poistného vzťahu, z titulu ktorého

žalobcovi ako poistníkovi a zároveň ako poistenému voči žalovanej plynie právo na poistné plnenie
v prípade predpokladanej poistnej udalosti (ďalej aj ako „poistná zmluva" v príslušnom gramatickom
tvare). Žalobca v rámci poistného produktu L. Ž. uzatvoril nasledovné poistenia a) investičné životné
poistenie (5UL), b) poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP), c) poistenie denného
odškodného počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu (14UP), d) poistenie denného odškodného
pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazy (15UP), e) poistenie smrti následkom úrazu s dvojnásobným
plnením pre účastníka dopravnej nehody (16UP), f) poistenie kritických chorôb (1ZN), g) poistenie

oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity (OP3). Ako súčasť poistenia k poisteniu podľa
predmetnej poistnej zmluvy bolo medzi poistníkom a poistiteľom dojednané poistenie trvalých následkov
pre prípad úrazu s progresiou 13UP) znejúce na poistnú sumu 5.000 eur. Dňa 28.8.2018 žalobca
utrpel úraz, následkom ktorého došlo k traume C chrbtice s fraktúrou v oblasti facetových kĺbov s
vyskočením facety vľavo v oblasti C7 a fraktúrou vpravo s kompresiou miechy, myelopatiou v úvode
neurogénnym šokom s tým, že diagnosticky záver nepochybne znie kvadruparéza, ktorá je (A) na
horných končatinách stredne ťažká v.s. pseudochabá a (B) na dolných končatinách plégia s poruchou

citlivosti pre všetky modality od C7 nadol. Následkom úrazu teda došlo k ochrnutiu všetkých končatín
žalobcu. Žalobcovi bola doručená informácia o vzniku nároku na trvalé následky úrazu (13UP) s
poukazom na aplikáciu položky č. 158 Oceňovacej tabuľky 6B s tým, že žalovaná pri identifikácii
nároku žalobcu vychádzala z toho, že žalobca mal utrpieť poúrazové poškodenie chrbtice, miechy,miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa a
s tým, že nárok žalobcu podľa názoru žalovanej predstavuje titulom trvalých následkov zistil cestou
použitia vzorca 70 % zo sumy 5.000 eur s progresiou 200 %. Následne prebehla e-mailová komunikácia

medzi žalobcom zastúpeným jeho právnym zástupcom a doplnenie údajov ku skutkovému stavu tak,
aby bolo nepochybné, že sú splnené podmienky pre poskytnutie riadneho plnenia tak, ako si ho
žalobca uplatňuje. Z e-mailovej komunikácie je zrejmé, že žalovaná popiera nárok žalobcu a na podporu
svojho tvrdenia nepripája žiadne odôvodnenie. Z vyššie uvedeného skutkového stavu je zistiteľné,
že žalobca si uplatnil u žalovanej nárok na poistné plnenie z titulu poistnej udalosti, s ktorou poistná

zmluva spája poistné plnenie. Žalovaná pri identifikácii nároku žalobcu vychádzala z Oceňovacej
tabuľky 6B, a to izolovane z položky položka 158, keďže z tejto položky vyplývajú parametre poistného
plnenia pre prípad poúrazového poškodenia chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými
objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa a žiadnym spôsobom nezohľadnila položku
159 upravujúcu nárok v prípade paraplégie. Pri tejto svojej úvahe žalovaná opomenula, že následkom
úrazu žalobcu je nespochybniteľná paraplégia dolných končatín a ťažká paréza horných končatín.

Špecifikácia následkov tak, ako je uvedená, a teda izolovaná úvaha o kvadruparéze bez plégie je
prekonaná a) dôvetkom o plégii dolných končatín s poruchou citlivosti pre všetky modality od C7
nadol (lekárska správa neurologickej ambulancie Zdravotníckeho strediska Strečnianska, Bratislava
- Petržalka zo dňa 7.6.2019), b) identifikáciou plégie dolných končatín (prepúšťacia ošetrovateľská
správa Národného rehabilitačného centra zo dňa 15.05.2019), c) identifikáciou stavu dolných končatín,

a to: dolné končatiny bez citlivosti a aktívneho pohybu (lekársky nález Spoločných vyšetrovacích
a liečebných zložiek ZVaLZ zo dňa 12.2.2019), d) identifikáciou ťažkej parézy horných končatín a
paraplégie dolných končatín (Lekárska správa z neurologického vyšetrenia neurologickej ambulancie
L.. L. M. zo dňa 10.2.2020). Aj napriek tejto skutočnosti o objektívne trvajúcej povahe zdravotného
stavu žalobcu, je táto položka v procese hodnotenia nárokov absolútne opomenutá. Keďže ide o

aktuálny zistiteľný zdravotný stav žalobcu, ktorý je zistiteľný z objektívnych lekárskych správ, žalovaná
pri hodnotení musela mať a zároveň mala vedomosť o tejto objektívne trvajúcej skutočnosti a zároveň
keďže ho opomenula, je možné zo strany žalovanej uvažovať o hrubej nedbanlivosti až priamom úmysle
žalovanej trvajúci nárok žalobcu ako poisteného bez právneho dôvodu poprieť. Zmluvné dojednania pre
program L. Ž. v časti Osobitné poistné podmienky pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou

(13UP/13UPJ)vosvojomČlánku3bod6konštatuje,žecelkovéohodnotenietrvalýchnásledkovjedného
úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa oceňovacej tabuľky. Zo znenia tohto ustanovenia zmluvných
dojednaní a aj z obsahovej konštrukcie Oceňovacej tabuľky XB, ktorá sa aplikuje na tento skutkový
prípad vyplýva, že celkové hodnotenie následkov úrazu nesmie presiahnuť hodnotu 100 %, a teda
táto hodnota sa zisťuje identifikáciou všetkých následkov úrazu, ktorý je poistnou udalosťou a ktorý

spôsobuje vznik nároku na poistné plnenie. Ako je zistiteľné z uvedených skutočností a predloženej
dokumentácie, v skutočnosti aj k situácii kombinácie týchto skutkových stavov došlo, keďže následkom
poškodenia chrbtice nie je len paraplégia dolných končatín, ale trvalé objektívne príznaky porušenej
funkcie horných končatín reprezentovaných ich parézou, a teda popri skutkovej podstate položky XXX
je daná aj skutková podstata položky XXX Oceňovacej tabuľky XB. Ak by aj zo strany žalovanej došlo

k úvahe o stupni závažnosti zásahu do zdravia žalobcu v rozmedzí stredného stupňa alebo ťažkého
stupňa, vždy v kombinácii s trvajúcou paraplégiou dôjde k percentuálnemu vyjadreniu zásahu do zdravia
presahujúcemu 100 % v súlade s ustanovením Článku 3 bod 6 Osobitných poistných podmienok pre
poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ). Z tohto dôvodu je aktuálnym priznanie
nároku na plnenie podľa Článku 3 bod 3 Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých

následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ) v rozsahu 100 % z dojednaného poistného plnenia a pri
progresívnom plnení v rozsahu 500 % z tohto stopercentného rozsahu poistného plnenia. Žalobca ako
poistený uvádza, že sú splnené podmienky pre priznanie nároku na poistné plnenie v sume 500 % z
poistnej sumy 5.000 eur (v jej plnej výške 100 %), čo predstavuje sumu 25.000 eur z dôvodu trvalých
následkov úrazu tak, ako bol špecifikovaný vyššie v texte tohto vyjadrenia a aj v predchádzajúcej časti

konania predložených lekárskych správach a nálezoch.

2.Pokiaľideostručnýobsahnapadnutéhorozhodnutia(§393ods.2C.s.p.),súdprvejinštancievykonal
dokazovanie listinami predloženými stranami sporu, a to: poistnou zmluvou uzatvorenou dňa 20.1.2015
s názvom „L. Ž.“, VOP pre poistenie osôb „L. Ž., tabuľkou trvalých následkov úrazu, lekárskym nálezom

L.. L. M. zo dňa 7.6.2019, lekárskym nálezom L.. B. W. zo dňa 12.2.2019, prepúšťacou ošetrovateľskou
správou zo dňa 15.5.2019, lekárskym posudkom UPSVaR zo dňa 5.4.2019, odborným posudkom o
invalidite zo dňa 12.12.2019, lekárskym nálezom L.. M. zo dňa 10.2.2020, konzultačným listom L.. R. P.zo dňa 22.10.2019, konzultačným listom L.. R. E. zo dňa 25.3.2020, konzultačným listom L.. Š.Á. L. zo
dňa 30.6.2020, lekárskym nálezom L.. M. zo dňa 3.2.2022, stanoviskom lekára L.. Š. zo dňa 13.1.2022.

3. Súd prvej inštancie ozrejmil, že pojem paraplégia dolných končatín je definovaný ako úplná alebo
čiastočná strata pohyblivosti dolných končatín. Pojem paréza je definované ako oslabenie činnosti
niektorých častí tela, neúplné ochrnutie. Kvadruparéza je čiastočné ochrnutie, paréza všetkých štyroch
končatín. Vykonaným dokazovaním, zhodnotiac všetky dôkazné prostriedky jednotlivo aj vo vzájomnej
súvislostimalsúdprvejinštanciepreukázané,žežalobažalobcuniejedôvodná,pretojuvcelomrozsahu

v zmysle § 788 ods. 1 až ods. 3, § 790 písm. b), § 795 ods. 1, § 797 ods. 1 ods. 1 až ods. 3, § 816
Občianskehozákonníka,Článku3ods.1až3,ods.7Osobitnýchpoistnýchpodmienokpoisteniatrvalých
následkovúrazusprogresiou(13UP/13UPJ)zamietol.Súdprvejinštanciemalvykonanýmdokazovaním
preukázané,žežalobcasožalovanouuzatvorili20.1.2015poistnúzmluvusnázvom„L.Ž.“,sozačiatkom
poistenia od 15.3.2015. V zmysle uzatvorenej zmluvy poisťovateľ po poškodení zdravia následkom
úrazu žalobcu vyplatil poistné plnenie v súlade so zákonnými a zmluvnými ustanoveniami v správnej

výške podľa tabuľky progresívneho plnenia za trvalé následky úrazu vo výške 70 % čo zodpovedná
200 % - ám progresívneho plnenia, teda 10.000 eur. Súd prvej inštancie mal bez všetkých pochybností
preukázané predloženými listinnými dôkazmi, že žalovaná poistné plnenie vyplatila v správnej výške
podľa zhodnotenia zdravotného stavu žalovanej a predložených lekárskych nálezov od jednotlivých
odborníkov z odboru neurológia, keď mal k dispozícii tri lekárske vyjadrenia, a to od L.. P., L.. E. a L..

Š. L., ktorí nezávisle uviedli, že trvalé následky úrazu, ktorý utrpel žalobca spadajú pod položku XB Č..
XXX, kde je zahrnuté poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými
objektívnymi príznakmi porušenej funkcie ťažkého stupňa. Podľa vyjadrenia L.. F. Š., L. nie je dôvod
na zaradenie trvalých následkov pod položku č. XXX, kde je zahrnutá paraplégia. Aj podľa odborného
posudku o invalidite, ktorý si dala vypracovať Sociálna poisťovňa sa jedná o kvadruparézu akcentovanú

na dolné končatiny v plégiu.

4. Súd prvej inštancie bol názoru, že sa jedná o odbornú medicínsku otázku, pričom kvalifikovane
sa vyjadriť a uviesť pod čo spadajú trvalé následky daného úrazu môže len samotný lekár v rámci
svojej odbornosti, v tomto prípade z odboru neurológia. Na základe vyššie uvádzaných lekárskych

vyjadrení a odborných stanovísk súd prvej inštancie skonštatoval, že v priznanej položke č. 158 je
zahrnuté odškodnenie za paraplégiu dolných končatín a parézu horných končatín, pričom priznaním
a odškodnením položky č. 159 by došlo k duplicitnému plneniu za totožnú diagnózu. O náhrade trov
konania súd prvej inštancie rozhodol podľa § 255 ods. 1 C. s. p. v spojení s § 262 ods. 1 a 2 C. s. p.,
pričom žalovanej, ktorá si žiadne trovy konania neuplatnila, ani jej žiadne nevznikli, súd prvej inštancie

v zmysle Článku 4 ods. 2 C. s. p. s ohľadom na rozumné usporiadanie procesných vzťahov, nárok na
náhradu trov konania nepriznal.

5. Proti rozsudku podal žalobca odvolanie z dôvodu, že napadnutý rozsudok súdu prvej inštancie
vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci a žiadal napadnutý rozsudok súdu prvej inštancie

zrušiť a vrátiť na ďalšie konanie a nové rozhodnutie. Podstatným zhrnutím skutkových tvrdení a
právnych argumentov jeho odvolania (§ 393 ods. 2 C. s. p.) bola námietka, že prvoinštančný súd sa
nijako nevysporiadal s argumentáciou, ktorú uviedol v žalobe samotnej a aj v priebehu konania. V
prvom rade opätovne poukázal na tú skutočnosť, že a) znenie položky 158 Oceňovacej tabuľky 6B
vypracovanej žalovanou je „poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s

trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa" s tým, že táto položka z hľadiska
intenzity tohto trvalého následku spája práve tento následok so 70 % ohodnotenia trvalého následku,
b) znenie položky 159 Oceňovacej tabuľky 6B vypracovanej žalovanou je „paraplégia“ s tým, že
táto položka z hľadiska intenzity tohto trvalého následku spája práve tento následok opäť so 70
% ohodnotenia trvalého následku. V oboch prípadoch ide o ohodnotenie následku úrazu chrbtice a

miechy s tým, že žalobca tak, ako to vyplýva aj z neurologických správ, ktoré do konania predložil,
utrpel následkom úrazu paraplégiu dolných končatín a paraparézu horných končatín. Ide teda o stav,
kedy žalobca utrpel následkom úrazu úplnú stratu hybnosti a citlivosti dolných končatín (plégia) ako
ťažký následok úrazu miechy a čiastočnú stratu hybnosti a citlivosti horných končatín (paréza), čo
je tiež ťažký následok úrazu miechy tak, ako je to uvedené v správe ošetrujúceho neurológa L.. M.

zo dňa 3.2.2022. V lekárskych správach L.. M. a zároveň v súdom uvedenom posudku o invalidite
Sociálnej poisťovne, ktorý bol vypracovaný pre potreby konania o invalidnom dôchodku žalobcu je
rovnako konštatovaný poúrazový stav, ktorý bol slovne vyjadrený ako kvadruparéza s akcetom na
plégiu dolných končatín, čo je inak medicínsky vyjadrený rovnaký stav popísaný v predchádzajúcomodseku, a to postihnutie všetkých štyroch končatín v štádiu straty ich hybnosti a citlivosti rôzneho stupňa
(kvadruparéza s akcentom na plégiu), a to paréza horných končatín (paraparéza) a akcent na plégiu,
a teda plégia ako taká dolných končatín (paraplégia). O tom, že uvedený popis vyjadruje rovnaký

poúrazový následok svedčí aj tá skutočnosť, že tento následok popísal uvedeným spôsobom ten istý
ošetrujúci lekár L.. M., ktorý poskytuje žalobcovi ako jeho ošetrujúci neurológ zdravotnú starostlivosť
a jeho zdravotný stav mu je známy. Tiež o tom, že trvanie stavu paraplégie (úplná strata hybnosti a
citlivosti) dolných končatín a paraparézy (čiastočná strata hybnosti a citlivosti) horných končatín nie
je sporné svedčí aj tá skutočnosť, že tento stav je potvrdený aj L.. F. Š., L., ktorý sám konštatuje

trvanie paraplégie dolných končatín a paraparézy horných končatín a zároveň tento stav konštatuje aj
samotná žalovaná vo svojom odpore, kde opäť konštatuje trvanie stavu paraparézy horných končatín
a paraplégie dolných končatín. Špecifikácia následkov tak, ako je uvedená, a teda izolovaná úvaha o
kvadruparéze bez plégie je nepochybne prekonaná aj a) dôvetkom o plégii dolných končatín s poruchou
citlivosti pre všetky modality od C7 nadol (lekárska správa neurologickej ambulancie Zdravotníckeho
strediska Strečnianska, Bratislava - Petržalka, L.. L. M. zo dňa 7.6.2019), b) identifikáciou plégie dolných

končatín (prepúšťacia ošetrovateľská správa Národného rehabilitačného centra zo dňa 15.5.2019), c)
identifikáciou stavu dolných končatín, a to: dolné končatiny bez citlivosti a aktívneho pohybu (lekársky
nález Spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (ZVaLZ) zo dňa 12.2.2019), d) identifikáciou ťažkej
parézy horných končatín a paraplégie dolných končatín (Lekárska správa z neurologického vyšetrenia
neurologickej ambulancie L.. L. M. zo dňa 10.2.2020). Z tohto dôvodu akákoľvek úvaha prvoinštančného

súdu zahŕňajúca zistenia Sociálnej poisťovne o trvaní kvadruparézy s akcentom na plégiu dolných
končatín a smerujúca do zjednotenia paraplégie a paraparézy do jednej položky oceňovacích tabuliek
poúrazového stavu bez trvania paraplégie dolných končatín je neaktuálna a bez opory v skutkovom
stave preukázanom uvedenými lekárskymi správami ošetrujúcich lekárov žalobcu.

6. Uviedol, že sporným teda ostala skutočnosť, či je možné „paraplégiu“, ktorá je ako trvalý následok
vyjadrená samostatnou položkou 159 Oceňovacích tabuliek žalovanej zahrnúť pod trvalý následok
„poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi
porušenej funkcie, ťažkého stupňa“, ktorý je vyjadrený inou samostatnou položkou 158 predmetných
Oceňovacích tabuliek žalovanej. Zdôraznil, že v žalobe a v priebehu prvoinštančného konania dôvodil,

že ak by „paraplégia“ mala byť zahrnutá medzi následok „poúrazové poškodenie chrbtice, miechy,
miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa“,
nebola by predsa vyčlenená do samostatnej položky 159 Oceňovacích tabuliek. Dokonca je zrejmé,
že pokým následok „poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými
objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa“ je hodnotený percentom ohodnotenia na

úrovni 70 %, tak samotná „paraplégia“ je hodnotená tiež 70 % s tým, že ak by predsa paraplégia (položka
159) mala byť súčasťou uvedeného poúrazového stavu (položka 158), tak by sa percento hodnotenia vo
výške 70 % skonzumovalo iba na paraplégiu ako súčasť tohto poúrazového následku a už by nezostal
žiaden ďalší priestor na ohodnotenie iných následkov poúrazového poškodenia chrbtice, miechy,
miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa. Z

konštrukcie oceňovacích tabuliek je teda zjavné, že paraplégia vyčlenením do samostatnej položky
predstavuje špeciálnu kategóriu trvalého následku, ktorá ak nastane, je iným následkom od ostatných
trvalých následkov, ktoré nastanú z titulu úrazu chrbtice a miechy a ak nastane je potrebné tento
následok hodnotiť podľa položky 159 Oceňovacích tabuliek žalovanej. Následne je žalovaná povinná
skúmať trvanie aj iných následkov tohto istého úrazu, keďže Zmluvné dojednania pre program L. Ž. v

časti Osobitné poistné podmienky pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP / 13UPJ)
priamo vo svojom Článku 3 bod 6 konštatujú, že celkové ohodnotenie trvalých následkov jedného
úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa oceňovacej tabuľky, a teda je potrebné skúmať celkové trvalé
následky jedného úrazu, ak ich je viac. V tomto skutkovom prípade je pre identifikáciu paraplégie dolných
končatín ako následku úrazu vyriešené hodnotenie len tohto následku s tým, že žalovaná je pri procese

ohodnotenia povinná vysporiadať sa popri paraplégii dolných končatín aj s následkom paraparézy
horných končatín, ktorý je nepochybne tiež následkom predmetného úrazu. Pretože paraparéza nie je
vyňatá zo všeobecnej položky 158 do inej osobitnej položky kategorizujúcej tento poúrazový následok, je
objektívneočakávateľnéjehozaradenieprávedotejtovšeobecnejpoložky158poúrazovéhopoškodenia
chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie,

ťažkého stupňa, pretože ide o ťažký následok úrazu, nie ľahký stupeň (položka 156) a ani stredný stupeň
(položka 157) tak, ako je to uvedené v lekárskej správach L.. M., čo nebolo nijako spochybnené a ani
rozporované ani zo strany žalovanej. Pretože však položka 158 hodnotí trvalý následok poúrazového
stavu ťažkého stupňa 70 % a následne aj položka 159 hodnotí paraplégiu tiež 70 %, čo je spolu 140 %,po aplikácii ustanovenia Článku 3 bod 6 Zmluvných dojednaní pre program L. Ž. je výslednou hodnotou
predmetného ohodnotenia najviac 100 % intenzity trvalých následkov celkom. Následne je aktuálnym
priznanie nároku na plnenie podľa Článku 3 bod 3 Osobitných poistných podmienok pre poistenie

trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ) v rozsahu 100 % z dojednaného poistného plnenia
a pri progresívnom plnení v rozsahu 500 % z tohto stopercentného rozsahu poistného plnenia, čo
predstavuje sumu 500 % zo poistnej sumy 5.000 eur, a teda sumu 25.000 eur.

7. Nesúhlasil so súdom prvej inštancie, že hodnotenie následkov úrazu a jej podradenie pod konkrétu

položku Oceňovacích tabuliek je výsostne odbornou medicínskou otázkou, ktorú je oprávnený vykonať
iba lekár, v tomto skutkovom prípade lekár žalovanej. K tomuto uviedol, že výsostne medicínskou
otázkou je v tomto skutkovom prípade iba analýza jeho trvalých následkov z neurologického hľadiska
s tým, že výstupom tejto činnosti je zistenie zhoršenia zdravotného stavu v tomto prípade žalobcu s
ohľadom na príčinu zásahu do jeho zdravia a tento výstup reprezentovaný zistením trvania paraparézy
horných končatín a paraplégie dolných končatín nie je sporný. Kategorizácia konkrétne zisteného

následkuúrazujenáslednevecouaplikáciezmluvnejnormynazistenýskutkovýstavveci,sktorousamá
vysporiadať žalovaná a nie iná osoba v neznámom právnom vzťahu k žalovanej, na ktorého sa vo svojej
podstate žalovaná a prvoinštančný súd iba stroho odvolávajú. V tomto skutkovom prípade neurológ
spolupracujúci so žalovanou vykonal posúdenie zdravotného stavu žalobcu s následkom jeho vlastného
potvrdenia zdravotného stavu žalobcu v režime trvania paraparézy horných končatín a paraplégie

dolných končatín. Považoval však za vylúčené, aby lekár spolupracujúci so žalovanou na neznámom
právnom základe, keďže podľa vyjadrenia žalovanej nie je jeho zamestnanec a predpokladane koná
ako lekár, ktorý je pri svojej činnosti oprávnený výlučne na poskytovanie zdravotnej starostlivosti,
aplikoval na zistený skutkový stav zmluvnú normu vytvorenú žalovanou, ktorej význam a obsah nemôže
tento lekár poznať, keďže sa na jej tvorbe nepodieľal. Preto akékoľvek vyjadrenie ktoréhokoľvek

lekára spolupracujúceho so žalovanou alebo aj iného lekára, ktoré vypovedá o kategorizácii konkrétne
zisteného skutkového stavu veci čo sa týka zdravotného stavu žalobcu a trvania trvalých následkov,
ktorými trpí, nemožno považovať za výsostne medicínsky odborné vyjadrenie, ktorým by mal byť súd v
konaní priamo viazaný. Naopak, po vykonaní odbornej činnosti lekára, ktorý zistil rovnaký následok, ako
ho identifikoval aj L.. M. ako ošetrujúci neurológ žalobcu, je nevyhnutné aplikovať na zistený skutkový

stav zmluvnú normu vyjadrenú Zmluvnými dojednaniami pre program L. Ž. v ich časti označenej ako
Osobitné poistné podmienky pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ) a
zároveň Oceňovacími tabuľkami žalovanej, na ktorých aplikáciu odkazuje Článok 3 bod 3 predmetných
podmienok.

8. Upriamil pozornosť odvolacieho súdu aj na tú skutočnosť, že prvoinštančný súd sa pri zisťovaní
správnosti aplikácie zmluvnej normy na lekárom zistený skutkový stav nevysporiadal ani so žalobcom
namietanou skutočnosťou trvania spotrebiteľského zmluvného vzťahu s poukazom na ustanovenie § 52
ods. 1, ods. 2 a ods. 4 Občianskeho zákonníka s tým, že zároveň trvá právna úprava podľa ustanovenia
§ 54 ods. 2 Občianskeho zákonníka, podľa ktorého v pochybnostiach o obsahu spotrebiteľských zmlúv

platívýklad,ktorýjeprespotrebiteľapriaznivejší.Vtomtoskutkovomprípadeužzozákladnejkonštrukcie
oceňovacej tabuľky, ktorou je regulované ohodnotenie trvalých následkov vyplýva, že a) jeden z trvalých
následkov, ktoré žalobca utrpel (paraplégia), keďže je vylúčený zo všeobecnej položky 158 do osobitnej
položky 159, nemôže byť súčasťou všeobecnej položky 158, b) a zároveň ďalší z následkov, ktorý utrpel
(paraparéza) je trvalým následkom podľa všeobecnej položky 158 Oceňovacích tabuliek žalovanej.

Preto nie je možné pochybovať o trvajúcom nároku žalobcu uplatniť si u žalovanej celú sumu poistného
plnenia za dva trvalé následky, a to podľa položky 158 a položky 159, ktoré v sumáre presahujú 100 %
intenzity týchto trvalých následkov. Ak by aj trvala akákoľvek pochybnosť o tom, či je možné paraplégiu
považovať za súčasť následku inej položky oceňovacích tabuliek, hoci paraplégia je kategorizovaná
vlastnou samostatnou položkou, každá pochybnosť o obsahu spotrebiteľskej zmluvy by bola spôsobená

konaním žalovanej, ktorá takto obsah zmluvy sama formulovala a s poukazom na ustanovenie § 54 ods.
2 Občianskeho zákonníka by takáto vada zmluvy nemohla byť pričítaná na ujmu žalobcu. O odbornosti a
povahepostupužalovanejspresahomdoobjektívnemožnejúvahyžalobcuoprispôsobovanízmluvných
noriem potrebám žalovanej svedčí aj ďalšia významná skutočnosť výpočtu sumy poistného nároku
žalobcu, s ktorou sa prvoinštančný súd taktiež pri svojom rozhodovaní nevysporiadal, a to skutočnosť,

že a) žalobca v obsahu svojej žaloby presne a úplne vyčíslil svoj nárok, keď uviedol, že ten je v súlade s
Článkom 3 bod 3 Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou
(13UP/13UPJ) v sume 500 % z poistnej sumy 5.000 eur (v jej plnej výške 100 % trvalých následkov
podľa oceňovacích tabuliek za súčet oboch položiek 158 a 159), čo predstavuje sumu 25.000 eurzistenú výpočtom 5 x 5.000 eur, b) oproti tomu žalovaná predložila súdu výpočet, kde uvádza, že sumu
10.000 eur zistila tak, že násobila 5 x percentuálne hodnotenie trvalých následkov, čo má byť 70 %, čo
predstavuje výsledok 350 % a toto percento znížila o neidentifikovanú hodnotu 150, a tak sa dopracovala

k výsledku 200 %. Teda použila vzorec (5 x 70) - 150 = 200 % s tým, že na koniec vzorca teda umelo
vsunula číslo 150 bez toho, aby bolo zrejmé, čo uvedené číslo vo vzorci znamená a tiež nie je zrejmé, z
akéhodôvodunásobilahodnotu70%piatimi,c)narozdielodtohtosvojhovlastnéhovýpočtupodľapísm.
b) vo svojom liste zo dňa 30.10.2019 adresovanom žalobcovi v dobe pred začatím súdneho konania
zase uvádza, že použila iný postup, a teda použila priamo hodnotu 200 % z tabuľky Článku 3 bod 3

Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ) a
200 % z poistnej sumy 5.000 eur je 10.000 eur. Aj z tohto postupu je zrejmé, že žalovaná prispôsobovala
svoje tvrdenia tak, aby dosiahla ňou uvedený výsledok zistený raz jedným postupom výpočtu a následne
úplne iným postupom.

9. Na uvedenom základe teda považoval za relevantné, že nakoľko utrpel taký následok úrazu, a

to paraplégiu priamo kategorizovanú osobitnou samostatnou položkou 159 a zároveň ako následok
rovnakého úrazu utrpel také poškodenie miechy, ktoré popri paraplégii dolných končatín je zároveň
príčinou paraparézy horných končatín ťažkého stupňa, ktoré je možné kategorizovať položkou 158
Oceňovacích tabuliek žalovanej, zakladá táto skutočnosť trvania trvalého následku paraplégie a
paraparézy zmluvnú povinnosť žalovanej ohodnotiť trvalé následky žalobcu hodnotou 100 % po aplikácii

Článku 3 bod 6 Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou
(13UP/3UPJ) a nárok žalobcu na zaplatenie poistného plnenia v sume 500 % z poistnej sumy 5.000 eur
z titulu progresívneho plnenia, a teda poistného plnenia v celkovej sume 25.000 eur.

10. Žalovaná vo vyjadrení k odvolaniu žalobcu uviedla, že napadnutý rozsudok súdu prvej inštancie

považuje za správny a žiadala ho potvrdiť; argumentáciu žalobcu vo svojej podstate považovala za
obsahovo zhodnú s jeho vyjadreniami pred prvoinštančným súdom a mala za to, že súd prvej inštancie
sa s každým z týchto argumentov dostatočným spôsobom v rámci odôvodnenia napadnutého rozsudku
vysporiadal a rovnako tak žalovaná v priebehu konania pred prvoinštančným súdom ku každému zo
žalobcom uvedených argumentov zaujala stanovisko. S tvrdeniami žalobcu obsiahnutými v odvolaní

sa nestotožňuje a pridržiava sa všetkých doterajších ústnych a písomných vyjadrení doložených alebo
prednesenýchvsúdnomkonaní.Žalobcavrámcipodanéhoodvolaniaopätovnepoukazujenakonkrétnu
zdravotnú dokumentáciu, z ktorej je zrejmé, že trpí paraplégiou dolných končatín a paraparézou
horných končatín. Žalovaná však pri likvidácii, ako ani počas súdneho konania predmetnú zdravotnú
dokumentáciuadiagnózyžalobcuznejvyplývajúce(vrátanežalobcomopakovaneuvádzanejparaplégie

dolných končatín a paraparézy horných končatín) nespochybňovala a rovnako tak zámerom žalovanou
predložených konzultačných listov so zmluvnými lekármi nebolo spochybňovanie stanovených diagnóz,
resp. stanovenie rozdielnych diagnóz. Žalovaná diagnózy žalobcu vyplývajúce z lekárskych správ
ošetrujúcich lekárov konzultovala so zmluvnými lekármi výhradne z dôvodu ich začlenenia pod vhodnú
položku v zmysle platnej oceňovacej tabuľky žalovanej. Skutočnosť, že diagnózy, ktorými žalobca trpí,

už sú zahrnuté v (uhradenej) komplexnej položke č. 158, preukázala konzultačnými listami s viacerými
odborníkmi z odboru neurológie, ktorí nezávisle od seba dospeli k totožnému záveru, t. j. že postup
žalovanej pri likvidácii nároku žalobcu bol správny a diagnózy žalobcu (vrátane paraplégie dolných
končatín a paraparézy horných končatín) sú komplexne zahrnuté v už priznanej a uhradenej položke č.
158. Zdôraznila, že v rámci Oceňovacej tabuľky má v závislosti od lokality a stupňa poškodenia chrbtice

stanovené jednotlivé položky, ak má úraz chrbtice za následok jednotlivý druh trvalého poškodenia
(medzi tieto jednotlivé položky sa zaraďuje aj sporná položka č. 159 Paraplégia), ako aj komplexné
položky (t. j. položky 156 - 158), pokiaľ je následkom úrazu chrbtice širší rozsah trvalých poškodení.
Ako je zrejmé zo zdravotnej dokumentácie žalobcu, žalobca netrpí v dôsledku úrazu výlučne trvalým
následkom v podobe paraplégie dolných končatín (kedy by mal nárok na priznanie položky č. 159),

ale aj poškodením horných končatín v rozsahu paraparézy a inkontinenciou. Z uvedeného je zrejmé,
že samotné diagnostikovanie paraplégie dolných končatín nemá automaticky za následok dôvodnosť
položky s názvom paraplégia, ak poistený trpí spolu s paraplégiou aj ďalšími trvalými následkami,
ktoré možno spoločne zahrnúť do komplexnej položky. Pokiaľ by žalobcovi priznala a uhradila rovnaký
trvalý následok v podobe paraplégie dolných končatín tak v rámci komplexnej položky (v ktorej je

nepochybne na základe vyjadrenia lekárov zahrnutý), ako aj v rámci jednotlivej položky, nielen že by
došlo k duplicitnému plneniu za totožnú diagnózu, ale komplexné položky stanovené žalovaným v
oceňovacej tabuľke by stratili zmysel. Nestotožnila sa ani s tvrdením žalobcu, že priradenie vhodnej
položky z oceňovacej tabuľky k diagnózam žalobcu je právnou otázkou. V takom prípade by totižnebolo nevyhnutné zabezpečovať vyjadrenie neurológa L.. F. Š. U.., L.. za účelom zodpovedania
otázky, aké diagnózy sú zahrnuté v rámci položky č. 158 všeobecne naformulovanej ako Poúrazové
poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej

funkcie, ťažkého stupňa. Bola názoru, že pokiaľ je zo stanoviska L.. Š. (t. j. osoby s potrebným
medicínskym vzdelaním) predloženého v priebehu konania jednoznačne zrejmé, že už uhradená
položka č. 158 zahŕňa okrem iného aj paraplégiu dolných končatín a uhradením tejto položky je nárok
žalobcu v plnom rozsahu vysporiadaný, žalobca bez adekvátnych odborných znalostí nemôže tieto
závery subjektívne spochybňovať a domáhať sa duplicitného plnenia za už uhradenú diagnózu aj z

položky č. 159 Paraplégia, ktorú navyše žiadny zo žalovanou oslovených neurológov nepriznal ako
dôvodnú. Za nepravdivé označila tvrdenie žalobcu o tom, že súd prvej inštancie sa pri rozhodovaní
nevysporiadal s údajným „prispôsobovaním si zmluvných noriem potrebám žalovanej", keď pri výpočte
výšky poistného plnenia v liste zo dňa 30.10.2019 použila hodnotu progresívneho plnenia 200 % priamo
z Tabuľky progresívneho plnenia v Článku 3 bod 3 Osobitných poistných podmienok pre poistenie
trvalých následkov úrazu s progresiou (ďalej len „OPP") a v odpore uvádza výpočet 5 x 70 - 150 =

200 %. K tejto argumentácii sa zrozumiteľne a podrobne vyjadrila v rámci dupliky zo dňa 27.10.2020
a súd prvej inštancie sa s touto argumentáciou na vykonanom pojednávaní stotožnil, t. j. výpočet
5 x 70 - 150 - 200 % predstavuje výhradne postup, akým žalovaná v rámci Tabuľky progresívneho
plnenia v OPP dospela v prípade 70 % - uálneho ohodnotenia trvalých následkov k práve 200 %
- ám progresívneho plnenia, a teda ide o totožný postup výpočtu plnenia. Úvahu žalobcu o akomsi

prispôsobovaní výpočtov považuje za nedôvodnú a nesprávnu. V zmysle vyššie uvedeného trvala na
tom, že nárok žalobcu je priznaním a uhradením položky č. 158 vysporiadaný v celom rozsahu, čo
preukázala konzultačnými listami odborníkov z príslušného odboru s totožným záverom. Na základe
predložených konzultačných listov preukázala, že pri likvidácii nepostupovala svojvoľne, ale konala
riadne a s odbornou starostlivosťou.

11. Žalobca v odvolacej replike oponoval, že žalovaná vychádza z tézy, že položka 158 zahŕňa aj ten
následok,ktorýjepriamouvedenývpoložke159aztézy,žepriznanímnárokuajzapoložku159bydošlo
k duplicitnému plneniu, kedy by bola paraplégia zahrnutá aj v položke 158 a aj v samostatnej položke
159, pričom žalovaná sa pri formulovaní prvej tézy iba opakuje a uvádza, že nezávislí viacerí odborníci

nezávisle od seba dospeli k tomu záveru, že postup žalovanej pri likvidácii nároku žalobcu bol správny,
a teda, že všetky diagnózy žalobcu, ktoré žalovaná nijako nepopiera, sú zahrnuté iba v položke 158. Aj
pre žalovanú je však nesporné, že položka 158 a aj položka 159 upravujú trvalé následky úrazu chrbtice
a miechy, ktoré žalobca aj utrpel. Je tiež nesporné, ako je uvedené aj v odvolaní, že všeobecné poistné
podmienky pripúšťajú hodnotenie jedného úrazu aj viacerými položkami, ktoré je možné kombinovať

najviac však do výšky hodnoty 100 %. Z neurologického hľadiska, ktoré opäť nie je sporné, paraplégia
je osobitným neurologickým následkom poškodenia miechy po úraze chrbtice. Existujú však aj iné
následky, ako napríklad plégia jednej končatiny, hemiplégia dvoch končatín vertikálne, paréza jednej
končatiny, paraparéza dvoch končatín horizontálne, hemiparéza dvoch končatín vertikálne. Pretože
následkom plégie je úplná strata hybnosti a citlivosti končatín, čo je závažný následok úrazu, ide o zásah

intenzívnejší a preto aj je možné objektívne očakávať vyššie percentuálne hodnotenie tohto trvalého
následku, ako je to priamo vykonané položkou 159 oceňovacích tabuliek žalovanej. Následne plégia
jednej končatiny alebo parézy končatín, kedy sa limituje citlivosť, ale nestráca sa hybnosť objektívne
spôsobujú nižší zásah do života osoby, ktorá úraz utrpí, a preto je možné očakávať percentuálne
nižšie hodnotenie, prípadne nie je potrebné vyčleňovať tieto následky do samostatnej položky tak, ako

je to vykonané položkou 158 oceňovacích tabuliek. K postupu žalovanej uviedol, že predovšetkým
nie je objektívne možné opomenúť základnú logiku vyčlenenia osobitnej kategórie 159 zo všeobecnej
kategórie 158 pre závažnosť následku. Závažnosť následku podľa oboch položiek je dokumentovaná
výškou percent oboch týchto položiek, kedy položka 159 (paraplégia) hodnotí iba tento jeden následok
hodnotou 70 % a položka 158 (všeobecná položka poúrazových stavov) hodnotí všetky ostatné stavy

sumárne hodnotou tiež 70 %. Na druhej strane, aj ak by bolo možné túto základnú logiku opomenúť,
žalovaná sa argumentačne opäť nijako nevysporiadala práve s percentuálnou hodnotou vyjadrujúcou
závažnosť týchto následkov. Je preto namieste opäť sa opýtať žalovanej, ako je možné, že paraplégia,
ktorá je hodnotená priamo percentom na úrovni 70 % má byť začlenená do všeobecnej položky 158,
ktorá sumarizuje všetky ostatné trvalé následky úrazu chrbtice a miechy a sama sumárne má hodnotu 70

%. Okrem paraplégie dolných končatín žalobca utrpel aj paraparézu horných končatín. Ak by paraplégia,
sama hodnotná na úrovni 70 %, mala byť súčasťou všeobecnej položky 158, ktorá je hodnotená
práve 70 %, ako by sa hodnotili ešte ďalšie ostatné následky okrem predmetnej paraplégie? Tento
argument je dôkazom absurdného výkladu zmluvnej normy, ktorú vytvorila sama žalovaná, ktorý je natakej istej úrovni, akoby žalovaná tvrdila, že súčasťou položky 158 je aj kvadruplégia (neurologická
strata hybnosti a citlivosti všetkých štyroch končatín), ktorá je hodnotená percentom s hodnotou 100
% tiež samostatnou položkou 160. Pri prijatí tohto absurdného výkladu žalovanej by došlo k legalizácii

jej prípadných úvah o tom, že hoci kvadruplégia, rovnako ako paraplégia podľa položky 159, je tiež
následok poúrazového stavu chrbtice a miechy a tiež má zmluvne vyčlenenú samostatnú hodnotiacu
položku 160, bude aj tento trvalý následok podľa jej predstavy možné hodnotiť ako súčasť položky
158. V takom prípade odpadá akákoľvek úloha a význam položiek 159 a 160, čo vzhľadom na to,
že sú vyjadrené a existujú je ad absurdum. Argumentačný základ žalovanej, ktorý je reprezentovaný

jej tvrdením o tom, že začlenenie trvajúcej paraplégie dolných končatín do všeobecnej položky 158
potvrdili viacerí nezávislí odborníci, a teda žalovanou oslovení lekári, tiež naráža na to, že a) oslovení
odborníci z oblasti medicíny sa nepodieľali na tvorbe zmluvných podmienok aplikovaných na tento
skutkový prípad, a teda nemôžu mať vedomosť o obsahu jednotlivých zmluvných noriem, b) predmetní
odborníci z oblasti medicíny, ak poskytujú odborné vyjadrenia o začlenení konkrétnej diagnózy do
konkrétnej položky oceňovacích tabuliek, hodnotili vec právne a nie medicínsky, čo je úlohou žalovanej,

resp. jej právneho oddelenia a nie týchto osôb, na ktoré sa žalovaná odvoláva, c) odborníci z oblasti
medicíny, pôsobiaci zrejme bez zmluvného vzťahu so žalovanou, keďže platí, že lekár je oprávnený iba
poskytovať zdravotnú starostlivosť a pokiaľ nie je znalcom nie je oprávnený vstupovať do obchodných
vzťahov za účelom poskytovania odborných vyjadrení, vykonávajú opakovanú činnosť pre žalovanú,
čím nesporne sú v postavení závislosti na žalovanej, a teda v nie prezentovanom nezávislom postavení.

Bez ohľadu na uvedené zopakoval, že rozhodným pre tento skutkový prípad je zistenie obsahu zmluvnej
normy spotrebiteľského právneho vzťahu, a teda právne posúdenie veci, pri ktorom sa súd nemôže
spoliehať na vyjadrenie odborníkov z oblasti medicíny, ktorých výkon činnosti je z hľadiska zákonnosti
prinajmenšom otázny nielen obsahovo, ale aj formálne. Pri tomto rozhodnutí je súd viazaný nielen
povinnosťou prihliadať pri výklade tejto normy priaznivejšie na stranu žalobcu, ktorý je spotrebiteľom,

ale aj povinnosťou identifikovať obsah tejto zmluvnej právnej normy. Pri plnení tejto svojej povinnosti súd
nevyhnutne nemôže dospieť k záveru jeho právneho posúdenia o tom, že paraplégiu dolných končatín,
ktorá má samostatnú položku oceňovacích tabuliek, je možné začleniť do všeobecnej položky trvalých
následkov len preto, že o tom uvažuje odborník z oblasti medicíny, hoci trvajú skutkové okolnosti podľa
písm. a) až písm. c) predchádzajúceho textu. Takéto začlenenie paraplégie do všeobecnej položky a nie

doosobitnejpoložkypriamopretentonásledokvytvorenej,nevyhnutnemusímaťsvojobjektívnyzmysel,
ktorý však zrejme absentuje, pretože ako je vyššie uvedené by takto bolo možné do všeobecnej položky
zahrnúť aj kvadruplégiu (teda 100 % do 70 %, čo je nemožné) a zároveň po zahrnutí položky paraplégie
(70 %) do všeobecnej položky (70 %) by už nezostávala žiadna percentuálna hodnota na hodnotenie
aj iných následkov, ktoré po úraze chrbtice a poškodení miechy objektívne môžu nastať a dokonca v

tomto prípade aj nastali. Tvrdenie žalovanej o tom, že ak by položka paraplégie bola odškodnená v
jednej a aj v druhej položke by spôsobilo duplicitu plnenia je teda právne a vecne irelevantné, pretože
vo všeobecnej položke 158 musí nevyhnutne dôjsť k hodnoteniu ostatných následkov, a to paraparézy
horných končatín žalobcu, ktorú tiež utrpel, čo však pri prijatí úvahy žalovanej nie je možné, keďže
ak by paraplégia dolných končatín bola hodnotená práve vo všeobecnej položke 158, nemohlo by

dôjsť k žiadnemu hodnoteniu paraparézy horných končatín, pretože 70 % z celkového počtu 70 % by
už bolo skonzumované pre hodnotenie paraplégie. Týmto postupom teda nedochádza k duplicitnému
hodnoteniu, ale práve naopak k zrejme zohľadneniu aj úmyselne kráteného nároku plynúcemu z titulu
odškodnenia následku paraparézy horných končatín, keďže žalobca neutrpel len uvedenú paraplégiu
dolných končatín.

12. Odvolací súd viazaný rozsahom a dôvodmi odvolania (§ 380 ods. 1 C. s. p.), preskúmal napadnutý
rozsudok, prejednal odvolanie žalobcu bez nariadenia odvolacieho pojednávania podľa § 385 ods. 1 a
contrario, keďže sa nejednalo o prípad, v ktorom by bolo potrebné zopakovať alebo doplniť dokazovanie
a nariadenie pojednávania si nevyžadoval ani dôležitý verejný záujem; a dospel k záveru, že odvolanie

žalobcu je dôvodné. Rozhodnutie súdu prvej inštancie odvolací súd zmenil, nakoľko neboli splnené
podmienky na jeho potvrdenie, ani na jeho zrušenie (§ 388 C. s. p.). Rozsudok verejne vyhlásil dňa
30.11.2023
(§ 219 ods. 3 C. s. p.).

13. Podľa § 788 ods. 1 Občianskeho zákonníka poistnou zmluvou sa poistiteľ zaväzuje poskytnúť v
dojednanom rozsahu plnenie, ak nastane náhodná udalosť v zmluve bližšie označená a fyzická alebo
právnická osoba, ktorá s poistiteľom poistnú zmluvu uzavrela, je povinná platiť poistné.14. Podľa § 788 ods. 3 Občianskeho zákonníka súčasťou poistnej zmluvy sú všeobecné poistné
podmienkypoistiteľa(poistnépodmienky),naktorésapoistnázmluvaodvolávaaktorésúknejpripojené
alebo boli pred uzavretím zmluvy tomu, kto s poistiteľom zmluvu uzavrel, oznámené.

15. Podľa § 790 písm. b) Občianskeho zákonníka poistiť možno najmä fyzickú osobu pre prípad jej
telesného poškodenia, smrti, dožitia sa určitého veku alebo pre prípad inej poistnej udalosti (poistenie
osôb).

16. Podľa 816 Občianskeho zákonníka z poistenia osôb má poistený právo, aby mu bola vyplatená
dohodnutá suma alebo aby mu bol platený dohodnutý dôchodok alebo aby mu bolo poskytnuté plnenie
vo výške určenej podľa poistných podmienok, ak u neho nastane poistná udalosť.

17. Podľa Článku 3 bod 3 veta prvá a veta tretia Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých
následkov úradu s progresiou (13UP/13UPJ), poistným plnením je suma, ktorej výška je toľko percent

z poistnej sumy, koľkým percentám zodpovedá rozsah trvalých následkov úrazu po ich ustálení podľa
oceňovacej tabuľky pre hodnotenie trvalých následkov (ďalej len „Oceňovacia tabuľka“). Poistné plnenie
sa bude progresívne zvyšovať podľa uvedenej tabuľky. Podľa tabuľky progresívneho plnenia za trvalé
následky, percentu ohodnotenia trvalých následkov 100 % zodpovedá progresívne plnenie 500 %.

18. Podľa Článku 3 bod 6 Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s
progresiou (13UP/13UPJ) celkové ohodnotenie trvalých následkov jedného úrazu zodpovedá najviac
100 % podľa oceňovacej tabuľky.

19. Podľa Článku 3 bod 7 Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s

progresiou (13UP/13UPJ) ak sa jednotlivé následky po jednom alebo viacerých úrazoch týkajú toho
istéhoúdu,orgánualeboichčastí,hodnotíichpoisťovateľakocelok,ato najviacpercentomstanoveným
v oceňovacej tabuľke pre anatomickú alebo funkčnú stratu príslušného údu, orgánu alebo ich častí.

20. Z obsahu položky č. 158 Oceňovacej tabuľky pre hodnotenie trvalých následkov, vyplýva, že táto

zahŕňa trvalé následky: „Poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými
objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa".

21. Položka 159 Oceňovacej tabuľky pre hodnotenie trvalých následkov zahŕňa trvalý následok:
„Paraplégia“.

22. Právnym posúdením je činnosť súdu, pri ktorej zo skutkových zistení vyvodzuje právne závery a
na zistený skutkový stav aplikuje konkrétnu právnu normu. Nesprávne právne posúdenie je chybnou
aplikáciou práva na zistený skutkový stav; dochádza k nej vtedy, ak súd nepoužil správny (náležitý)
právny predpis alebo ak síce aplikoval správny právny predpis, nesprávne ho ale interpretoval alebo ak

zo správnych skutkových záverov vyvodil nesprávne právne závery. Súd prvej inštancie správne zistil
skutkový stav veci, avšak zo zisteného skutkového stavu veci vyvodil nesprávny právny záver o tom, že
žalobca nemá nárok na doplatenie poistného plnenia.

23. Zo skutkových zistení súdu prvej inštancie vyplýva, že medzi stranami vznikol dňa 20.1.2015

záväzkový vzťah založený Poistnou zmluvou s názvom „L. Ž.“ zo začiatkom poistenia 15.3.2015. Z
tohto záväzkového vzťahu vyplývala pre žalobcu, poisteného, povinnosť platiť bežné poistné a pre
žalovaného ako poisťovateľa povinnosť poskytnúť v dojednanom rozsahu plnenie, ak nastane udalosť
v zmluve bližšie označená. Dňa 28.8.2018 žalobca utrpel úraz, následkom ktorého došlo k traume C
chrbtice s fraktúrou v oblasti facetových kĺbov s vyskočením facety vľavo v oblasti C7 a fraktúrou vpravo

s kompresiou miechy, myelopatiou v úvode neurogénnym šokom s tým, že diagnosticky záver znie
kvadruparéza, ktorá je (A) na horných končatinách stredne ťažká v.s. pseudochabá a (B) na dolných
končatinách plégia s poruchou citlivosti pre všetky modality od C7 nadol. Z obsahu lekárskej správy L..
L. M. zo dňa 3.2.2022 vyplýva diagnostický záver - paréza horných končatín ťažká s maximom akrálne
v. s. pseudochabá, paraplégia dolných končatín, porucha citlivosti pre všetky modality od C7 nadol,

inkontinencia moču a stolice III. st. - trvalá nezvratná. Žalobca teda v dôsledku úrazu utrpel úplnú stratu
hybnosti a citlivosti (oboch) dolných končatín (paraplégia) ako ťažký následok úrazu miechy a čiastočnú
stratuhybnostiacitlivosti(oboch)hornýchkončatín(paraparéza),čojetiežťažkýnásledokúrazumiechy,
ako vyplýva z obsahu správy ošetrujúceho neurológa L.. M. zo dňa 3.2.2022.24. Diagnózy žalobcu a z nej vyplývajúce poškodenia zdravia žalobcu - paraplégia dolných končatín
a paraparéza horných končatín, neboli medzi stranami sporné. Rovnako nebolo medzi stranami

sporné, že paraplégia dolných končatín a paraparéza horných končatín spĺňajú definičné znaky trvalých
následkov úrazu uvedených pod položkou 158 Oceňovacích tabuliek - „Poúrazové poškodenie chrbtice,
miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého
stupňa“. Paraplégia je ako trvalý následok úrazu zároveň vyčlenená a má aj samostatnú položku 159
Oceňovacích tabuliek.

25. Podstatným pre vyriešenie sporu bolo posúdiť, aký je vzájomný vzťah medzi položkami 158 a 159
Oceňovacích tabuliek, a teda či žalobcovi patrí poistné plnenie podľa položky 158 v rozsahu plnenia 70
% (pri progresívnom plnení 200 %) alebo podľa položky 159 v rozsahu plnenia 70 % v spojení s položkou
158 v rozsahu 70 %, najviac však v rozsahu 100 % (pri progresívnom plnení 500 %).

26.Možnosastotožniťsožalovanou,žeposúdenieči,trvalénásledkyúrazužalobcu(paraplégiadolných
končatín, paraparéza horných končatín, inkontinencia moču a stolice) spadajú pod pojem „Poúrazové
poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej
funkcie, ťažkého stupňa" je otázkou odbornou (medicínskou). V súdenej veci však nebolo sporné, že
paraplégia dolných končatín, paraparéza horných končatín a inkontinencia moču a stolice sú následkom

poúrazového poškodenia chrbtice ťažkého stupňa. V súdenej veci bolo sporné, aký je vzťah medzi
položkami 158 a 159 Oceňovacích tabuliek v zmysle uzavretej zmluvy, ak následok úrazu - paraplégia,
má aj samostatnú oceňovaciu položku, čo je otázka právna.

27. Odvolací súd v súlade s odvolacou argumentáciou žalobcu má za to, že pokiaľ následok úrazu

- paraplégia, je vyčlenený do samostatnej položky, potom predstavuje špeciálnu kategóriu trvalého
následku, ktorá ak nastane, je iným následkom od ostatných trvalých následkov, ktoré nastanú z titulu
úrazu chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie
ťažkého stupňa. Ak tento následok nastane, je potrebné ho hodnotiť podľa položky 159 Oceňovacích
tabuliek žalovanej. Ak by totižto paraplégia mala byť v prípade poistného plnenia zahrnutá medzi

následok „Poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi
príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa“, potom by nebola vyčlenená do samostatnej položky 159
Oceňovacích tabuliek (rovnako ako kvadruplégia, ktorá má tiež samostatnú položku 160).

28. Zo základnej konštrukcie oceňovacej tabuľky, ktorou je regulované ohodnotenie trvalých následkov

teda nepochybne vyplýva, že (i) ak jeden z trvalých následkov, ktoré žalobca utrpel (paraplégia) je
vylúčený zo všeobecnej položky 158 do osobitnej položky 159, nemôže byť súčasťou tejto všeobecnej
položky 158, a zároveň (ii) ak žalobca utrpel aj ďalší následok (paraparézu dolných končatín,
inkontinencia moču a stolice), ktorý je trvalým následkom podľa všeobecnej položky 158 Oceňovacích
tabuliek žalovanej, bude tento ďalší následok hodnotený podľa položky 158. Identifikáciou paraplégie

dolných končatín ako následku úrazu je teda vyriešené hodnotenie len tohto následku. Paraparéza,
ktorou trpí žalobca nie je vyňatá zo všeobecnej položky 158, preto má byť tento následok hodnotený
podľa všeobecnej položky 158 - „Poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s
trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa“, keďže ide o ťažký následok úrazu,
čo žalovaná v priebehu konania nesporovala a čo zároveň vyplýva z obsahu lekárskej správy L.. M.

zo dňa 3.2.2022; nejedná sa teda o ľahký stupeň (položka 156) a ani stredný stupeň (položka 157).
A pretože položka 158 hodnotí trvalý následok poúrazového stavu ťažkého stupňa 70 % a položka
159 hodnotí paraplégiu tiež 70 %, čo je spolu 140 %, možno za správny považovať názor žalobcu, že
pri výpočte výšky poistného plnenia bolo potrebné aplikovať ustanovenie Článku 3 bod 6 Osobitných
poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ) podľa ktorého,

celkové ohodnotenie trvalých následkov jedného úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa oceňovacej
tabuľky; žalobca má teda nárok na poistné plnenie v rozsahu 100 %.

29. Podľa Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou
(13UP/13UPJ), Článok 3 bod 3 Tabuľka progresívneho plnenia za trvalé následky, rozsahu trvalých

následkov 100 % zodpovedá progresívne plnenie 500 % z poistnej sumy 5.000 eur, čo predstavuje
25.000 eur. A pretože žalovaná poskytla žalobcovi plnenie vo výške 10.000 eur, čo zodpovedá
progresívnemuplneniu200%zpoistnejsumypritrvalýchnásledkochohodnotených70%podľapoložky
158, je povinná doplatiť žalobcovi 15.000 eur ako rozdiel medzi sumou 25.000 eur a sumou 10.000 eur.30. Pokiaľ žalovaná dôvodila tým, že žalobcovi poskytla plnenie zodpovedajúce percentuálnemu
ohodnoteniu trvalých následkov 70 % (pri progresii 200 %) podľa položky 158, pretože ak je následkom

úrazu chrbtice širší rozsah trvalých poškodení, potom následky úrazu rieši komplexná položka 158, a
ak by úraz chrbtice mal za následok iba jednotlivý druh poškodenia - paraplégiu, patrilo by žalobcovi
odškodnenie podľa položky č. 159 Paraplégia, a samotné diagnostikovanie paraplégie dolných končatín
nemá automaticky za následok dôvodnosť položky s názvom paraplégia, ak poistený trpí spolu s
paraplégiou aj ďalšími trvalými následkami, ktoré možno spoločne zahrnúť do komplexnej položky,

odvolací súd uvádza, že pri výklade prezentovanom žalovanou potom odškodňovacia položka 159
nielenže nemá žiadne opodstatnenie, pretože aj v prípade, ak by úraz chrbtice mal za následok
iba jednotlivý následok - paraplégiu, bolo by možné tento jednotlivý následok úrazu hodnotiť podľa
odškodňovacej položky 158, ale odporuje aj elementárnym výkladovým pravidlám riešiacim vzťah medzi
všeobecným a špeciálnym, podľa ktorých to, čo je upravené osobitne (upravuje konkrétnu situáciu,
konkrétny následok), má prednosť pred tým, čo je upravené všeobecne (komplexne, zahŕňa všetky

následky). Nemožno súhlasiť so žalovanou ani v tom, že pokiaľ by žalobcovi priznala a uhradila rovnaký
trvalý následok v podobe paraplégie dolných končatín, tak v rámci komplexnej položky, ako aj v rámci
jednotlivej položky, došlo by k duplicitnému plneniu za totožnú diagnózu a komplexné položky stanovené
žalovanou v oceňovacej tabuľke by stratili zmysel, nakoľko ak žalovaná vyčlenila následok v podobe
paraplégie do samostatnej položky 159, je zrejmé, že hoci by inak tento následok spadal do položky

158, nemôže byť zaradený (aj) do tejto položky a hodnotený (aj) podľa tejto položky, pretože má vlastnú,
samostatnú položku. V danom prípade k „zdaniu“ dvojitého odškodnenia dochádza len preto, že aj
paraparéza horných končatín, ktorou trpí žalobca (rovnako ako paraplégia), je podľa lekárskej správy
L.. M. zo dňa 3.2.2022 ťažkým následkom úrazu a sama-osebe spadá do položky 158. Možno však
dodať, že v súdenej veci by žalobcovi patrilo plnenie v rozsahu 100 % aj vtedy, ak by paraparéza horných

končatín, ktorou trpí žalobca bola následkom úrazu stredného stupňa (položka 157), keďže položka 159
predstavuje plnenie v rozsahu 70 % a položka 157 plnenie v rozsahu 40 %, čo spolu presahuje 100 %.

31. Napokon hodno dodať, že žalovaná, na rozdiel od žalobcu, ktorý poukazoval na Článok 3 bod 6
Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ),

podľa ktorého celkové ohodnotenie trvalých následkov jedného úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa
oceňovacej tabuľky, svoje tvrdenia neopiera o žiadne konkrétne zmluvné dojednania. A ak by malo dôjsť
k duplicitnému plneniu za totožnú diagnózu, ako uvádza žalovaná, čím by komplexné položky stanovené
žalovanou v oceňovacej tabuľke stratili zmysel, potom nie je zrejmé, aký význam a zmysel má práve
Článok 3 bod 6 Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou

(13UP/13UPJ). A hoci žalobca argumentoval práve poukazom na znenie ustanovenia Článku 3 bod 6,
žalovaná k tomuto argumentu žalobcu v priebehu konania neuviedla nič.

32. Odvolací súd v tejto súvislosti považuje za relevantné poukázať aj na znenie Článku 3 bod 7
Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ),

podľa ktorého ak sa jednotlivé následky po jednom alebo viacerých úrazoch týkajú tohto istého údu,
orgánu alebo ich častí, hodnotí ich poisťovateľ ako celok, a to najviac percentom stanoveným v
oceňovacej tabuľke pre anatomickú alebo funkčnú stratu príslušného údu, orgánu alebo ich častí. Z
uvedeného je tiež zrejmé, že žalovaná počítala s tým, že môže dôjsť k viacerým následkom úrazu,
ktoré sa týkajú toho istého údu, orgánu alebo ich častí, a v takom prípade ich poisťovateľ hodnotí ako

celok. Ak by teda žalovaná mala v úmysle kumulovať dôsledky jedného úrazu, ktoré sa týkajú rôznych
údov, orgánov alebo ich častí, potom by to nepochybne vyjadrila aj v poistných podmienkach. Obsahom
Osobitných poistných podmienok pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ)
však nie je žiadne ustanovenie, z ktorého by vyplývalo, že ak je trvalý následok jedného úrazu
svojimi znakmi zahrnutý vo všeobecnej oceňovacej položke, takýto trvalý následok sa nehodnotí podľa

osobitnejoceňovacejpoložky.Naopak,súčasťouOsobitnýchpoistnýchpodmienokprepoistenietrvalých
následkov úrazu s progresiou (13UP/13UPJ), je už spomínaný Článok 3 bod 6, z ktorého vyplýva, že
poisťovateľ kumuláciu ohodnotenia (viacerých) trvalých následkov jedného úrazu pripúšťa. Ak potom
poisťovateľ vyňal konkrétny trvalý následok jedného úrazu (tu paraplégia) z položky, v ktorej je inak
zahrnutý, je zrejmé, že mu mienil z hľadiska závažnosti a následkov prisúdiť osobitné ohodnotenie a to

bez ohľadu na to, či je jediným alebo jedným z viacerých trvalých následkov jedného úrazu.

33. Na uvedenom základe odvolací súd po vecnom a právnom zhodnotení veci, v celom rozsahu sa
stotožniac s odvolacou argumentáciou žalobcu, rozsudok súdu prvej inštancie zmenil a žalovanej uložilpovinnosť zaplatiť žalobcovi 15.000 eur do troch dní od právoplatnosti rozsudku, vychádzajúc pritom v
celom rozsahu zo skutkového stavu zisteného súdom prvej inštancie, ktorým je viazaný (383 C. s. p.) a
ktorý po právnej stránke posúdil inak a preto nemusel opakovať, príp. dopĺňať dokazovanie.

34. O nároku na náhradu trov odvolacieho konania odvolací súd rozhodol podľa § 396 ods. 1., ods. 2
C. s. p. v spojení s § 255 ods. 1 C. s. p. a § 262 ods. 1 C. s. p. tak, že žalobcovi priznal proti žalovanej
plný nárok na náhradu trov konania, nakoľko mal vo veci plný úspech.

35. Toto rozhodnutie prijal senát Krajského súdu v Bratislave pomerom hlasov 3:0.

Poučenie:

Proti rozhodnutiu odvolacieho súdu je prípustné dovolanie, ak to zákon pripúšťa (§ 419 C. s. p.) v
lehote dvoch mesiacov od doručenia rozhodnutia odvolacieho súdu oprávnenému subjektu na súde,
ktorý rozhodoval v prvej inštancii. Ak bolo vydané opravné uznesenie, lehota plynie znovu od doručenia
opravného uznesenia len v rozsahu vykonanej opravy (§ 427 ods. 1 C. s. p.).

Dovolateľ musí byť v dovolacom konaní zastúpený advokátom. Dovolanie a iné podania dovolateľa
musia byť spísané advokátom (§ 429 ods. 1
C. s. p.).

V dovolaní sa popri všeobecných náležitostiach podania uvedie, proti ktorému rozhodnutiu smeruje, v
akom rozsahu sa toto rozhodnutie napáda, z akých dôvodov sa rozhodnutie považuje za nesprávne
(dovolacie dôvody) a čoho sa dovolateľ domáha (dovolací návrh) (§ 428 C. s. p.).