Rozsudok – Žaloby proti právoplatným… ,
Iná povaha rozhodnutia Judgement was issued on Wednesday, November 28, 2024

Súd: Správny súd v Banskej Bystrici
Spisová značka: 13Sas/10/2023

Identifikačné číslo súdneho spisu: 0823106496
Dátum vydania rozhodnutia: 28. 11. 2024
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Silvia Zdráhalová Rúfusová

ECLI: ECLI:SK:SpSBB:2024:0823106496.4

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Správny súd v Banskej Bystrici, pred sudkyňou JUDr. Silviou Zdráhalovou Rúfusovou, v právnej veci

žalobcu: A. B., nar. XX.XX.XXXX, trvalý pobyt C. XXX, XXX XX C., zastúpený zákonnou zástupkyňou:
D. B., nar. XX.XX.XXXX, trvalý pobyt C. XXX, XXX XX C., právne zastúpený: h&h PARTNERS,
advokátska kancelária s.r.o., so sídlom Hollého 3, 040 01 Košice, IČO: 44 323 760, proti žalovanej:
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., so sídlom Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava, IČO: 35 937
874, o preskúmanie zákonnosti Stanoviska k úhrade registrovaného lieku nezaradeného v Zozname
kategorizovaných liekov, evidenčné číslo vydaného nesúhlasu : LN236204789 zo dňa 22.11.2023, takto

r o z h o d o l :

I. Súd návrh na prerušenie konania podľa § 100 ods. 2 písm. a) Správneho súdneho poriadku z a m

i e t a.

II.Súd zrušujeStanoviskokúhraderegistrovanéholiekunezaradenéhovZoznamekategorizovaných
liekov, evidenčné číslo vydaného nesúhlasu: LN236204789 zo dňa 22. novembra 2023 vydané
žalovanou Všeobecnou zdravotnou poisťovňou a. s., ako aj Stanovisko k úhrade registrovaného lieku
nezaradenéhovZoznamekategorizovanýchliekov,evidenčnéčíslovydanéhonesúhlasu:LN236204383
zo dňa 19. októbra 2023 vydané žalovanou Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a. s., a vec vracia

žalovanej Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a. s. na ďalšie konanie.

III. Žalobcovi priznáva voči žalovanej právo na náhradu dôvodne vynaložených trov konania v rozsahu
100 %.

o d ô v o d n e n i e :

Administratívne konanie

1. Dňa 10.10.2023 podal žalobca prostredníctvom ošetrujúcej lekárky z odboru endokrinológia a
diabetológia ako poskytovateľa zdravotnej starostlivosti žiadosť o úhradu lieku podľa § 88 ods. 7 zákona

č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických
potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení
neskorších predpisov (ďalej aj len „zákon č. 363/2011 Z. z.“), a to lieku Voxzogo, kód lieku: C8535D, ktorý
je indikovaný na liečbu achondroplázie. V odôvodnení žiadosti ošetrujúca lekárka uviedla, že žalobca
spĺňa podmienky potrebnej liečby.

2. Na základe uvedenej žiadosti Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. v Stanovisku k úhrade

registrovaného lieku nezaradeného v Zozname kategorizovaných liekov zo dňa 19.10.2023 neudelila
súhlas s úhradou lieku pre žalobcu - evidenčné číslo vydaného nesúhlasu: LN236204383. V odôvodnení
nesúhlasu Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. uviedla, že hradí lieky z prostriedkov verejného
zdravotného poistenia v súlade s § 3 zákona č. 363/2011 Z. z. a ďalej, že v súlade s § 88 uvedenéhozákona,ktorýmsúupravenéosobitneprípadyúhrad,môžezapredpokladusplneniakritériírozhodovania
zverejnených na jej webovom sídle uhradiť registrovaný liek nad rámec platnej kategorizácie. Zdravotná
poisťovňa je povinná konať spôsobom a v rozsahu, ktorý jej zakladajú zákonné normy. Keďže v zmysle

platnej právnej úpravy na úhradu predmetného lieku nevzniká poistencovi právny nárok, zdravotná
poisťovňa nesúhlasila s úhradou lieku.

3. Proti uvedenému nesúhlasu bolo podané odvolanie prostredníctvom ošetrujúcej lekárky, so súhlasom
žalobcu, na ktoré Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. reagovala ďalším Stanoviskom k úhrade

registrovaného lieku nezaradeného v Zozname kategorizovaných liekov, evidenčné číslo vydaného
nesúhlasu: LN236204789 zo dňa 22.11.2023. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. zopakovala, že
zdravotná poisťovňa hradí lieky z prostriedkov verejného zdravotného poistenia v súlade s § 3 zákona
č. 363/2011 Z. z. Ďalej uviedla, že v súlade s § 88 uvedeného zákona môže zdravotná poisťovňa za
predpokladu splnenia kritérií rozhodovania zverejnených na jej webovom sídle uhradiť registrovaný liek
nad rámec platnej kategorizácie. V zmysle uvedených kritérií zdravotná poisťovňa udelila nesúhlas

s úhradou lieku. Uviedla, že uhradením tohto lieku by bola ohrozená finančná udržateľnosť systému
verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia možností obchodno-
finančného plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok. Uviedla, že spravuje verejné finančné
zdroje a musí ich vynakladať účelne a hospodárne, spôsobom a v rozsahu, ktorý jej ukladajú zákonné
normy. V zmysle uvedených skutočností podľa zdravotnej poisťovne na úhradu predmetného lieku

nevzniká právny nárok a uviedla ďalej, že v súlade s platnými právnymi predpismi nesúhlasí s úhradou
lieku z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a trvá na závere pôvodného stanoviska zo dňa
19.10.2023.

Správna žaloba - žalobné body

4. Žalobca v správnej žalobe popísal priebeh administratívneho konania a odôvodnil svoju aktívnu
vecnú legitimáciu na podanie správnej žaloby s tým, že v rámci administratívneho konania pred
žalovaným bol ako účastník administratívneho konania priamo ukrátený na svojich subjektívnych
právach. Ďalej popísal ochorenie achondroplázia a jeho následky bez terapeutickej intervencie a popísal

aj účinnosť žiadaného registrovaného lieku Voxzogo. Poukázal na to, že tento liek bol dňa 27.08.2021
zaregistrovaný Európskou liekovou agentúrou a je jediným kauzálnym liekom, ktorým sa dajú liečiť
kostné zmeny a poruchy rastu u pacientov trpiacich achondropláziou. Tento liek je registrovaným liekom,
ale nie je zaradený v Zozname kategorizovaných liekov, a teda nie je hradený z verejného zdravotného
poistenia. Liek môže byť pacientovi podaný, avšak náklady znáša v plnom rozsahu pacient. Pacient

môže zdravotnú poisťovňu požiadať prostredníctvom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o úhradu
lieku postupom podľa § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z., čo žalobca aj realizoval, a následne bol zo
strany žalovanej vydaný nesúhlas s úhradou lieku z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

5. Podľa žalobcu jeho žiadosť o úhradu lieku obsahovala všetky podstatné náležitosti vyžadované

právnymi predpismi a splnil podmienky na priznanie úhrady žiadaného lieku stanovené v § 88 ods.
9 zákona č. 363/2011 Z. z. a splnil aj podmienky určené žalovanou, preto rozhodnutia o nesúhlase
považoval žalobca za nezákonné.

6. Podľa žalobcu rozhodnutie žalovanej a jej predchádzajúce prvostupňové rozhodnutie sú nezákonné,

pretoževychádzajúznesprávnehoprávnehoposúdeniaveci,súnepreskúmateľnéprenezrozumiteľnosť
alebo nedostatok dôvodov, zistenie skutkového stavu orgánom verejnej správy bolo nedostačujúce
na riadne posúdenie veci, skutkový stav, ktorý bral orgán verejnej správy za základ napadnutého
rozhodnutia alebo opatrenia je v rozpore s administratívnymi spismi alebo v nich nemá oporu a došlo
k podstatnému porušeniu ustanovení o konaní pred orgánom verejnej správy, ktoré mohlo mať za

následok vydanie nezákonného rozhodnutia alebo opatrenia vo veci samej.

7. Napádané rozhodnutia vychádzajú z nesprávneho právneho posúdenia veci, pretože žalobca splnil
hmotnoprávne a procesné podmienky určené zákonom č. 363/2011 Z. z., splnil hmotnoprávne a
procesné podmienky určené zdravotnou poisťovňou a podmienky určené zdravotnou poisťovňou sú v

rozporesprávnymipredpismi.Podľažalobcuustanovenie§88ods.9zákonač.363/2011Z.z.stanovuje
jedinú hmotnoprávnu podmienku na vydanie rozhodnutia o súhlase s úhradou liečby a tou je, že liek,
ktorého úhrada sa požaduje, je s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta jedinou vhodnou možnosťou
liečby. Žiadne iné podmienky zákon č. 363/2011 Z. z. nestanovuje s tým, že zdravotné poisťovne súoprávnené doplniť ďalšie kritériá, ktorými sú následne viazané pri vydávaní rozhodnutia o súhlase s
úhradou liečby. Neexistuje žiadna iná medicínska intervencia, ktorá pacientovi zabezpečuje rovnaký
benefit liečby ako žiadaný liek Voxzogo. S ohľadom na skutočnosť, že liek Voxzogo bol účelne vyvíjaný

na liečbu achondroplázie a na svete neexistuje žiadna iná prístupná alternatíva, je možné konštatovať,
že pacient napĺňa prvý z predpokladov potrebných na vydanie rozhodnutia o súhlase s úhradou liečby
zdravotnou poisťovňou. Uvedený liek je jediným klinicky preukázaným efektívnym a účinným liekom
indikovaný na liečbu achondroplázie u pacientov vo veku od dvoch rokov a starších a žalobca trpí práve
uvedenýmochorením.Jepretodôvodnéočakávať,želiekVoxzogozabezpečížalobcovinajefektívnejšiu

liečbu a maximálne možné zlepšenie zdravotného stavu, predĺženie a skvalitnenie jeho života. Ku dňu
podania žaloby je liek Voxzogo ako jediný registrovaný Európskou liekovou agentúrou. Liek Voxzogo
je nielen jedinou vhodnou možnosťou, ale aj jedinou možnosťou liečby vo všeobecnosti, nakoľko zatiaľ
neexistuje žiadna alternatíva. Žalobca ďalej poukázal aj na ustanovenie § 88 ods. 17 zákona č. 363/2011
Z. z., v zmysle ktorého môže zdravotná poisťovňa v prípadoch hodných osobitného zreteľa uhradiť liek
nad rámec limitov uvedených zákonom s tým, že keďže liek Voxzogo je jediným svojho druhu na

celom svete a neexistuje žiadna iná alternatíva, je tento fakt potrebné v tomto prípade považovať za
skutočnosť hodnú osobitného zreteľa, ktorá vytvára pre poisťovňu legitímny priestor na vydanie súhlasu
s úhradou ceny lieku v jeho plnej výške. Podľa žalobcu on splnil aj hmotnoprávne aj procesné podmienky
určenésamotnouzdravotnoupoisťovňou.Žalobcavzmyslebodu1kritériízdravotnejpoisťovnepožiadal
o úhradu lieku Voxzogo na základe úplnej písomnej žiadosti, ktorú v mene žalobcu podal zmluvný

poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, táto žiadosť bola riadne odôvodnená ošetrujúcim lekárom a
bola v ňom popísaná anamnéza žalobcu, zhodnotenie jeho doterajšej liečby a boli priložené všetky
povinné prílohy. Podľa bodu 2 kritérií zdravotnej poisťovne je povinnou súčasťou žiadosti definovanie v
súčasnosti štandardne používaného terapeutického postupu, ktorý je v Slovenskej republike hradených
z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a odôvodnenie jeho nevhodnosti v konkrétnom prípade,

avšak nebol a nie je v podmienkach Slovenskej republiky definovaný žiadny štandardne používaný
terapeutický postup hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia na liečbu achondropázie. V
posudzovanom prípade neboli naplnené ani negatívne podmienky, vymedzené zdravotnou poisťovňou
v rámci jej kritérií, na to, aby nebol udelený súhlas, pretože žalobca je poistencom zdravotnej poisťovne,
zo strany žalobcu počas predchádzajúcej liečby nikdy nedošlo k odmietnutiu navrhovaného postupu

liečby ošetrujúcim lekárom, nie je možné preukázať porušenie stanoveného liečebného režimu a/alebo
skutočnosť, že žalobca viedol taký spôsob života, ktorý by viedol k zhoršeniu zdravotného stavu, žalobca
absolvoval preventívne prehliadky v zmysle zákona č. 577/2004 Z. z., žalobca nie je osobou, ktorá má
nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť zmysle § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z., zo strany
žalobcu boli vyčerpané všetky terapeutické postupy zahŕňajúce lieky hradené z prostriedkov verejného

zdravotného poistenia v zmysle § 3 zákona č. 363/2011 Z. z., v posudzovanom prípade doposiaľ
nebol a nie je v podmienkach Slovenskej republiky zaregistrovaný iný liek ako Voxzogo na liečbu
achondroplázie, a preto je požiadavka definovania efektivity doterajšej liečby irelevantná. Zdravotná
poisťovňa v odôvodnení rozhodnutí neuviedla, že by úhrada lieku prevyšovala celkovú sumu úhrad na
príslušnýkalendárnyrok,pretosaako správnyjavízáver,žeúhradoutohtoliekubynedošlokprevýšeniu

celkových verejných prostriedkov určených na úhradu výnimkových liekov. Liek Voxzogo nebol a nie je
predmetom posudzovania v procese kategorizácie na Ministerstve zdravotníctva SR, žalobca nebol a
nie je zaradený do klinického skúšania, a teda sa nejedná o pokračovanie liečby po ukončení klinického
skúšania, liek Voxzogo je jediným registrovaným liekom indikovaný na liečbu achondroplázie, preto nie
je možné jeho účinnosť porovnávať s inými liekmi. Žiadosť bola doručená v úplnej podobe, predmetom

žiadosti nebol liek, ktorý by na základe zákona č. 363/2011 Z. z. nebolo možné zaradiť do Zoznamu
kategorizovaných liekov a nejedná sa o liek, ktorého obsahom sú liečivá uvedené v zozname liečiv
určených na podpornú alebo doplnkovú liečbu, ktoré sú uvedené v prílohe k vyhláške Ministerstva
zdravotníctva SR č. 434/2005 Z. z. Ku kritériu, že liek nie je preukázateľne hradený zo zdravotného
poistenia minimálne troch členských štátoch EÚ žalobca uviedol, že zdravotná poisťovňa ako inštitúcia

hospodáriaca s verejnými prostriedkami by mala disponovať všetkými relevantnými skutočnosťami
pre vydanie objektívneho rozhodnutia a takto koncipovanou podmienkou neprimeraným spôsobom
prenáša zodpovednosť a povinnosť na žalobcu, ktorý nemá potrebné kompetencie pre jej naplnenie a
znemožňuje žalobcovi materializáciu jeho práv na zdravotnú starostlivosť podľa čl. 40 Ústavy SR. Na
základe splnenia uvedených kritérií (s tým, že ostatné kritériá stanovené zdravotnou poisťovňou sa v

tomto prípade neuplatňujú) podľa žalobcu bola žalovaná povinná vydať kladné rozhodnutie o udelení
súhlasu.8. Žalobca ďalej namietal, že podmienky určené zdravotnou poisťovňou sú v rozpore s právnymi
predpismi, konkrétne so zákonom č. 363/2011 Z. z. ako aj s Ústavou SR. V tejto súvislosti poukázal
na právo pacienta na ochranu jeho zdravia a právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť s tým, že

tieto budú fakticky naplnené až vydaním súhlasného stanoviska k žiadosti zdravotnou poisťovňou.
Neoprávnené nepriznanie úhrady za liek predstavuje zásah do osobnostnej sféry žalobcu a jeho
práva na súkromie garantovaného v čl. 16 Ústavy SR a čl. 8 Dohovoru o ochrane ľudských práv.
Právny základ ochrany zdravia v Slovenskej republike predstavuje čl. 40 Ústavy SR a prameňom
práva, podľa ktorého sa možno domáhať základného práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na

náklady zdravotného poistenia podľa uvedeného článku Ústavy je zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej
starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení
niektorých zákonov a zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na
základe verejného zdravotného poistenia a úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti v znení neskorších predpisov. Do skupiny vykonávacích zákonov je potrebné zaradiť
aj zákon č. 363/2011 Z. z., ktorý upravuje pravidlá umožňujúce pacientovi vyžiadať od zdravotnej

poisťovne súhlas s úhradou nekategorizovaných liekov. Týmto je vytvorený právny rámec, v ktorého
medziach vzniká priestor na reálne uplatňovanie a domáhanie sa výkonu práv garantovaných v čl. 40
Ústavy SR subjektom, ktorý je ich nositeľom. Uvedené je potrebné vykladať vo vzájomnej súvislosti
s čl. 12 ods. 1 a 2 Ústavy SR. Žalobca ďalej poukázal na to, že zákon č. 363/2011 Z. z. upravuje
aj inštitút úhrady tzv. „výnimkových liekov“ a týmto zákonodarca vložil do rúk zdravotnej poisťovne

kreačnú právomoc, čím de facto preniesol zodpovednosť vo vzťahu ku kvalite a istému štandardu
ňou koncipovaných kritérií. Preto by zdravotná poisťovňa mala dbať na to, aby zodpovedne naplnila
očakávania zákonodarcu a vytvoriť spravodlivé kritériá, ktoré sú v konečnom dôsledku jedinou garanciou
spravodlivého rozhodnutia Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Pri stanovení kritérií zo strany zdravotnej
poisťovne je možné za spravodlivé považovať len také kritériá, ktoré boli koncipované s ohľadom na

limity stanovené zákonom, a teda že ide o jedinú vhodnú možnosť liečby s ohľadom na zdravotný stav
pacienta, že ide o rešpektovanie princípov lekárskej etiky a morálky, dodržanie princípu právnej istoty
a transparentnosť. Za najdôležitejšiu považoval žalobca skutočnosť, že liek Voxzogo predstavuje pre
neho jedinú vhodnú alternatívu liečby ochorenia s ohľadom na jeho zdravotný stav.

9. Vo vzťahu k uvedeným kritériám žalobca uviedol, že žalovaná pri rozhodovaní o žiadosti musí v prvom
rade skúmať a následne zohľadniť, či liek predstavuje pre pacienta s ohľadom na jeho zdravotný
stav jedinú vhodnú možnosť liečby, čo explicitne vyplýva z § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. Pre
žalobcu je prístup k tomuto lieku jedinou vhodnou existujúcou možnosťou liečby a neexistuje žiadna
iná medicínska intervencia, ktorá by mu zabezpečila rovnaký benefit liečby ako liek Voxzogo. Vydaním

rozhodnutí o nesúhlase s úhradou lieku nedošlo u žalobcu k materiálnemu naplneniu jeho práva na
bezplatnú zdravotnú starostlivosť. K princípom lekárskej etiky žalobca uviedol, že lekárska etika ako
interdisciplinárna veda sa zaoberá viacerými teóriami riešenia týchto konfliktných situácií a v praxi
sa najčastejšie uplatňuje teória principializmu, ktorú tvoria 4 základné princípy - princíp beneficence,
princíp non maleficence, princíp spravodlivosti a princíp rešpektu k autonómii. V procese definovania

jednotlivých kritérií je potrebné naplniť všetky tieto princípy, či už každý samostatne alebo vo vzájomnej
súvislosti.

10. K princípu distribučnej spravodlivosti žalobca uviedol, že tento je definovaný ako forma
spravodlivosti, ktorý vychádza z Aristotelovho učenia „dať každému to, čo mu patrí“. Tento princíp sa

odvíja od skutočnosti, že niektoré tovary a služby sú nedostatkové, je potrebné určiť nejaký spravodlivý
spôsob rozdelenia obmedzených zdrojov, pričom vo všeobecnosti platí názor, že osoby, ktoré sú si
rovné, by mali mať nárok na rovnaké zaobchádzanie. Žalovaná by mala pri rozhodovaní o žiadosti
posúdiť jej obsah aj s ohľadom na tento princíp, konkrétne mala postupovať rovnakým spôsobom v
prípadežalobcuakovprípadepacienta,ktorémubolaúhradaliekuschválenáauhradená,nakoľkovšetci

pacienti trpiaci ochorením achondroplázia sú si rovní a majú nárok na prístup k rovnakej zdravotnej
starostlivosti a na rovnaké zaobchádzanie. K princípu spravodlivosti žalobca uviedol, že v rámci tohto
princípu je potrebné pristupovať ku všetkým pacientom férovo a nediskriminovať ich na základe morálne
irelevantných vlastností. K princípu rešpektu k autonómii žalobca uviedol, že tento princíp hovorí, že
prednosť by mali dostať tí, ktorí sú síce v porovnaní s inými „chorejší“, ale majú lepšiu prognózu na

prežitie alebo tí, ktorý v prípade smrti prežili len krátky život. Žalobca je detským pacientom, ktorý
v porovnaní s inými pacientmi žiadajúcimi o úhradu lieku má reálnejšiu šancu na prežitie a celkové
zlepšenie zdravotného stavu v porovnaní s pacientmi žiadajúcimi o úhradu, ktorí majú horšiu alebo
ťažšiu diagnózu.K princípu právnej istoty žalobca uviedol, že aplikácia tohto princípu v jeho prípadeje žiaduca až nevyhnutná a len aplikáciou tohto princípu mu bude garantované a naplnené právo na
ochranu zdravia, na ktoré má zákonný nárok.

11. K požiadavke transparentnosti žalobca uviedol, že žalovaná má v zmysle § 88 ods. 13 zákona č.
363/2011 Z. z. zákonnú povinnosť štvrťročne zverejňovať štatistické informácie v rámci rozhodovacieho
procesu o zaevidovaných žiadostiach. Žalobca poukázal na to, že aj keď zdravotná poisťovňa
má uvedenú informačnú povinnosť, tak informácie, ktoré majú byť zverejnené na webovom sídle
zdravotnej poisťovne, nie sú zverejňované. Zdôraznil, že zdravotné poisťovne sú zodpovedné za svoju

rozhodovaciu činnosť a rozhodnutia nimi vydané by nemali vykazovať známky svojvoľnosti, ale mali by
byť prijaté na základe racionálnych a zrozumiteľných princípov.

12. Žalovaná má na svojej webovej stránke zverejnené kritériá, na základe ktorých by mala rozhodovať,
čím si zdravotná poisťovňa splnila svoju povinnosť, avšak kritériách nie je možné považovať za
spravodlivé, najmä vzhľadom na uvedené etické princípy a zásady. Za nespravodlivú je potrebné

považovať požiadavku, aby k žiadosti boli doložené minimálne 2 odborné publikácie, nie staršie ako
5 rokov, potvrdzujúce účinnosť a bezpečnosť, pretože takto nastavená požiadavka je vo všeobecnosti
pre subjekt, ktorý žiadosť podáva, objektívne nesplniteľná, najmä s ohľadom na časovú náročnosť
materiálnehonaplneniataktonastavenejpožiadavky.Ideosituáciu,kedyjeterapeutickéoknonastavené
pomerne úzko a tak každý jeden deň bez liečby znamená nezmeniteľnosť zdravotného stavu žalobcu,

preto je takéto kritérium neprípustné. Žalovaná by mala disponovať potrebnými prostriedkami na
dohľadanie potrebných podporných dokumentov pre rozhodnutie vo veci a nemala by tým zbytočne
zaťažovať pacienta. Žalovaná neprimerane sťažuje dosiahnutie úhrady liekov pacientom a žalobcom
vytýkanékritériástanovenézdravotnoupoisťovňousújednoznačnemimorámcastanovenéhoprincípom
právnej istoty, ktorý vyžaduje, aby pravidlá boli nastavené stabilne, racionálne a tak, aby bolo možné na

ich podklade predpokladať konanie orgánov.

13. Napriek tomu, že zdravotná poisťovňa je viazaná princípmi, ktoré žalobca podpísal, tak kritériá,
ktoré zdravotná poisťovňa stanovila a zverejnila, nezohľadňujú uvedené princípy, ktoré sú kľúčové pre
zabezpečenie právnej istoty pacienta, ako aj pre spravodlivé a transparentné rozhodovanie zdravotnej

poisťovne. Rozhodovacia prax žalovanej je nespravodlivá a netransparentná, prijímané rozhodnutia nie
sú náležite odôvodnené a žiadatelia sa nevedia stotožniť s ich obsahom. Rozhodnutia nie sú prijímané v
spravodlivom procese, nakoľko absentuje druhý kľúčový element zabezpečujúci spravodlivosť konania
- relevantnosť. Skutočnosť, že zdravotná poisťovňa v dôsledku zle nastavených pravidiel nekoná
spravodlivo a zákone, nemôže spôsobovať zásah do práv žalobcu a žalobca nesmie byť tá osoba, ktorá

ponesie zodpovednosť za zlyhanie zdravotnej poisťovne.

14. V rámci námietok o nedostatočnom zistení skutkového stavu a o rozpore skutkového stavu, ktorý
bol vzatý ako základ napadnutého rozhodnutia, s administratívnymi spismi žalobca uviedol, že žalovaná
nezisťovala ani sa nezaoberala skutkovým stavom opísaným v žiadosti a vydala nesúhlasné stanovisko

bez toho, aby bol náležite zistený skutkový stav a posúdené riadne všetky dokumenty predložené
žalobcom.

15. V rámci námietok o nepreskúmateľnosti rozhodnutí zdravotnej poisťovne a o podstatnom porušení
ustanovení o konaní, ktoré mohlo mať za následok vydanie nezákonného rozhodnutia žalobca namietal,

že rozhodnutie o odvolaní a ani jemu predchádzajúce rozhodnutie neobsahuje podstatné náležitosti.
V tejto súvislosti poukázal na ustanovenie § 81 ods. 1 a 2 zákona č. 363/2011 Z. z. s tým, že v
prípadeaplikovaniaanalógielegisjepotrebnékonštatovať,žetietorozhodnutianeobsahujúvuvedených
ustanoveniach vymedzené podstatné náležitosti. Ďalej poukázal na ustanovenia § 37 ods. 1 a 3 zákona
č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (Správny poriadok) v znení neskorších predpisov s tým, že v

prípade aplikovania analógie iuris je potrebné taktiež konštatovať, že rozhodnutia zdravotných poisťovní
neobsahujú podstatné náležitosti v zmysle citovaných ustanovení Správneho poriadku. Žalobca uviedol,
že absencia odôvodnenia spôsobuje arbitrárnosť rozhodnutia, že on splnil zákonné požiadavky zmysle
§ 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. a kritériá zdravotnej poisťovne, pričom rozhodnutia o nesúhlase sú
bez náležitého odôvodnenia a nie je zrejmé, akými úvahami bola žalovaná vedená, ako použila správnu

úvahu, ako sa vysporiadala s argumentmi, ktoré boli súčasťou žiadosti o úhradu lieku a odvolania voči
prvostupňovému rozhodnutiu o nesúhlase a na základe akých skutočností boli rozhodnutia vydané.
Žalobca zdôraznil, že odôvodnenie rozhodnutia je integrálnou súčasťou práva na súdnu ochranua poukázal aj na rozhodovaciu činnosť - judikatúru súdov vo vzťahu k náležitostiam odôvodnenia
rozhodnutia.

16. Podľa žalobcu:
- splnil zákonné požiadavky zmysle § 88 ods. 9 zákon č. 363/2011 Z. z. a kritériá zdravotnej poisťovne
určené na vydanie rozhodnutia o súhlase s úhradou, preto rozhodnutie považuje za arbitrárne, v rozpore
s platnou a účinnou právnou úpravou a za nepreskúmateľné z dôvodu nedostatku odôvodnenia;
- rozhodnutia vychádzajú z nesprávneho právneho posúdenia veci, pretože liek Voxzogo je pre žalobcu

jedinou vhodnou a nezastupiteľnou možnosťou liečby s ohľadom na zdravotný stav žalobcu a neexistuje
aktuálne žiaden iný liek, ktorý by žalobca mohol použiť, a to nielen kvôli jeho efektívnosti a účinkom, a
najmä s ohľadom na skutočnosť, že liek Voxzogo je jediný svojho druhu na svete;
- rozhodnutie o nepriznaní úhrady lieku vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci. Žalovaná
uviedola, že na úhradu predmetného lieku nevzniká právny nárok, preto zdravotná poisťovňa nesúhlasí
s úhradou a podľa žalobcu ide o svojvôľu v tomto smere, ktorá je neprípustná;

- rozhodnutie o odvolaní vychádza z nesprávneho právneho posúdenia, pretože aj v tomto prípade
žalovaná uviedla, že nesúhlasí s úhradou lieku, nakoľko uhradením lieku by bola ohrozená finančná
udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia
možnosti obchodno-finančného plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok, avšak podľa
žalobcu uvedený dôvod neoprávňuje poisťovňu nepriznať žalobcovi nárok na úhradu lieku, pretože

ustanovenie § 88 ods. 18 v spojení s § 98 ods. 6 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z. síce stanovuje,
že žalovaný neodsúhlasí úhradu lieku, avšak len v prípade, ak by prevýšila 3,9 % z výšky verejných
prostriedkov určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok a podľa žalobcu táto podmienka
splnená nebola;
- kritériá zdravotnej poisťovne, ktoré boli prijaté a zverejnené na webovom sídle zdravotnej poisťovne

sú v rozpore s Ústavou SR. Správny súd by mal podľa žalobcu posúdiť aj kritériá, na základe ktorých
zdravotná poisťovňa rozhoduje o udelení súhlasu s úhradou lieku vo výnimkovom režime, a to či tieto
sú v súlade s právnymi predpismi;
-kritériažalovanej,ktorésúzverejnenénawebovomsídle(ďalejajlen„Kritériá“),súvrozporesprávnymi
predpismi vrátane Ústavy SR. Okrem práva na zdravotnú starostlivosť garantovaného v čl. 40 Ústavy

SR je potrebné poukázať aj na širší kontext úhradovej politiky štátu;
- zistenie skutkového stavu bolo nedostačujúce na riadne posúdenie veci a skutkový stav, ktorý
zdravotná poisťovňa vzala za základ napadnutého rozhodnutia, je v rozpore s administratívnymi spismi a
nemá v nich oporu, nakoľko argumentácia žalobcu v žiadosti a v odvolaní obsahovala viaceré podstatné
právne ako aj skutkové skutočnosti, s ktorými sa žalovaná vôbec nevysporiadala a podľa žalobcu majú

podstatný vplyv na rozhodnutie vo veci samej;
- napadnuté rozhodnutia sú nepreskúmateľné pre nezrozumiteľnosť a nedostatok dôvodov a došlo
k podstatnému porušeniu ustanovení o konaní pred zdravotnou poisťovňou, ktoré malo za následok
vydanie nezákonného rozhodnutia. Predovšetkým rozhodnutia neobsahujú odôvodnenie, z ktorých
by vyplývalo, ako sa zdravotná poisťovňa vysporiadala so samotnou žiadosťou o úhradu lieku a s

odvolaním voči nesúhlasu s úhradou. Takýmito rozhodnutiami bola žalobcovi odňatá možnosť skutkovo
a právne argumentovať proti záverom rozhodnutia. Žalovaná bola povinná postupovať v úzkej súčinnosti
s účastníkmi konania a dbať na zachovanie ich práv a právom chránených záujmov. Z rozhodnutí nie je
zrejmé, ktoré skutočnosti boli podkladom rozhodnutia, aké úvahy boli použité pri hodnotení dôkazov a
pri použití právnych predpisov, na základe ktorých sa rozhodovalo;

- žalovaná prijatím podmienok, ktoré nie sú spravodlivé, sa dopustila porušenia povinnosti v zmysle
§ 25 ods. 2 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z. - predmetné kritériá neboli stanovené spravodlivo, čím
došlokznemožneniuúčinnejaplikácieinštitútuosobitnýchprípadovúhradyliekuavkonečnomdôsledku
k nepriamemu zúženiu rozsahu zdravotnou poisťovňou uhrádzanej zdravotnej starostlivosti, na ktorú
má žalobca právo;

- žalovaná sa dopustila diskriminačného konania, nakoľko jednému pacientovi úhradu lieku priznala,
a teda došlo k porušeniu povinnosti rovnakého zaobchádzania v zmysle zákona č. 365/2004 Z. z. o
rovnakom zaobchádzaní v niektorých oblastiach a o ochrane pred diskrimináciou a o zmene a doplnení
niektorých zákonov, čo dosvedčuje reportáž, z ktorej je zrejmé, že jednému pacientovi bola liečba
uhradená, zatiaľ čo žalobcovi bola úhrada zamietnutá. Ide o rozdielny prístup zdravotnej poisťovne k

úhrade nákladov liečby, čo zdravotná poisťovňa v odpovediach na žiadosti o sprístupnenie informácií
neoznámila. V tejto súvislosti žalobca ešte poukázal na zmluvy o podmienkach úhrady humánneho lieku
povinne zverejnené v Centrálnom registri zmlúv, z ktorého podľa žalobcu vyplýva, že boli opakovanevydané súhlasné stanoviská s úhradou predmetného lieku, čo žalobca považuje za diskriminačné a
nezákonné.

17. Na základe uvedenej argumentácie žalobca žiadal, aby správny súd zrušil nesúhlasné stanoviská
zdravotnej poisťovne a vec jej vrátil na ďalšie konanie v zmysle § 191 ods. 1 v spojení s 3 písm. a)
Správneho súdneho poriadku (ďalej aj len „SSP“).

Vyjadrenie žalovanej k správnej žalobe

18. Žalovaná uviedla, že v zmysle čl. 40 Ústavy SR má žalobca právo na bezplatnú zdravotnú
starostlivosť, ktorá okrem iného spočíva aj v poskytovaní liekov za podmienok, ktoré stanovuje zákon
č. 363/2011 Z. z.. V ustanovení § 3 ods. 3 zákona č. 363/2011 Z. z. sa konkretizuje právo na bezplatnú
zdravotnú starostlivosť, vo vzťahu k úhrade liekov poskytovaných v rámci ambulantnej zdravotnej
starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti, pričom obligatórne vymedzuje, že na základe verejného

zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú lieky zaradené v zozname kategorizovaných
liekov. Liek Voxzogo však v Zozname kategorizovaných liekov zaradený nie je. S poukazom na absenciu
práva, resp. právom chráneného záujmu na plnú alebo čiastočnú úhradu lieku, na základe verejného
zdravotného poistenia, je žalovaná toho názoru, že právomoc správneho súdu, ktorá vyplýva z ust.
§ 6 ods. 1 SSP v spojení s § 2 ods. 1 SSP, nie je daná. Žalovaná súčasne považovala za potrebné

poukázať aj na to, že z dikcie ustanovenia § 88 ods. 7 písm. a) zákona č 363/2011 Z. z. vyplýva, že ani
vopred udelený súhlas by u žalobcu nezakladal právo na úhradu lieku na základe verejného zdravotného
poistenia, keďže z textácie tohto ustanovenia je zrejme slovné spojenie „... môže po vopred udelenom
súhlase...“.

19. Žalovaná sa nestotožnila s argumentáciou žalobcu, že pri podaní žiadosti bol zastúpený
poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Písomný súhlas poistenca na podanie odvolania
poskytovateľom zdravotnej starostlivosti podľa § 88 ods. 10 zákona č. 363/2011 Z. z. nie je možné
považovať za udelenie plnomocenstva na zastupovanie podľa príslušných procesných predpisov
upravujúcich inštitút právneho zastúpenia. Žalovaná je toho názoru, že u žalobcu absentuje aktívna

žalobná legitimácia, a teda existuje dôvod na odmietnutie žaloby v zmysle § 98 ods. 1 písm. e) SSP.

20. Ďalej žalovaná uviedla, že žiadne ustanovenie zákona č. 363/2011 Z. z., a ani zákona č. 581/2004 Z.
z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých
zákonovvzneníneskoršíchpredpisov(ďalejlen„zákonč.581/2004Z.z.“),ktorýokreminéhovymedzuje

právomoci a povinnosti žalovanej, nezveruje žalovanej právomoc ani povinnosť vydávať akékoľvek
rozhodnutia alebo opatrenia pri vykonávaní pôsobnosti podľa § 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011
Z. z.. Opačný názor by bol v rozpore s čl. 2 ods. 2 Ústavy SR, keďže ustanovenie § 88 ods. 7 písm.
a) zákona č. 363/2011 Z. z. nezakladá medzi žalovanou a žalobcom verejnoprávny vzťah, v ktorom by
mala žalovaná vrchnostenské (autoritatívne) postavenie voči žalobcovi. Žalovaná považovala žalobu za

neprípustnú vzhľadom k tomu, že žaloba smeruje voči Stanovisku žalovanej, pri ktorého vydaní nemala
žalovaná postavenie orgánu verejnej správy. S poukazom na § 84 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z.
žalovaná považovala argumentáciu žalobcu týkajúcu sa náležitosti rozhodnutia za zavádzajúcu, keďže
vydávanie rozhodnutí podľa § 81 zákona č. 363/2011 Z. z. patrí do výlučnej pôsobnosti Ministerstva
zdravotníctva SR.

21. Ďalej sa žalovaná vyjadrila k argumentácii žalobcu ohľadom práva na bezplatnú zdravotnú
starostlivosť garantovanú Ústavou SR, pričom poukázala na príslušnú judikatúru. Podľa žalovanej
nemožno hovoriť o diskriminácii žalobcu a s jeho argumentáciou uvedenou v žalobe sa žalovaná
nestotožnila. Pri posudzovaní Žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nekategorizovaného lieku žalovaná

postupovala v súlade s § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. a v súlade s Kritériami, ktorých stanovenie
je v pôsobnosti zdravotnej poisťovne. Žalovaná kritéria zverejnila na svojej webovej stránke. Podľa
žalovanej sa zásada rovnakého zaobchádzania podľa prvej vety § 29 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.
uplatňuje len v spojení s právami poistencov vyplývajúcimi zo vzniku zdravotného poistenia a s právami
poistencov pri výkone zdravotného poistenia. Podľa žalovanej, ak právo alebo právom chránený záujem

na plnú alebo čiastočnú úhradu lieku na základe verejného zdravotného poistenia u žalobcu od počiatku
neexistuje, nemohla sa žalovaná dopustiť diskriminácie žalobcu.22. Žalovaná uviedla, že úhrada liekov nad rámec verejného zdravotného poistenia (tzv. výnimkový
režim) je zákonom limitovaná, čo pripúšťa aj Ústavný súd SR. Žalovaná, ako ostatné zdravotné
poisťovne pôsobiace v Slovenskej republike, sú povinné nakladať so zdrojmi verejného zdravotného

poistenia hospodárne a účelne, a pri tom zabezpečiť čo najlepšiu distribúciu zdrojov verejného
zdravotného poistenia. Výber a kumulácia zdrojov verejného zdravotného poistenia nepredstavujú
samoúčelnéhromadeniebohatstva,aleideoprostriedkyúčelovourčenénaďalšiudistribúciuvprospech
čo najväčšieho počtu príjemcov (poistencov) za súčasného dosiahnutia čo najvyššej miery zdravotnej
starostlivosti pre všetkých poistencov. Žalovaná uviedla, že v súlade s § 2 ods. 2 zákona č. 580/2004

Z. z. je povinná brať do úvahy aj finančnú stránku, ktorá predstavuje náklady na akýkoľvek liek, ktorého
úhrada sa uskutočňuje vo výnimkovom režime. Preto nesúhlasila s argumentáciou žalobcu, že na
ich strane sú splnené všetky Kritériá na úhradu lieku Voxzogo. Jedným zo všeobecných Kritérií pri
posudzovaní úhrady je aj podmienka, že uhradením lieku nebude ohrozená finančná udržateľnosť
systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia možnosti
obchodno-finančného plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok. Žalovaná uviedla, že

uvedenápodmienkajeobsahom1.až6.častiKritérií.Žalovanásanestotožnilasožalobnýminámietkami
týkajúcimi sa transparentnosti rozhodovania o úhrade výnimkových liekov.

23. Žalovaná uviedla, že pri posudzovaní všetkých žiadostí o úhradu lieku, zdravotné pomôcky a
dietetickej potraviny je povinná skúmať, či odsúhlasenie úhrady lieku, zdravotnej pomôcky a dietetickej

potraviny na výnimku nebude mať vplyv na úhradu zdravotnej starostlivosti, na ktorej úhradu je povinná
z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, a teda, či nebude ohrozený princíp solidarity, na ktorom
je systém Slovensko zdravotného poistenia založený, čo môže viesť k diskriminácii iných poistencov
žalovanej, ak im žalovaná nebude schopná uhradiť poskytnutú zdravotnú starostlivosť, na ktorú majú
nárok na základe verejného zdravotného poistenia. Žalovaná považovala za dôležité brať na zreteľ to,

že plní svoje zákonné povinnosti spojené s úhradou poskytnutej zdravotnej starostlivosti, nielen voči
žalobcovi, ale aj voči ostatným svojim poistencom.

24. Žalovaná sa nestotožnila s tvrdeniami žalobcu, že svoj nesúhlas v Stanovisku neodôvodnila
práve dopadom požadovanej úhrady lieku Voxzogo na udržateľnosť finančných prostriedkov verejného

zdravotného poistenia. Žalovaná nepochybne svoje Stanoviská 1 a 2 vydala v súlade so stanovenými
Kritériami, ktoré zohľadňujú aj povinnosti zdravotnej poisťovne (žalovanej) ustanovené v § 2 ods. 2
zákona č. 580/2004 Z. z. v spojení s § 2 písm. a) zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách
verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, § 14 ods. 1
a § 15 ods. 1 písmena g) zákona č. 581/2004 Z. z. a § 88 ods. 18 v spojení s § 98h ods. 6 zákona č.

363/2011 Z. z..

25. Žalovaná ďalej uviedla, že regulácia zdrojov verejného zdravotného poistenia pre jednotlivé typy
zdravotnej starostlivosti je upravená vyhláškou Ministerstva zdravotníctva SR č. 100/2023 Z. z., ktorou
sa ustanovuje percento určené pre jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti a minimálna celková suma z

celkovejsumyvýdavkovurčenejnazdravotnústarostlivosťvrozpočteprejednotlivézdravotnépoisťovne
na rok 2023 (ďalej len „vyhláška“). Vyhláška v prílohe stanovuje minimálnu celkovú sumu na lieky a
dietetické potraviny pre žalovanú v roku 2023 vo výške 870 934 000 eur. Strop na výnimkové lieky z
minimálnej celkovej sumy na lieky a dietetické potraviny cez výpočet použitím 3,9 % (podľa § 88 ods. 18
v spojení s § 98h ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. účinného do 31.07.2023) na rok 2023 je u žalovanej

38 729 353 eur. Ďalej žalovaná poukázala na skutočné náklady žalovanej na úhradu výnimkových liekov
za 01 - 11 2023, ktoré dosiahli hodnotu 52 708 247 eur, čo predstavuje vyčerpanie celkovej sumy určenej
na výnimkové lieky na cca 136 %. Pri zachovaní rovnakých priemerných mesačných nákladov aj v
druhom polroku 2023 vo vzťahu k už rozliečeným pacientom, sú podľa žalovanej odhadované náklady
na výnimkové lieky v roku 2023 v hodnote 57 499 906 eur, čo je o 18 270 553 eur nad strop určený

na výnimkové lieky v maximálnej celkovej sume na lieky a dietetické potraviny. Vzhľadom na uvedené
žalovaná argumentovala, že pre úhradu lieku Voxzogo nebola splnená podmienka uvedená v 1. a 6.
časti Kritérií, a to, že uhradením Lieku nebude ohrozená finančná udržateľnosť systému verejného
zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia možnosti obchodno-finančného
plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok.

26. V ďalšej časti vyjadrenia sa žalovaná vyjadrila k ochoreniu achondroplázia, ktoré je vrodené,
nevyliečiteľné ochorenie s mutáciu génu nazývaného receptor 3 rastového faktora fibroplastov (FGFR3)
a vyjadrila sa, že pacientom s daným ochorením je poskytovaná zdravotná starostlivosť v štandardnomrozsahu, a preto sa žalovaná nemohla stotožniť s tvrdeniami žalobcu, že poskytnutie lieku Voxzogo
je s prihliadnutím na zdravotný stav žalobcu jedinou vhodnou možnosťou. V ďalšej časti vyjadrenia
žalovaná poukázala na rozsiahlu judikatúru ESĽP, ktorá podľa žalovanej podporuje jej tvrdenia uvedené

vo vyjadrení k správnej žalobe žalobkyne.

27. Vzhľadom na uvedené mala žalovaná za to, že správna žaloba nie je dôvodná a žiadala, aby správny
súd žalobu v celom rozsahu zamietol.

Vyjadrenie žalobcu k vyjadreniu žalovanej (replika)

28. Žalobca vo vyjadrení k vyjadreniu žalovanej uviedol, že žalovaná, ako subjekt vykonávajúci verejné
zdravotné poistenie, mala pri schvaľovaní úhradu lieku Voxzogo žalobcovi, postavenie orgánu verejnej
správy. Počas tohto administratívneho konania konala v pozícii nadradenosti voči žalobcovi a jej postup
mal vrchnostenský charakter. Konanie žalovanej o schválení/neschválení úhrady nekategorizovaného

lieku má charakter administratívneho konania, ktorého výsledkom bolo vydanie napadnutých rozhodnutí
(Stanovisko 1 a Stanovisko 2), ktoré predstavujú individuálne správne akty. Preto je podľa žalobcu daná
právomoc správneho súdu podľa § 6 ods. 1 SSP v spojení s § 2 SSP.

29. Žalobca mal za to, že Stanovisko 1 a Stanovisko 2 majú charakter individuálneho správneho aktu,

keďže z § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. výslovne vyplýva, že zdravotná poisťovňa odsúhlasuje
úhradu výnimkového lieku formou rozhodnutia. Žalobca poukázal na rozhodnutie Najvyššieho súdu
Slovenskej republiky sp. zn. 10Sžak/3/2017, podľa ktorého je pojem „rozhodnutie“ technickým
označením a je potrebné pristupovať k nemu vždy z hľadiska jeho obsahu a nie formy. Za spôsobilý
predmet súdneho prieskumu sa považujú ajlisty s charakterom rozhodnutia vydané príslušným orgánom

verejnej správy. Ďalej žalobca poukázal na rozhodnutie Ústavného súdu Slovenskej republiky sp. zn. III.
ÚS 91/2016, podľa ktorého v zmysle princípu generálnej klauzuly s negatívnou enumeráciou vyplýva,
že súdy v zásade preskúmavajú všetky rozhodnutia a postupy orgánov verejnej správy okrem tých,
ktoré zákon z prieskumu výslovne vylučuje, a na rozhodnutie Ústavného súdu Slovenskej republiky
sp. zn. PL. ÚS 21/2008, podľa ktorého nie je podstatné to, ako je príslušný právny akt formálne

označený, ale to, či svojimi účinkami smeruje ku konkrétnym adresátom práva a zakladá im priamo
alebo aj sprostredkovane práva alebo povinnosti. Žalobca v tomto ohľade poukázal aj na Stanovisko
verejného ochrancu práv k dodržiavaniu práv pacientov a poistencov na inú právnu ochranu podľa čl. 46
Ústavy Slovenskej republiky v rozhodovacej činnosti Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s. V prípade,
ak by napadnuté rozhodnutia žalovanej neboli individuálnymi správnymi aktmi, neexistoval by žiadny

prostriedok procesnej ochrany žalobcu. Napadnuté rozhodnutia žalovanej tiež nepatria medzi správne
akty vylúčené zo súdneho prieskumu podľa § 7 SSP.

30. K vyjadreniu žalovanej ohľadom nedostatku aktívnej žalobnej legitimácie žalobcu uviedol, že zákon
č. 363/2011 Z. z. stanovuje v § 88 ods. 9 a 10 povinné zákonné zastúpenie poistencov (teda aj

žalobcu) v konaní pred zdravotnou poisťovňou o odsúhlasení úhrady výnimkového lieku. Žalobca preto
podal žiadosť a aj odvolanie proti Stanovisku 1 prostredníctvom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podáva žiadosť o úhradu lieku, prípadne odvolanie, v mene a na
účet poistenca. Žalovaná však predmetné ustanovenia zákona č. 363/2011 Z. z. vykladala reštriktívne
a bez ohľadu na ich účel. Podľa žalobcu zákonodarca predpokladal, že poistenec (žalobca) bude

účastníkom konania, čo vyplýva z § 88 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z., podľa ktorého „Zdravotná
poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických
potravín...“ Skutočnosť, že zákonodarca upravil v § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. povinné
zákonné zastúpenie poistencov v konaniach o schválení úhrady výnimkových liekov, neznamená, že
je vylúčené, aby žalobca bol oprávnený podať správnu žalobu na príslušný správny súd. V opačnom

prípade by bolo žalobcovi odňaté jeho ústavné právo na súdnu ochranu. Podľa žalobcu za účastníka
administratívneho konania v materiálnom zmysle a aktívne vecne legitimovaného v súdnom konaní
o správnej žalobe je potrebné považovať ten subjekt, ktorého subjektívne práva boli rozhodnutím
orgánu verejnej správy priamo dotknuté bez ohľadu na formálne označenie za účastníka konania
podľa osobitného predpisu. Žalobca preto považoval podmienku svojej aktívnej žalobnej legitimácie za

splnenú.

31. Ďalej uviedol, že z § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. síce vyplýva, že žalovaná môže
rozhodnutím odsúhlasiť úhradu lieku, avšak pri rozhodovaní nemôže postupovať svojvoľne. Žalobca jepresvedčený, že ak boli splnené všetky zákonné požiadavky na priznanie úhrady lieku a boli splnené
aj podmienky stanovené žalovanou v kritériách, žalobcovi vznikol právny nárok na schválenie úhrady
lieku. Ak by žalovaná pri vydávaní napadnutých rozhodnutí aj nezohľadnila skutočnosť, že žalobca

splnil požadované podmienky, podľa žalobcu bolo dôvodné očakávať, že žalovaná odklon od zákonnej
úpravy náležite odôvodní. V napadnutých rozhodnutiach žalovanej chýba riadne odôvodnenie, a preto je
žalobca toho názoru, že žalovaná konala svojvoľne a zasiahla do práv žalobcu, predovšetkým do práva
na ochranu zdravia, práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a práva na súkromie. Zákonodarca zveril
žalovanej právomoc prostredníctvom posudzovania žiadosti o schválenie úhrady výnimkového lieku

„materializovať“ právo pacienta na ochranu jeho zdravia a právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť,
avšak rozhodovanie zdravotnej poisťovne „nie je výrazom akéhosi blahosklonného zvažovania „dám/
nedám,“ ale má byť postavené na transparentných a spravodlivých kritériách umožňujúcich eticky
a citlivo určiť, v akom rozsahu budú vyššie uvedené ústavné práva naplnené.“ Žalobca mal za to, že
po splnení zákonných podmienok a kritérií mu vznikol právny nárok na schválenie úhrady lieku, pričom
tým, že žalovaná jeho nárok neuznala, porušila práva žalobcu.

32. Vo vzťahu k procesnej úprave konania žalovanej pri schvaľovaní úhrady výnimkového lieku žalobca
zotrval na svojich záveroch uvedených v správnej žalobe a doplnil, že zákonodarca vynechal v §
88 zákona č. 363/2011 Z. z. komplexnú procesnú úpravu, avšak pri určovaní podstatných náležitostí
rozhodnutia je potrebné uplatniť prístup podľa analógie legis, prípadne analógie iuris.

33. Žalobca ďalej uviedol, že v ustanovení § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. zákonodarca ako
jedinú zákonnú podmienku explicitne stanovil, že požadovaná liečba je s ohľadom na zdravotný stav
jedinou vhodnou liečbou. Zákon žiadne iné podmienky nestanovuje, pričom zdravotné poisťovne sú
oprávnené doplniť ďalšie kritériá. Predmetný liek je jediným kauzálnym liekom, ktorým je možné liečiť

achondropláziu. Žalobca je tiež toho názoru, že v dôsledku toho, že zákonodarca použil v ustanovení
§ 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. časticu „najmä,“ je potrebné dané ustanovenie vykladať tak,
že zdravotná poisťovňa má pri rozhodovaní o súhlase s úhradou výnimkového lieku prihliadať na
„stanovenú podmienku“ a nakláňať sa v prospech vydania kladného stanoviska. Žalobca trval na závere,
že spĺňa hmotnoprávne a procesné podmienky na vydanie rozhodnutia o súhlase s úhradou lieku podľa

§ 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z..

34. Žalobca sa v ďalšej časti vyjadrenia vyjadril k skutkovým otázkam ohľadom ceny lieku a dosiahnutia
finančných limitov úhrad z verejného zdravotného poistenia. Ďalej tvrdil, že žalovaná neschválením
liečby významným spôsobom zasiahla do práva žalobcu na súkromie, ktoré je chránené čl. 8 Dohovoru,

pričom poukázal na viaceré rozhodnutia Európskeho súdu pre ľudské práva vo veciach práva na
súkromie vo vzťahu k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti. Podľa žalobcu neoprávnené nepriznanie
liečby ovplyvnilo jeho právo na osobný rozvoj a právo nadväzovať a rozvíjať vzťahy s inými ľudskými
bytosťami a vonkajším svetom. Žalobca poukázal na pozitívny záväzok štátu prijať primerané opatrenia
na ochranu života a zdravia osôb a okolnosti liečby achondroplázie prostredníctvom žiadaného lieku.

Vyjadrenie žalovanej k vyjadreniu žalobcu (duplika)

35. Žalovaná sa vo vyjadrení nestotožnila s názorom žalobcu, že žalovaná má autoritatívne postavenie
voči žalobcovi v prípade, ak posudzuje žiadosť o úhradu lieku. Uvedené žalovaná odôvodnila

tým, že oprávnenie na podanie žiadosti o úhradu lieku nemá pacient (žalobca), ale výlučne len
poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Ďalej žalovaná uviedla, že žiadosť nie je v žiadnom prípade
prísne formalizovaná a opakovane žalovaná považovala za potrebné zdôrazniť, že jednou zo zákonných
podmienok pri posudzovaní žiadosti o úhradu lieku, sú aj vydané kritériá, na ktorých vydanie je zdravotná
poisťovňa (žalovaná) splnomocnená ustanovením § 88 ods. 9 a 11 zákona č. 363/2011 Z. z..

36. Žalovaná poukázala na podľa nej účelové vyjadrenia žalobcu vo vzťahu k povinnosti žalovanej
pri vydávaní Stanovísk aplikovať prístup analógia legis, a teda vydávať stanoviská s náležitosťami
rozhodnutia podľa § 81 ods. 1 a nasl. zákona č. 363/2011 Z. z., prípadne analógia iuris, resp. vydávať
Stanoviská s náležitosťami rozhodnutia podľa § 47 ods. 1 a nasl. Správneho poriadku. Podľa žalovanej

si žalobca zjavne protirečil, ak na jednej strane tvrdil, že Stanovisko žalovanej má obsahovať všetky
formálne a materiálne náležitosti rozhodnutia, a na strane druhej argumentuje tým, že predmetom
preskúmania sú všetky rozhodnutia a postupy bez ohľadu na ich označenia a formu.37. Žalovaná citáciu žalobcu z rozhodnutia Najvyššieho súdu SR sp. zn. 10Sžak/3/2017 zo dňa
27.03.2017 považovala za neadekvátnu, nakoľko citácie boli podľa nej vytrhnuté z kontextu. Žalovaná
poukázala na odlišnosť veci prejednávanej v uvedenom rozhodnutí.

38. Žalovaná sa nestotožnila s názorom žalobcu, že pri posudzovaní žiadosti o úhradu výnimkového
lieku bol povinne zastúpený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, nik iný ako iba poskytovateľ
zdravotnej starostlivosti nebol oprávnený podať žiadosť o úhradu výnimkového lieku a odvolanie voči
nesúhlasnému Stanovisku žalovanej. Žalovaná uviedla, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nie je

vo vzťahu k pacientovi jeho zákonným zástupcom, ani zástupcom na základe plnomocenstva, keďže
písomný súhlas poistenca s podaním odvolania podľa § 88 ods. 10 zákona č. 363/2011 Z. z. nie
je možné považovať za udelenie plnomocenstva. Pre úplnosť žalovaná poukázala na to, že ak by
žalovaná považovala pri posudzovaní žiadosti o úhradu lieku žalobcu za účastníka konania, tak by jej
Stanoviská oznamovala. Doplnila, že úkon žalovanej spočívajúci v tom, že žalobcovi doručila týmto
konaním napadnuté rozhodnutia, nemá právny základ v zákone č. 363/2001 Z. z., ale výlučne v zákone

č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon
o slobode informácií) v znení neskorších predpisov.

39. V ďalšej časti vyjadrenia žalovaná vo všeobecnosti poukázala na zdravotnú starostlivosť
poskytovanú v Slovenskej republike a jej financovanie, ďalej na predmet činnosti žalovanej a oprávnenia

a povinnosti žalovanej vyplývajúcej jej zo zákona č. 363/2011 Z. z. v súvislosti s kategorizáciou liekov,
zdravotníckychpomôcok,špeciálnychzdravotníckychpomôcokadietetickýchpotravín,vzmyslektorých
považovala za splnené zákonné podmienky (vrátane kritérií) pri posudzovaní úhrady lieku.

40. V závere vyjadrenia poukázala na liečbu liekom Voxzogo a uviedla, že v júli 2022 bola schválená

liečba týmto liekom jednej pacientke s čiastočnou úhradou, pričom výška úhrady za predmetný liek bola
o výške 5 148,10 eur, čo predstavovalo úhradu na úrovni 60 % z konečnej ceny lieku 8 580,17 eur. Na
základe referencovania európskej referenčnej ceny predmetného lieku od 26.01.2023 klesla európska
referenčná cena (7 659,45 eur) približne o 16 % na cenu 6 480,67 eur, čo bolo zohľadnené následne
na výške úhrady za predmetný liek, ktorá klesla na sumu 4 356,10 eur, čo predstavovalo úhradu na

úrovni 60 % z konečnej ceny lieku 7 260,17 eur. Maximálny doplatok pacienta za jedno balenie Lieku
Voxzogo bol v období od januára 2023 vo výške 3 432,07 eur. Po znížení výrobnej ceny Lieku Voxzogo
od 26.01.2023 maximálny doplatok pacienta klesol na sumu 2 940,07 eur. Zo strany rodičov bol doplatok
pacientky akceptovaný.

41. Následne žalovaná opätovne poukázala na stav čerpania finančných prostriedkov na úhradu
schválenej liečby liekmi výnimkového režimu, ktorý zohľadňoval skutočný stav za prvý polrok 2023
a za celý rok 2023, pričom v ostatných súvislostiach žalovaná zotrvala v celom rozsahu na svojich
vyjadreniach prezentovaných vo vyjadrení k správnej žalobe zo dňa 11.12.2023.

Návrh na prerušenie konania prednesený žalovanou

42. V ďalšom podaní žalovaná oznámila správnemu súdu, že v obdobnej veci týkajúcej sa preskúmania
stanoviska k odvolaniu proti oznámeniu o zamietnutí návrhu na zdravotnú starostlivosť bolo prerušené
súdne konanie Správnym súdom v Bratislave, a to z dôvodu podania návrhu na začatie konania o súlade

právnych predpisov podľa čl. 125 ods. 1 písm. a) Ústavy SR postupom podľa § 100 ods. 1 písm. b) SSP.
Predmetom návrhu je súlad § 88 ods. 9, 10, 11, 16 písm. d) v spojení s § 98h ods. 5 a § 88 ods. 17
zákona č. 363/2011 Z.z. v znení účinnom od 01.08.2022 s čl. 1 ods. 1, čl. 12 ods. 1, čl. 13 ods. 2, čl.
40, čl. 46 ods. 1 a čl. 51 ods. 1 Ústavy SR a s čl. 1, čl. 2 a čl. 3 Dohovoru o ochrane ľudských práv a
dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny (uznesenie Správneho súdu v Bratislave

sp. zn. 17Sas/7/2023 zo dňa 01.07.2024). Podľa žalovanej tak výsledok uvedeného konania môže mať
význam na rozhodnutie správneho súdu v predmetnej veci, preto žalovaná správnemu súdu navrhla toto
súdne konanie prerušiť postupom podľa § 100 ods. 2 písm. a) SSP.

Vyjadrenie žalobcu k návrhu žalovanej na prerušenie konania

43. Žalobca uviedol, že nie je daný dôvod na prerušenie konania, pretože riešená vec nevyžaduje
riešenie predbežnej otázky alebo objasnenie ústavnosti právnych predpisov, ktoré by bránili ďalšiemu
konaniu. Ide o fakultatívny dôvod prerušenia konania. Poukázal ďalej na to, že jedným z aspektov,ktoré by mal súd pri rozhodovaní o návrhu na prerušenie konania zohľadniť, je dĺžka konania, pretože v
dôsledkuprerušeniakonaniamôžedôjsťkneúmernémupredĺženiusprávnehosúdnehokonaniadotakej
miery, že táto dĺžka oslabí s rozhodnutím správneho súdu spojenú materiálnu ochranu subjektívnych

práv, resp. aj zákonnosti a verejného záujmu. Zdôraznil, že liek Voxzogo je potrebné pacientovi aplikovať
včas a teda ak žalobca nepodstúpi liečbu v stanovenom terapeutickom okne, jeho zdravotný stav sa
stane nezvratný, a preto je potrebné vec rozhodnúť s urgenciou. Dlhodobé prerušenie konania by
mohlo mať radikálne negatívny vplyv na kvalitu života žalobcu, pričom v prípade, že s liečbou sa začne
v pokročilejšom veku, tak u pacienta dochádza k poklesu efektivity liečby. Akékoľvek omeškanie v

konaní môže mať za následok zhoršenie zdravotného stavu žalobcu. Správny súd pri rozhodovaní
o fakultatívnom prerušení konania musí brať do úvahy princípy hospodárnosti a efektívnosti konania a
prerušenie konania by bolo v rozpore s týmito zásadami. Prerušenie konania by mohlo porušiť právo
žalobcu na spravodlivý proces v zmysle čl. 6 Dohovoru o ochrane ľudských práv a základných slobôd,
ktorý predpokladá, že súdne konanie bude prebiehať v primeranej lehote. Súd by mal podľa žalobcu
preto uprednostniť pokračovanie v konaní. Žalobca zdôraznil, že liek je nevyhnutné podať čo najskôr,

aby bol zabezpečený jeho účinok.

Ďalšie vyjadrenie žalovanej

44. V rámci ospravedlnenia neúčasti žalovanej na nariadenom pojednávaní žalovaná ešte doplnila svoje

vyjadrenie a uviedla, že problematika verejného zdravotného poistenia a s tým spojené aj poskytovanie
zdravotnej starostlivosti a úhrada za poskytnutú zdravotnú starostlivosť patrí do pôsobnosti Úradu pre
dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Poukázala na právnu úpravu § 88 ods. 10 zákona č. 363/2011
Z.z., v zmysle ktorej ak zdravotná poisťovňa odvolaniu nevyhovie, poistenec je oprávnený požiadať úrad
o vykonanie dohľadu podľa osobitného predpisu. Žalobca aj úrad o prešetrenie postupu žalovanej pri

schvaľovaní preplatenia lieku Voxzogo požiadal. Úrad vydal protokol č. 3/2024 o vykonanom dohľade
na diaľku zo dňa 24.06.2024, v ktorom konštatoval, že na strane žalovanej neboli zistené nedostatky,
ktoré by zakladali porušenie konkrétneho ustanovenia zákona č. 363/2011 Z.z. K vyjadreniu
žalovaná predložila vyhotovenie uvedeného protokolu. Žalovaná poukázala na výsledok dohľadovej
činnosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, čo podľa nej dosvedčovalo, že žalovaná sa

pri svojom postupe nedopustila porušenia zákona č. 363/2011 Z.z.

Vyjadrenie žalobcu k ďalšiemu vyjadreniu žalovanej

45. Žalobca na uvedené vyjadrenie žalovanej zareagoval vyjadrením, v ktorom uviedol, že výkon

dohľadu nad zdravotným poistením Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou je samostatným
administratívnym konaním, ktoré sa realizuje v zmysle § 43 a nasl. zákona č. 581/2004 Z.z.
Predmetomdohľadovéhokonaniajekontrolanaddodržiavanímprávapovinnostízdravotnýchpoisťovní,
ktoré im priznáva buď zákon č. 581/2004 Z.z. alebo iný osobitný predpis. Predmetom súdneho
konania je preskúmanie zákonnosti rozhodnutí vydaných žalovanou z hľadiska splnenia formálnych a

materiálnych podmienok stanovených zákonom. Uvedené svedčí o tom, že predmet súdneho konania
je autonómny od predmetu dohľadového konania, výsledkom ktorého je predložený protokol. Výsledky
dohľadového konania nemajú vplyv na súdne konanie, ktoré má iný predmet konania. Účastníkmi
dohľadovéhokonaniajelenúradadohliadanýsubjekt,žalobcanemávtomtodohľadovomkonanížiadne
procesné postavenie a výsledok dohľadu nevie nijakým spôsobom namietať a ovplyvniť. Taktiež úrad

prostredníctvom dohľadového konania nemá kompetenciu dotknuté rozhodnutie potvrdiť, zmeniť, zrušiť
alebo iným spôsobom ovplyvniť. Žalobca poukázal aj na závery iných rozhodnutí Správneho súdu v
Banskej Bystrici, v ktorých správny súd dospel k záveru, že prebiehajúci dohľad na základe žiadosti
žalobcu nemôže vylúčiť žalobcu z práva na súdnu ochranu proti nezákonným rozhodnutiam orgánov
verejnej správy. Podľa žalobcu sú preto závery v predloženom protokole nepodstatné pre toto súdne

konanie.

Posúdenie podstatných skutkových tvrdení a právnych argumentov správnym súdom

46. Správny súd vo veci nariadil na žiadosť žalobcu pojednávanie na deň 28.11.2024. Vzhľadom na

to, že pojednávania sa nezúčastnili účastníci konania a ani žiadna verejnosť, správny súd rozsudok
vyhlásil postupom podľa § 137 ods. 3 Správneho súdneho priadku (ďalej aj len „SSP“) vyvesením jeho
skráteného písomného vyhotovenia bez odôvodnenia na úradnej tabuli správneho súdu.47. Správnemu súdu je známe, že obdobné veci iných žalobcov už boli prejednávané Správnym súdom
v Banskej Bystrici, na čo poukázal aj samotný žalobca vo svojom vyjadrení. Správny súd sa stotožňuje
so závermi, ku ktorým správny súd dospel v obdobných veciach iných žalobcov (napr. aj rozsudok vo

veci sp. zn. 17Sas/10/2023 zo dňa 14.08.2024).

48. Žalovaná navrhla prerušenie tohto súdneho konania z dôvodu, že Správny súd v Bratislave
v obdobnej veci prerušil súdne konanie podľa § 100 ods. 1 písm. a)
SSP a inicioval konanie pred Ústavným súdom SR o súlade právnych predpisov (s Ústavou SR

a s Dohovorom o ochrane ľudských práv a dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciu biológie
a medicíny), a to aj takých ustanovení zákona č. 363/2011 Z.z., ktoré boli žalovanou aplikované v tejto
prejednávanej veci. Podľa § 100 ods. 2 písm. a) SSP správny súd môže uznesením prerušiť konanie,
ak prebieha súdne konanie alebo administratívne konanie, v ktorom sa rieši otázka, ktorá môže mať
význam na rozhodnutie správneho súdu, alebo ak správny súd dal na takéto konanie podnet. Z textu
právnej úpravy vyplýva, že ide o fakultatívnu možnosť prerušenia konania a správny súd musí dôsledne

zvážiť túto možnosť, aby nedošlo k neúmernému predlžovaniu súdneho konania do tej miery, že sa
oslabí materiálna ochrana subjektívnych práv, ktoré predstavujú meritum veci. Predmetom konania pred
Ústavným súdom SR o súlade právnych predpisov sú nesporne také ustanovenia zákona č. 363/2011
Z.z., ktoré boli žalovanou aplikované aj v tejto prejednávanej veci. V zmysle § 5 ods. 2 SSP konanie
pred správnym súdom je jednou zo záruk ochrany základných ľudských práv a slobôd a ochrany práv

a oprávnených záujmov účastníkov administratívneho konania. Podľa § 5 ods. 7 SSP správny súd
sám určuje poradie jednotlivých úkonov, aby konanie pred ním bolo rýchle a hospodárne. Správny
súd vychádzajúc aj z uvedených ustanovení Správneho súdneho poriadku, s ohľadom na špecifický
charakter prejednávanej veci, dospel k záveru, že návrh na prerušenie konania nie je dôvodný, a preto
ho zamietol podľa § 162 ods. 3 Civilného sporového poriadku v spojení s § 25 SSP. Správny súd

predovšetkýmprihliadolnato,žepredmetomtohtosúdnehokonaniajeochranasubjektívnychpráv,ktorá
je spojená s riešením otázky, či boli splnené podmienky pre poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ktorej
účinné poskytnutie je viazané na určité časové obdobie. Na to, aby sa dosiahol želaný účinok liečby
prostredníctvom žiadaného výnimkového lieku, je potrebné ho podať včas, teda v určitom časovom
pásme.Pokiaľsavhodnéobdobienapodanieliekuzmešká,jehoúčinnépodaniejeužvylúčené.Ďalejza

podstatný správny súd považoval dôvod, ktorý viedol k zrušeniu preskúmavaných rozhodnutí žalovanej,
a to ich nepreskúmateľnosť pre nedostatok dôvodov. Žalobca teda nedostal dostatočne odôvodnenú
odpoveď na svoju žiadosť. Pre zabezpečenie účinnej ochrany subjektívnych práv žalobcu dotknutých
rozhodnutiami žalovanej je preto podstatné, aby dostal prekúmateľnú odpoveď na svoju žiadosť aj
napriek tomu, že bol napadnutý súlad dotknutej právnej úpravy s Ústavou SR a Dohovorom o ochrane

ľudských práv a dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny, a to práve z dôvodu
obmedzeného časového obdobia na účinné podanie žiadaného lieku.

49. V predmetnej veci je žalovanou zdravotná poisťovňa, preto v zmysle ustanovenia § 199 ods. 1 písm.
e) SSP ide o správnu žalobu v sociálnych veciach. Ak je v tomto type súdneho konania žalobcom fyzická

osoba, posudzuje správny súd žalobu neformálne (§ 202 ods. 2 SSP) a nie je viazaný žalobnými bodmi
(§ 203 ods. 2 SSP). Správny súd preto preskúmal napadnuté rozhodnutia žalovanej a postup, ktorý ich
vydaniu predchádzal, nielen v rozsahu a z dôvodov správnej žaloby, ale aj nad ich rozsah, a dospel
k záveru, že správna žaloba žalobcu je dôvodná. Správny súd uznal za dôvodné niektoré zo žalobných
námietok žalobcu prednesené v správnej žalobe a nad rozsah správnej žaloby nezistil vady v postupe

a rozhodnutiach žalovanej.

50. Správny súd sa vzhľadom na námietky žalovanej týkajúce sa prípustnosti súdneho prieskumu ,
v prvom rade zaoberal otázkou právomoci na konanie, teda spôsobilosti prieskumu správnou žalobou
napadnutých stanovísk v správnom súdnictve. Podľa § 6 ods. 1 SSP správne súdy v správnom súdnictve

(okrem iného) preskúmavajú na základe žalôb zákonnosť rozhodnutí orgánov verejnej správy. Toto
ustanovenie je zákonným rozvedením tzv. princípu generálnej klauzuly vyjadreným v čl. 46 ods. 2 Ústavy
SR, v zmysle ktorého sa môže každý, kto tvrdí, že bol na svojich právach ukrátený rozhodnutím orgánu
verejnej správy, obrátiť na súd, aby preskúmal zákonnosť takéhoto rozhodnutia, ak zákon neustanoví
inak. V zmysle tohto princípu môže byť predmetom prieskumu akékoľvek rozhodnutie orgánu verejnej

správy, ktorého prieskum nie je zákonom výslovne vylúčený. Správny súd má za to, že stanoviská
žalovanej sú rozhodnutiami orgánu verejnej správy podľa § 3 ods. 1 písm. b) SSP, spĺňajúce tam
uvedenú definíciu: správny akt vydaný orgánom verejnej správy v administratívnom konaní, ktorý je
formálne označený ako rozhodnutie alebo je za rozhodnutie považovaný podľa osobitného predpisua zakladá, mení, zrušuje alebo deklaruje práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzickej
osoby a právnickej osoby, alebo sa jej priamo dotýka. Preskúmavané administratívne konanie bolo
vedené na základe žiadosti o úhradu výnimkového lieku podľa § 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011

Z. z., v zmysle ktorého zdravotná poisťovňa môže po vopred udelenom súhlase poistencovi uhradiť
najviac vo výške podľa odseku 16 liek, ktorý nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov.
Podľa odseku 9, prvá veta citovaného zákonného ustanovenia túto úhradu môže zdravotná poisťovňa
odsúhlasiť rozhodnutím v odôvodnených prípadoch najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku, zdravotníckej
pomôcky alebo dietetickej potraviny s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca jedinou vhodnou

možnosťou; úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa vydaním stanoviska na základe písomnej žiadosti
poskytovateľa. V zmysle odseku 10 citovaného zákonného ustanovenia, ak zdravotná poisťovňa úhradu
podľa odseku 9 rozhodnutím neodsúhlasí, poskytovateľ môže do 15 dní od doručenia nesúhlasu podať
zdravotnej poisťovni odvolanie proti nesúhlasu zdravotnej poisťovne s úhradou liečby. (...) O odvolaní
proti nesúhlasu zdravotnej poisťovne s úhradou lieku rozhodne priamy nadriadený zamestnanca
zdravotnej poisťovne, ktorý nesúhlas vydal, a to najneskôr do 15 pracovných dní od doručenia odvolania

zdravotnej poisťovni (...) Z citovaných zákonných ustanovení je zrejmé, že o ne/súhlase s úhradou
lieku podľa § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. vydáva zdravotná poisťovňa individuálny správny akt,
ktorý zákon v odsekoch 9 a 10 uvedeného zákonného ustanovenia formálne označuje ako rozhodnutie,
pričom aj o odvolaní proti tomuto rozhodnutiu zákon predpokladá vydanie rozhodnutia, keďže o odvolaní
rozhodne priamy nadriadený zamestnanca zdravotnej poisťovne, ktorý nesúhlas vydal. V § 88 ods. 9

zákona č. 363/2011 Z. z. je použitý aj pojem „stanovisko“, pričom takto označila preskúmavané akty
aj žalovaná. Tento pojem je však v zákone použitý len ako špecifické označenie (názov) rozhodnutia
vydávaného v danom prípade, čím sa ale nemení jeho formálna povaha rozhodnutia, ako to predpokladá
§ 3 ods. 1 písm. b) SSP.

51. Orgán verejnej správy je (okrem iných) definovaný v § 4 písm. d) SSP ako právnické osoby a
fyzické osoby, ktorým osobitný predpis zveril rozhodovanie o právach, právom chránených záujmoch
a povinnostiach fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy. Žalovaná je ako právnická
osoba (akciová spoločnosť) zdravotnou poisťovňou, ktorá je v zmysle § 2 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z.
založená na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia. Verejným zdravotným poistením sa

v zmysle § 2 ods. 1 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z. rozumie povinné verejné zdravotné poistenie, na
základe ktorého sa poskytuje poistencom verejného zdravotného poistenia za podmienok ustanovených
týmto zákonom zdravotná starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v
rozsahuustanovenomosobitnýmpredpisom,pričompodľaodseku2citovanéhozákonnéhoustanovenia
vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári

s verejnými prostriedkami. V zmysle uvedeného žalovaná vykonáva verejné zdravotné poistenie, ktoré
je činnosťou vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami. Výkon takto
definovanej činnosti je potrebné považovať za oblasť verejnej správy, keďže zdravotná poisťovňa
na základe zákona rozhoduje o používaní verejných prostriedkov zdravotného poistenia, ktoré sú
poistencami povinne uhrádzané. Ustanovenie § 2 ods. 1 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z. obsahuje

poznámku pod čiarou 1) ktorá obsahuje výpočet osobitných predpisov, v rozsahu ktorých sa poskytuje
zdravotná starostlivosť, medzi ktorými je uvedený aj zákon č. 363/2011 Z. z., podľa ktorého žalovaná
v predmetnej veci postupovala. Rozhodovanie podľa § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. je preto
vykonávaním verejného zdravotného poistenia, pretože v prípade súhlasu s úhradou sa výnimkový liek
hradí z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Je zrejmé, že žalovaná v tejto situácii vystupuje

ako orgán verejnej správy vo vrchnostenskom postavení, keďže to, či bude výnimkový liek uhradený,
záleží na jej autoritatívnom rozhodnutí o podanej žiadosti. Toto postavenie napĺňa charakteristiku
verejnoprávneho vzťahu medzi subjektami práva, a to žiadateľom (účastníkom konania) na jednej strane
a žalovanou ako orgánom verejnej správy na strane druhej, ktorý o predmete konania autoritatívne
rozhodne.Nejdeopostaveniesubjektovvsúkromnompráve,ktoréjenaopakcharakteristickéichrovným

postavením a zmluvnou voľnosťou.

52. Rozhodnutie vydané podľa § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. zároveň zakladá, mení, ruší
alebo deklaruje práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzickej osoby a právnickej osoby,
alebo sa jej priamo dotýka. Podľa výsledku konania (rozhodnutia žalovanej) v predmetnej veci bude

alebo nebude schválená úhrada výnimkového lieku z verejného zdravotného poistenia. To znamená,
že konkrétny pacient (poistenec), ktorému má byť liek podaný, buď uhradí predmetný liek z vlastných
prostriedkov alebo tento bude uhradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Toto má
zásadný vplyv na postavenie konkrétneho pacienta, najmä na finančnú dostupnosť lieku. V prípadeneschválenia výnimkového lieku a súčasne pri nedostatku vlastných finančných prostriedkov pacienta
je dotyk na právach pacienta ešte výraznejší, pretože v takom prípade mu žiadaná liečba nebude vôbec
poskytnutá, keďže si ju sám nebude môcť dovoliť uhradiť. Okrem majetkových práv je preto zjavný aj

priamy dotyk na právach na zdravotnú starostlivosť, zdravie a prípade aj život konkrétneho pacienta.

53. Vzhľadom na vyššie uvedené správny súd uzatvára, že stanoviská žalovanej sú spôsobilým
predmetom prieskumu v správnom súdnictve, pretože ide o správy správny akt vydaný orgánom verejnej
správy, formálne zákonom označený ako rozhodnutie a priamo sa dotýka práv fyzickej osoby, ktorej

má byť výnimkový liek podaný. Stanoviská boli zároveň vydané žalovanou v administratívnom konaní
v zmysle § 3 ods. 1 písm. a) SSP, pretože išlo o postup orgánu verejnej správy v rámci výkonu jeho
pôsobnosti v oblasti verejnej správy pri vydávaní individuálnych správnych aktov. Správny súd zároveň
konštatuje, že súdny prieskum stanovísk nie je zákonom vylúčený, keďže tieto nezodpovedajú žiadnej
výnimke podľa § 7 písm. a) až h) SSP, ani ich súdny prieskum nevylučuje osobitný právny predpis.

54. V tomto smere je nedôvodný poukaz žalovanej na rozhodnutie Najvyššieho súdu SR sp. zn.
9Sžsk/11/2016 pre odlišné skutkové a právne okolnosti, pretože v rámci tohto konania bolo predmetom
prieskumuopatreniezdravotnejpoisťovneožiadostipoistencaoprehodnotenieindikáciekúpeľnejliečby
v režime zákona č. 577/2004 Z. z. Najvyšší súd SR skonštatoval, že vydaný individuálny správny
akt v tam uvedenej veci nie je formálne označený ako rozhodnutie, na rozdiel od preskúmavanej

veci. Zároveň uviedol, že táto skutočnosť nevylučuje jeho prieskum v správnom súdnictve, keďže
predmetom prieskumu sú aj opatrenia orgánov verejnej správy, pokiaľ svojimi účinkami smeruje ku
konkrétnym adresátom práva a zakladajú im priamo alebo sprostredkovane práva alebo povinnosti.
Najvyšší súd SR v tomto rozhodnutí pripustil súdny prieskum opatrenia zdravotnej poisťovne o žiadosti
poistencaoprehodnotenieindikáciekúpeľnejliečbyavyslovilnutnosťaplikácieustanoveníozákladných

pravidlách konania podľa § 3 ods. 1 až 6 Správneho poriadku, hoci sa na konanie výslovne neaplikuje
Správny poriadok, s poukazom na § 3 ods. 7 Správneho poriadku. Preto nie je dôvod na odmietnutie
správnej žaloby podľa § 98 ods. 1 písm. g) SSP.

55. Na prípustnosti súdneho prieskumu napadnutých stanovísk nič nemení ani poukaz žalovanej na to,

že dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vykonáva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
(ďalej len „Úrad“). Žalobca má podľa § 88 ods. 10 štvrtá veta zákona č. 363/2011 Z. z. v prípade
nevyhovenia odvolaniu žalovanou právo požiadať Úrad o vykonanie dohľadu podľa osobitného predpisu
(zákona č. 581/2004 Z. z.). Nejde však o konanie o opravnom prostriedku proti rozhodnutiu žalovanej
o odvolaní, nakoľko Úrad nemá podľa zákona č. 363/2011 Z. z. ani zákona č. 581/2004 Z. z. právomoc

preskúmavať zákonnosť rozhodnutia žalovanej a nemôže ho zrušiť či zmeniť. Právomoc preskúmať
zákonnosť rozhodnutia žalovanej má len správny súd, ktorý v prípade zistenia nezákonnosti napadnuté
rozhodnutie zruší a vec vráti žalovanej na ďalšie konanie, v rámci ktorého je žalovaná viazaná právnym
názorom správneho súdu. Pokiaľ ide o predložený protokol č. 3/2024 zo dňa 24.06.2024, jeho závery
nie sú pre správny súd záväzné, nakoľko protokol z dohľadu nie je rozhodnutím uvedeným v § 131

SSP, ktorým by bol správny súd viazaný. Preto konštatovanie Úradu, že porušenie zákona nezistil,
neznamená, že správny súd nemôže napadnuté stanoviská preskúmať.

56. Správny súd sa ďalej zaoberal žalovanou namietanou otázkou aktívnej vecnej legitimácie žalobcu
na podanie správnej žaloby. V zmysle § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. žiadosť ako aj odvolanie

v konaní o úhradu výnimkového podáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Zo zmyslu a účelu
predmetnej úpravy je zrejmé, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti si v tomto prípade neuplatňuje
svoje vlastné práva, ale práva poistenca (svojho pacienta), ktorému má byť podaný liek, o ktorého
úhradu žiada, v danom prípade žalobcu. Výsledok konania jednoznačne ovplyvní práva žalobcu a nie
poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, pretože v prípade súhlasu s úhradou bude liek podaný žalobcovi

a v prípade nesúhlasu sú dotknuté práva žalobcu, ktoré správny súd rozobral v predchádzajúcich
bodoch odôvodnenia tohto rozsudku. Skutočnosť, že ide o práva poistenca je výslovne vyjadrená v §
88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z., podľa ktorého zdravotná poisťovňa môže po vopred
udelenom súhlase poistencovi uhradiť najviac vo výške podľa odseku 16 liek, ktorý nie je zaradený v
zozname kategorizovaných liekov. Nepriamo je to vyjadrené aj v § 88 ods. 10 zákona č. 363/2011 Z. z.,

podľa ktorého môže poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podať odvolanie len so súhlasom poistenca,
čo by bolo nadbytočné, ak by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uplatňoval svoje vlastné práva.
Keďže indikácia lieku je odbornou medicínskou otázkou, ktorú neposudzuje samotný poistenec, ale
jeho poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, je logické, že zákon zveruje podanie žiadosti o úhraduvýnimkového lieku poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti a toto je dôvodom zákonodarcom zvolenej
zákonnej úpravy. Neznamená to však, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uplatňuje svoje práva.
Z uvedeného je zrejmé, že v administratívnom konaní sa rozhoduje o právach poistenca, ktorý je z tohto

titulu účastníkom administratívneho konania (pri absencii výslovnej úpravy účastníctva pre toto konanie)
a zároveň je aktívne vecne legitimovaným subjektom na podanie správnej žaloby (žalobcom) v súlade
s § 178 ods. 1 SSP.

57. Správny súd sa nestotožnil s obranou žalovanej ohľadom absencie práva (ako takého) na strane

žalobcu. Žalovaná vo svojich vyjadreniach výkladom čl. 40 Ústavy SR v spojení so zákonom č. 363/2011
Z. z. uvádza, že žalobca v danej veci nemá nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť. To však
neznamená, že na jeho strane nemôže dôjsť k dotyku na jeho právach. Hoci u žalobcu absentuje
(automaticky daný) nárok na úhradu žiadaného lieku zo systému verejného zdravotného poistenia, má
právo, aby o jeho žiadosti o úhradu lieku bolo rozhodnuté v súlade so zákonom. Práve pre absenciu
nároku na úhradu lieku môžu byť práva žalobcu dotknuté, pretože úhrada závisí od rozhodnutia

žalovanej. Prípadné nezákonné rozhodnutie žalovane o tejto otázke sa jednoznačne dotkne práv
žalobcu, a preto musí byť postup žalovanej preskúmateľný správnym súdom. Ustanovenie § 88 ods.
7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z. nie je možné vykladať v tom zmysle, že aj napriek udelenému
súhlasu rozhodnutím žalovanej, k úhrade lieku môže ale nemusí dôjsť, pretože takýto výklad by viedol
k možnosti absolútnej svojvôli na strane žalovanej. Slovo môže v uvedenom zákonnom ustanovení

znamená, že nie je povinnosťou žalovanej výnimkový liek uhradiť, ale že tak žalovaná môže urobiť,
ak úhradu odsúhlasí postupom podľa § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. Možnosť úhrady sa
prejaví práve vydaním rozhodnutia žalovanej. Tiež sa správny súd nestotožnil s obranou žalovanej,
že vo veci je daná právomoc civilného súdu podľa § 29 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z., pretože ide
o antidiskriminačný spor. Žalobca síce argumentuje aj diskriminačným konaním žalovanej, avšak len

vo vzťahu k odôvodneniu preskúmavaných stanovísk. Samotnou správnou žalobou žalobca brojí proti
spôsobilémupredmetusúdnehoprieskumuadomáhasazrušeniarozhodnutížalovanej(stanovísk)anie
nárokov vyplývajúcich z tzv. antidiskriminačného zákona (zákona č. 365/2004 Z. z.). Preto nie je daný
dôvod ani na odmietnutie správnej žaloby podľa § 98 ods. 1 písm. e) SSP.

58. Po skonštatovaní právomoci správneho súdu a aktívnej vecnej legitimácii žalobcu pristúpil správny
súd k prieskumu stanovísk žalovanej na základe jednotlivých žalobných bodov. Žalobca v správnej
žalobe namietal, že napadnuté stanoviská sú nepreskúmateľné pre nedostatok dôvodov. K nárokom
na odôvodnenie rozhodnutia podľa § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. správny súd vo všeobecnosti
uvádza, že § 84 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. vylučuje použitie zákona č. 71/1967 Zb. o správnom

konaní (správny poriadok) v znení neskorších predpisov na toto konanie, keďže aplikáciu Správneho
poriadku pripúšťa len pre konania podľa § 97 a § 98i. Ustanovenia § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011
Z. z. obsahujú len veľmi stručnú úpravu a zákon č. 363/2011 Z. z. ani na inom mieste neobsahuje
vlastnú komplexnú procesnú úpravu. To však neznamená, že konanie zdravotnej poisťovne o schválení
výnimkového lieku je ponechané len na jej uvážení. Z judikatúry správnych súdov možno vyvodiť,

že aj keď sa na proces vydávania individuálnych správnych aktov nevzťahuje Správny poriadok ako
všeobecný predpis o správnom konaní, v zmysle § 3 ods. 7 Správneho poriadku je potrebné aplikovať
ustanovenia o základných pravidlách pre konanie podľa § 3 ods. 1 až 6 Správneho poriadku (rozsudok
Najvyššieho súdu SR sp. zn. 9Sžsk/11/2016 s odkazom na nález Ústavného súdu SR č. k. I. ÚS
698/2016-45). Podľa rozsudku Najvyššieho súdu SR sp. zn. 5Sžk/10/2016 je aj v prípade vylúčenia

aplikácie Správneho poriadku za situácie, keď osobitný predpis nemá komplexnú procesnú úpravu
rozhodovania orgánu verejnej správy, potrebné aplikovať minimálne procesné štandardy, ktoré upravuje
Správny poriadok v § 3 a § 4 (Základné pravidlá konania), a to v kontexte ochrany základných práv
účastníka konania. K obdobnému záveru o aplikácii základných zásad aj napriek výslovnému vylúčeniu
Správneho poriadku dospel Najvyšší súd SR aj v rozhodnutí sp. zn. 1Sžr/68/2011 pri výklade zákona

č. 326/2005 Z. z. (zákon o lesoch).

59. Podľa § 3 ods. 2 prvej vety Správneho poriadku správne orgány sú povinné postupovať v konaní
v úzkej súčinnosti s účastníkmi konania, zúčastnenými osobami a inými osobami, ktorých sa konanie
týka, a dať im vždy príležitosť, aby mohli svoje práva a záujmy účinne obhajovať, najmä sa vyjadriť

k podkladu rozhodnutia, a uplatniť svoje návrhy. Uvedené ustanovenie zakotvuje (okrem iného) právo
na obhajobu, ktoré môže byť účinne naplnené len vtedy, ak sú rozhodnutia orgánu verejnej správy
odôvodnené do takej miery, že je zrejmé, aké podklady si žalovaná pre svoje rozhodnutia zadovážila,
ako tieto podklady vyhodnotila, ako na zistený skutkový stav aplikovala relevantné právne predpisya ako sa vysporiadala s argumentáciou účastníka. Právo na riadne odôvodnenie rozhodnutia možno
dovodiť aj z § 3 ods. 4 Správneho poriadku, podľa ktorého sú správne orgány povinné svedomite a
zodpovedne sa zaoberať každou vecou, ktorá je predmetom konania, vybaviť ju včas a bez zbytočných

prieťahov a použiť najvhodnejšie prostriedky, ktoré vedú k správnemu vybaveniu veci. Výsledok
svedomitého a zodpovedného zaoberania sa vecou sa musí prejaviť práve v odôvodnení rozhodnutia.
V týchto intenciách bola povinná postupovať aj žalovaná pri vydávaní stanovísk. Keďže žalobca
nemá na úhradu výnimkového lieku automatický nárok, je potrebné, aby žalovaná svoje rozhodnutie
o nesúhlase s úhradou riadne odôvodnila a uviedla, či a prečo sú/nie sú splnené zákonné požiadavky na

vyhovenie žiadosti tak, aby jej rozhodnutie bolo preskúmateľné. Bez riadneho odôvodnenia rozhodnutia
nemôže žalobca náležite zhodnotiť svoje postavenie, realizovať svoje práva, prípadne reagovať využitím
opravných prostriedkov a prostriedkov súdnej ochrany. V § 3 ods. 5, prvá veta Správneho poriadku
je zakotvená ďalšia zásada aplikovateľná na predmetnú vec, že rozhodnutie správnych orgánov musí
vychádzať zo spoľahlivo zisteného stavu veci. Pri vydávaní akéhokoľvek rozhodnutia musí byť zistený
skutkový stav do takej miery, aby predstavoval relevantný podklad pre spravodlivé rozhodnutie.

60. Pokiaľ ide o odôvodnenie v poradí prvého stanoviska žalovanej, toto obsahuje len stručný odkaz
na právny základ rozhodovania (na § 3 a § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. a Kritériá) s konštatovaním, že
žalovaná nesúhlasí s úhradou žiadaného lieku, pretože na to nie je právny nárok. Takéto odôvodnenie
nespĺňa vyššie uvedené požiadavky, pretože žalovaná nekonkretizovala, aké sú podmienky úhrady

žiadaného lieku v zmysle zákona a Kritérií, aký je skutkový stav v predmetnej veci (najmä zohľadnenie
zdravotného stavu žalobcu, jeho možnej liečby a charakteristika lieku) a prečo nie sú splnené
stanovené podmienky na úhradu lieku. V tomto prípade možno hovoriť o úplnej absencii odôvodnenia
a o arbitrárnosti rozhodnutia.

61. V poradí druhom stanovisku žalovaná nad rámec obsahu odôvodnenia prvostupňového stanoviska
vyhodnotila len jedno z kritérií, a to finančnú stránku úhrady požadovaného lieku, a aj to nedostatočne,
nakoľko v odôvodnení absentuje vyhodnotenie konkrétnych okolností ohľadom finančnej situácie
žalovanej pri hospodárení s prostriedkami verejného zdravotného poistenia na jednej strane a nákladov
na úhradu požadovaného lieku na strane druhej. Tieto okolnosti v konkrétnostiach žalovaná popisuje

až v písomných podaniach doručených v rámci súdneho konania (vyjadrenie k žalobe a duplika), čo
nemôže zhojiť vadu nepreskúmateľnosti preskúmavaného rozhodnutia. Konanie pred správnym súdom
nie je pokračovaním administratívneho konania a orgány verejnej správy nie sú oprávnené dopĺňať svoj
postup a odôvodnenie ich rozhodnutí v konaní pred správnym súdom. Stanovenie kritérií je v zmysle
zákona č. 363/2011 Z. z. na zdravotnej poisťovni, avšak žalovaná je nimi pri svojom rozhodovaní

viazaná a musí ich riadne vyhodnotiť. Z predložených Kritérií vyplýva, že žalovaná posudzuje údaje
v žiadosti, vo vykázanej zdravotnej starostlivosti v účte poistenca vedenom v informačnom systéme
a riadi sa zásadami medicíny založenej na dôkazoch. Vyhodnotenie týchto okolností so zohľadnením
zdravotného stavu žalobcu a medicínske zhodnotenie požadovaného lieku však v stanoviskách úplne
absentuje. Jedným z dôvodov pre neschválenie úhrady, uvedených v Kritériách, je aj finančná

udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti, ktorý ale taktiež nebol
preskúmateľne odôvodnený, pričom ide o jednu z viacerých podmienok, ktoré je potrebné vyhodnotiť
v súhrne s ostatnými podmienkami.

62. Žalovaná sa tiež riadne nezaoberala zisťovaním a vyhodnotením skutkového stavu, ktorý bol

opísaný v žiadosti, pretože tieto okolnosti nie sú obsiahnuté v odôvodnení stanovísk. Z predloženého
administratívneho spisu nevyplýva, že by žalovaná vôbec skutkový stav akokoľvek zisťovala, keďže
obsah administratívneho spisu tvorí len žiadosť, prvé stanovisko s doručenkou, odvolanie a druhé
stanovisko s doručenkou. Žalovaná je povinná pri svojom rozhodovaní riadne zistiť skutkový stav pre
posúdenie splnenia jednotlivých kritérií, pričom podklady pre rozhodnutie zabezpečené v konaní musia

byť súčasťou administratívneho spisu, aby z neho bolo zrejmé, aké skutočnosti boli v konaní zistené.
Bez náležitého zistenia skutkového stavu žalovaná nemôže pristúpiť k právnemu posúdeniu veci, teda
k vyhodnoteniu splnenia podmienok pre úhradu žiadaného lieku z prostriedkov verejného zdravotného
poistenia a k vydaniu rozhodnutia.

63. Správny súd s ohľadom na uvedené uznal za dôvodné žalobné námietky žalobcu, podľa ktorých
stanoviská žalovanej trpia vadou nepreskúmateľnosti podľa § 191 ods. 1 písm. d) SSP pre nedostatok
dôvodov a zároveň zistenie skutkového stavu žalovanou bolo nedostatočné na riadne posúdenie veci
podľa § 191 ods. 1 písm. e) SSP. Preto správny súd zrušil stanovisko žalovanej č. LN236204789 zodňa 22.11.2023 a podľa § 191 ods. 3 písm. a) SSP aj stanovisko žalovanej č. LN236204383 zo dňa
19.10.2023, pretože obe trpia vyššie uvedenými vadami, a vec vrátil orgánu verejnej správy prvého
stupňa na ďalšie konanie.

64. Správny súd sa nestotožnil s námietkou žalobcu, že skutkový stav, ktorý vzal orgán verejnej správy
za základ napadnutého rozhodnutia, je v rozpore s administratívnymi spismi alebo v nich nemá oporu
podľa § 191 ods. 1 písm. f) SSP, keďže z napadnutých stanovísk vôbec nevyplýva, aký skutkový stav
vzala žalovaná za ich základ.

65. V ďalšom konaní zdravotná poisťovňa opätovne posúdi žiadosť poskytovateľa zdravotnej
starostlivosti žalobcu, pričom riadne a dostatočne zistí skutkový stav potrebný pre rozhodnutie vo
veci tak, aby zistený skutkový stav mal oporu v administratívnom spise a svoje rozhodnutie riadne
odôvodní. Žalovaná sa v ďalšom konaní musí komplexne zaoberať všetkými kritériami, ktoré prichádzajú
do úvahy pre posúdenie súhlasu s úhradou lieku, nielen hľadiskom finančnej udržateľnosti systému

verejnéhozdravotnéhopoisteniazdravotnejstarostlivosti,aleajzdravotnýmstavomžalobcu,možnosťou
jeho liečby a vhodnosťou žiadaného lieku na tento účel, tak ako to má stanovené v Kritériách.
Tiež bude povinnosťou žalovanej si v tomto smere zabezpečiť relevantné skutkové podklady, ktoré
budú súčasťou administratívneho spisu. Všetky zistené okolnosti žalovaná vyhodnotí vo vzájomnej
súvislosti tak, aby dala odpoveď na všetky relevantné skutočnosti vrátane tých, ktoré boli nastolené

v žiadosti. Vzhľadom na vyjadrenie žalovanej o prečerpaní prostriedkov na úhradu výnimkových liekov
v priebehu kalendárneho roka správny súd uvádza, že táto skutočnosť nemôže byť sama osebe
dôvodom nesúhlasu s úhradou, nakoľko by neodôvodnene zvýhodňovala žiadateľov, ktorí si žiadosti
podali v úvode kalendárneho roka oproti tým, ktorí si ich podali v priebehu alebo na konci kalendárneho
roka.

66. Ostatné žalobné body považoval správny súd za nedôvodné. K námietke nesprávneho právneho
posúdenia správny súd uvádza, že námietka nepreskúmateľnosti rozhodnutia pre nedostatok dôvodov
a súčasne uplatnená námietka nesprávneho právneho posúdenia veci popri sebe neobstoja, keďže
arbitrárne rozhodnutie už zo svojej podstaty vylučuje posúdenie jeho zákonnosti pre nesprávne právne

posúdenie veci. Bez náležitého odôvodnenia stanovísk v predmetnej veci správny súd nemôže posúdiť,
či žalovaná vec správne právne posúdila. Správny súd sa však dodáva, že sa nestotožnil s názorom
žalobcu, že po splnení podmienky podľa § 88 ods. 9 zákona 363/2011 Z. z. mu vzniká nárok na úhradu
lieku z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Podľa tohto ustanovenia úhradu výnimkového
lieku zdravotná poisťovňa nie je povinná odsúhlasiť, čo vyplýva z použitia slova „môže“. To však,

samozrejme, neznamená, že rozhodovanie zdravotných poisťovní v týchto prípadoch má byť svojvoľné,
ale musí byť riadne odôvodnené na základe spoľahlivo zisteného skutkového stavu, ako správny súd
uzavrel vyššie.

67. Správny súd vyhodnotil ako nedôvodnú aj námietku žalobcu, že napadnuté stanoviská žalovaného

trpia vadou podstatného porušenia ustanovení o konaní pred orgánom verejnej správy, ktoré malo
za následok vydanie nezákonného rozhodnutia vo veci, pretože neobsahujú podstatné náležitosti
rozhodnutia podľa § 81 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. Uvedené zákonné ustanovenie je súčasťou
piatej časti zákona upravenej v § 70 až § 83 s názvom KONANIA VO VECIACH KATEGORIZÁCIE
A ÚRADNÉHO URČENIA CIEN LIEKOV, ZDRAVOTNÍCKYCH POMÔCOK A DIETETICKÝCH

POTRAVÍN, ktorá sa nevzťahuje na rozhodovanie podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. Tiež nie je na
mieste ani ich analogická aplikácia, pretože medzery v konaní a rozhodovaní podľa § 88 zákona č.
363/2011 Z. z. sa dajú vyplniť aplikáciou základných zásad správneho konania, ako správny súd uviedol
vyššie a nie je potrebné použitie ďalších procesných predpisov. Z tohto dôvodu nie je na mieste ani
analogická aplikácia § 47 Správneho poriadku.

68. Pokiaľ žalobca žiadal, aby správny súd preskúmal aj zákonnosť Kritérií postupom podľa § 27 ods. 1
SSP pre ich rozpor so zákonom a Ústavou SR, táto požiadavka je v danom štádiu konania predčasná.
Keďže správny súd zrušil napadnuté stanoviská pre nepreskúmateľnosť, nie je možné skonštatovať, že
žalovaná založila svoje rozhodnutie na nezákonných Kritériách, pretože jednotlivé ustanovenia Kritérií

v napadnutých stanoviskách vôbec neaplikovala. Z tohto dôvodu nemôže byť dôvodná ani námietka
diskriminácie žalobcu, keďže pre nevysvetlenie dôvodov rozhodnutí žalovanej nemožno posúdiť, či
žalovaná neodôvodnene pristupovala k poistencom v rovnakom alebo obdobnom postavení rôzne.69. Správny súd nevykonal dokazovanie navrhnuté žalobcom v replike. V konaní o správnej žalobe
v sociálnych veciach môže správny súd v súlade s § 204 SSP doplniť dokazovanie, a to aj bez návrhu,
ak to nie je v rozpore s účelom správneho súdnictva. Pokiaľ ide o vykonanie dôkazu – žiadosť o úhradu

lieku a jej konkrétne časti, tieto listiny sa nachádzajú v administratívnom spise, s ktorým sa správny súd
oboznamujevrámciprieskumunapadnutýchrozhodnutí,pričomnejdeodokazovanie.Pokiaľideonávrh
na výsluch ošetrujúcej lekárky žalobcu E. A. B., Ambulancia pediatrickej endokrinológie a diabetológie
a porúch látkovej premeny a výživy – PENDIA, s.r.o. Žilina, tento dôkaz môže slúžiť na objasnenie
zdravotného stavu žalobcu, možnosti jeho liečby, prípadne účinkov žiadaného lieku, teda medicínskych

otázok, ktorými sa mala primárne zaoberať žalovaná pri posudzovaní úhrady žiadaného lieku. Správny
súd nemôže nahrádzať činnosť žalovanej, ktorej rozhodnutia zrušil a vec jej vrátil na ďalšie konanie aj
z dôvodu nedostatočne zisteného skutkového stavu. Zisťovanie uvedených skutkových otázok tak bude
úlohou žalovanej v ďalšom konaní, a preto takéto dokazovanie správny súd nepovažoval za účelné.

70. Podľa § 167 ods. 1 SSP priznal správny súd žalobcovi, ktorý bol v konaní plne úspešný, právo na

náhradu dôvodne vynaložených trov konania v rozsahu 100 %. O výške trov konania rozhodne vyšší
súdny úradník správneho súdu po právoplatnosti tohto rozsudku samostatným uznesením v súlade s §
175 ods. 2 SSP.

Poučenie:

Doručený rozsudok je právoplatný (§ 145 ods. 1 SSP).

Proti tomuto rozsudku je prípustná kasačná sťažnosť (§ 438 ods. 1 SSP, § 439 ods. 1 SSP a § 439
ods. 3 SSP a contr.).

O kasačnej sťažnosti rozhoduje kasačný súd – Najvyšší správny súd SR (§ 438 ods. 2 SSP). Kasačnú

sťažnosť je potrebné podať na Správnom súde v Banskej Bystrici (§ 444 ods. 1 SSP) v lehote jedného
mesiaca od doručenia rozhodnutia oprávnenému subjektu (§ 443 ods. 1 SSP). Kasačná sťažnosť
podaná v listinnej podobe musí byť podaná v potrebnom počte vyhotovení (§ 56 ods. 3 SSP).

Podľa § 445 ods. 1, 2 SSP, (1) v kasačnej sťažnosti sa musí okrem všeobecných náležitostí podania

podľa § 57 uviesť
a) označenie napadnutého rozhodnutia,
b) údaj, kedy napadnuté rozhodnutie bolo sťažovateľovi doručené,
c) opísanie rozhodujúcich skutočností, aby bolo zrejmé, v akom rozsahu a z akých dôvodov podľa § 440
sa podáva (ďalej len "sťažnostné body"),

d) návrh výroku rozhodnutia (sťažnostný návrh).
(2) Sťažnostné body možno meniť len do uplynutia lehoty na podanie kasačnej sťažnosti.

Sťažovateľaleboopomenutýsťažovateľnemusíbyťvkonaníokasačnejsťažnostizastúpenýadvokátom
(§ 449 ods. 2 písm. b) SSP).