Rozsudok ,
Potvrdzujúce Judgement was issued on Thursday, May 20, 2020

Súd: Krajský súd Trenčín
Spisová značka: 5Co/14/2020

Identifikačné číslo súdneho spisu: 5116213300
Dátum vydania rozhodnutia: 20. 05. 2020
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Mária Vrtochová

ECLI: ECLI:SK:KSTN:2020:5116213300.1

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

KrajskýsúdvTrenčínevsenátezloženomzpredsedníčkysenátuJUDr.MárieVrtochovejasudcovJUDr.

Eriky Zajacovej a JUDr. Denisa Vékonyho v spore žalobkyne: JUDr. V. N., trvale bytom T. XXXX/XXB,
S., právne zastúpená Advokátska kancelária JUDr. Kuric, s.r.o., so sídlom Dolný Val 11, Žilina, IČO: 36
841 200 proti žalovanému: Generali Poisťovňa, a.s., so sídlom Lamačská cesta 3/A, Bratislava, IČO: 35
709 332, právne zastúpený JUDr. Gabriela Reichová, advokátka so sídlom Pavla Mudroňa 26, Martin,
o zaplatenie 1.500,- eur s príslušenstvom, o odvolaní žalovaného proti rozsudku Okresného súdu Žilina
zo dňa 14. decembra 2018, č.k. 4C/130/2016-208 takto

r o z h o d o l :

Odvolací súd rozsudok súdu prvej inštancie p o t v r d z u j e .

Žalobkyňa m á nárok na náhradu trov odvolacieho konania voči žalovanému v rozsahu 100%.

o d ô v o d n e n i e :

1. Napadnutým rozsudkom súd prvej inštancie žalovanému uložil povinnosť zaplatiť žalobkyni sumu
1.500,- eur spolu s úrokom z omeškania vo výške 5 % ročne zo sumy 1.500,- eur od 04.03.2016 do
zaplatenia, a to všetko v lehote troch dní od právoplatnosti tohto rozsudku. O náhrade trov konania
rozhodol tak, že žalobkyňa má právo náhradu trov konania v rozsahu 100 %.

2. V odôvodnení uviedol, že návrhom podaným Okresnému súdu Žilina osobne dňa 18.05.2016 sa

žalobkyňa domáhala vydania súdneho rozhodnutia, ktorým by súd žalovaného zaviazal zaplatiť jej
peňažnú sumu 1.500,- eur s úrokom z omeškania vo výške 5 % ročne zo sumy 1.500,- eur od 04.03.2016
do zaplatenia a nahradiť trovy konania.

3. Súd prvej inštancie na základe vykonaného dokazovania zistil nasledovný skutkový stav. Dňa
28.02.2013 žalobkyňa so žalovaným uzatvorila poistnú zmluvu La Vita č. 2400172121 so začiatkom
poistenia od 01.03.2013. Súčasťou uzatvorenej poistnej zmluvy boli Všeobecné poistné podmienky

pre poistenie osôb (VPP 2012.1), Osobitné poistné podmienky pre poistenie úrazu a choroby (OPP
UCH 2012.1) a Osobitné poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ 2012.1).
Uvedenou poistnou zmluvou bola žalobkyňa poistená okrem iných poistných rizík aj pre prípad
chirurgického zákroku s poistnou sumou 3.000,- EUR. Dňa 19.11.2015 žalobkyňa podstúpila chirurgický
zákrok v Ústrednej vojenskej nemocnici v Ružomberku, kde jej bola vykonaná operácia Artroplastica
Inplantata Genus 1.dx - CF2 MC2 cem.fix. F,2,11 - totálna edndoprotéza kolenného kĺbu. Následne
žalobkyňa žiadankou zo dňa 21.12.2015 požiadala o výplatu poistného plnenia z chirurgického zákroku,

ktorú žalovaný zaregistroval dňa 28.12.2015 pod č. 4710408160. Likvidácia poistnej udalosti bola
ukončená bez poskytnutia poistného plnenia, o čom žalovaný žalobkyňu upovedomil listom zo dňa
29.12.2015 - Oznámenie o ukončení likvidácie poistnej udalosti bez poskytnutia poistného plnenia.
Vzhľadom k tomu, že žalobkyňa so stanoviskom žalovaného nesúhlasila, požiadal ju žalovaný listomzo dňa 26.01.2016 o doloženie lekárskych správ, ktoré by potvrdili, že viacročné stupňujúce sa
bolesti kolena nesúviseli s ochorením gonartróza. Žalobkyňa predložila fotokópie lekárskych správ z
operačných zákrokov, ktoré podstúpila dňa 03.03.2010 a dňa 25.01.2013, ako aj vyjadrenie MUDr.

Štempela zo dňa 17.02.2016, v ktorom je uvedené, že žalobkyni bola diagnostikovaná počiatočná
gonartróza do II. stupňa dňa 09.12.2013. Z prepúšťacej správy Fakultnej nemocnice s poliklinikou Žilina,
bolo preukázané, že žalobkyňa od 02.03.2010 do 04.03.2010 podstúpila výkon Atroskopio gen.1dx
Meniscentomiopartrial medial Coblatio, a to 03.03.2010, pričom v tejto prepúšťacej správy boli uvedené
diagnózy M232-Laesio menisci medialis a M241 - osteochondrosis CMF. Z predloženej prijímacej a

prepúšťacej správy Arthromed centrum ortopédie a športovej traumatológie MUDr. Sopilko zo dňa
25.01.2013, bolo preukázané, že žalobkyňa bola prijatá pre diagnózu M23.8, záver pri prijatí laesio
resid men.med. gen 1dx CHPP gen 1.dx a v prepúšťacej správe z toho istého dňa MUDr. Dalimír
Jančovič konštatoval diagnózy Ruptúra men. Gen 1dx, CHP cond med fem. Obidve prepúšťacie správy
preukazovali, že žalobkyňa podstúpila pred uzavretím poistnej zmluvy artroskopiu pravého kolena.
Žalovaný nesúhlasil s tvrdením žalobkyne, že predchádzajúce diagnózy, pre ktoré bola liečená, v

súvislosti s ochorením kolena, v žiadnom prípade nesúviseli s diagnózou gonartróza, ktorá mala byť
jediným dôvodom vykonania operačného zákroku dňa 19.11.2015. Uvedené predchádzajúce diagnózy
žalobkyne podľa vyjadrenia žalovaného mali predstavovať fázu tzv. predchorobia, kedy zdravotný
stav žalobkyne a lekárske nálezy predchádzali konečnej diagnóze, pre ktorú bola operácia dňa
19.11.2015 vykonaná. Žalovaný poukázal na tú skutočnosť, že diagnóza osteochondrosis je stav

preartrózy. Z medicínskeho hľadiska sú označenia osteochondrosis, chondromalatio a arthrosis rôznymi
pomenovaniami pre rovnaký chorobný proces. Žalovaný zotrval na svojom stanovisku, že odmietnutie
poistného plnenia bolo v súlade so Všeobecnými poistnými podmienkami (VPP 2012.1), Osobitnými
poistnými podmienkami pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH 2012.1) a Osobitnými poistnými
podmienkami pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ), ktoré v článku 7 stanovujú výluky a

obmedzenia plnenia poisťovateľa. Žalovaný poukázal na článok 7 bod 7.3 OPP CHZ 2012.1, v zmysle
ktorého okrem prípadov uvedených vo VPP a OPP UCH nárok na poistné plnenie nevzniká ani v
prípadoch, ak bol chirurgický zákrok vykonaný ako plánovaný zákrok, pričom zákrok bol lekárom
indikovaný pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby. Žalovaný trval na tom, že sa u žalobkyne
jedná o chorobu, ktorej vývojové fázy existovali, resp. sa prejavovali už pred začiatkom poistenia. V

zmysle Osobitných poistných podmienok pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH), konkrétne v článku
6Výlukyaobmedzeniaplneniapoisťovateľa,ods.6.1písm.b)sauvádza:Poisťovateľniejepovinnýplniť
z poistných udalostí, ktoré vznikli následkom úrazu alebo choroby, ku ktorým dôjde: písm. b) v dôsledku
ochorenia alebo poruchy zdravia, ktoré vzniklo, bolo diagnostikované alebo liečené pred začiatkom
poistenia. Žalovaný trval na tom, že jeho stanovisko týkajúce sa neposkytnutia poistného plnenia

žalobkyni bolo správne. Pre preukázanie nadväznosti diagnózy gonartrózy a predchádzajúcich diagnóz,
na ktoré bola žalobkyňa liečená, navrhol, aby súd vyžiadal v zmysle § 206 CSP odborné vyjadrenie od
znalca zo znaleckého odvetvia ortopédia na zodpovedanie otázok, či diagnózy M232 - Laesio menisci
medialis gen.l.dx. part. Posterior obliqua duplex aa 1,5 cm, M241 - osteochondrosis patellae facetae
medial. Gr. II - III g.l.dx 2x1 cm, osteochondrosis CMF gr.l.g.dx minima a Laesio resid men.med. gen

1dx CHP FP gen.l.dx možno považovať za predchorobné štádium gonartrózy, a či operačný zákrok u
žalobkyne zo dňa 19.11.2015 bol následkom takej poruchy zdravia, ktorá vznikla/bola diagnostikovaná
v čase pred 01.03.2013. Súd uznesením č.k. 4C/130/2016-79 zo dňa 04.05.2017 a uznesením č.k.
4C/130/2016-130 zo dňa 28.05.2018 vykonal znalecké dokazovanie prostredníctvom znalca z odboru
Zdravotníctvo a farmácia, odvetvie ortopédia MUDr. Štefana Solika, a to podaním odborného lekárskeho

vyjadrenia č. 44/2017 zo dňa 28.11.2017 a jeho doplnenia zo dňa 31.08.2018. Dňa 30.11.2017 bolo súdu
doručené odborné lekárske vyjadrenie č. 44/2017 vypracované znalcom MUDr. Štefanom Solikom, v
ktorom na prvú otázku uviedol, že vyššie uvedené diagnózy možno považovať za predchorobné štádium
artrózyanadruhúotázkuzodpovedal,žeoperačnýzákrokužalobkynez19.11.2015bolnásledkomtakej
poruchy zdravia, ktorá vznikla v čase pred 01.03.2013. Dňa 06.09.2018 bolo súdu doručené doplnenie

odborného lekárskeho vyjadrenia č. 44/2017 zo 28.11.2017 vypracované znalcom MUDr. Štefanom
Solikom, v ktorom uviedol, že samotná osteochondritída /osteochondrosa/, ktorá bola u žalobkyne
diagnostikovaná v r. 2010 a v r. 2013, je lokálne, ohraničené poškodenie chrupavky kĺbu a považuje sa
jednoznačne za preartrotický faktor /t.j. faktor ktorý spôsobuje artrózu samotnú/. Postupne prechádza
k rozsiahlejšej forme až k samotnej artróze, pričom rýchlosť postupu závisí od viacerých faktorov -

biomechanické preťažovanie kĺbu, ďalšie menšie alebo väčšie traumy, telesná hmotnosť, genetická
predispozícia, iné ochorenia a pod. V tomto prípade bola osteochondritída spúšťacím faktorom vzniku
samotnej artrózy až nakoniec dospela k štádiu artrózy, ktorá si vyžadovala TEP kolena. Znalec ďalej
uviedol, že meniscectomia nie je ochorenie, samotná osteochondritída nemusela nevyhnutne prejsť dodiagnózy gonartrosis gr.IV a TEP pravého kolena. V podobných prípadoch nie je možné presne určiť
jednoznačný, bežný štandardný časový horizont a priebeh jednotlivých prípadov je individuálny. Na
doplnenie otázky, či všeobecne každé ochorenie meniscectomis, osteochondritída v štádiách tak, ako

bolo zistené u žalobkyne v roku 2010, 2013, prechádza do diagnózy Gonarthrosis IV. a TEP kolena a ak
áno, v akom časovom horizonte k tomu dochádza u pacientov, znalec uviedol, že nie každé ochorenie -
osteochondritída prechádza do štádia gonartrosy pr. IV., jednoznačný časový horizont sa nedá presne
určiť. Podľa predchádzajúceho vysvetlenia a tiež vyššie uvedených faktorov, tiež v závislosti od veľkosti
a rozsahu primárneho ohraničeného poškodenia samotnej chrupavky, je možné, že nález samotný

perzistuje a môže dlhodobo pretrvávať v štádiu gonartrosa gr. I., II. a III. Jednoznačné a štatistické
výsledky v takýchto prípadoch sa neuvádzajú a ani ich nie je možné relevantne určiť. Priebeh u každého
pacienta je individuálny a osobitý. U jedného pacienta nález pretrváva dlhodobo v št. II., u iného dospeje
až do št. IV., pričom rozhodujúce a jednoznačné sú vyššie uvedené faktory.

4. Na základe vykonaného dokazovania súd návrhu žalobkyne v plnom rozsahu

vyhovel a žalovaného zaviazal na úhradu sumy, tak ako je uvedené vo výrokovej časti rozhodnutia.
Z dokazovania jednoznačne vyplynulo, že v poistnej zmluve a poistených podmienkach nie je
úprava „predchorobia“, na ktorú sa vo svojich vyjadreniach odvolával žalovaný. TEP pravého kolena
vykonaná 19.11.2015 bola realizovaná na základe diagnózy Gonarthrosis IV., ktorá žalobkyni nebola
diagnostikovaná, nebola na ňu liečená a ako choroba u žalobkyne neexistovala pred uzavretím poistnej

zmluvy a ani 6 mesiacov po jej uzavretí, teda do 01.09.2013. Súd poukázal na skutočnosť, že v
čase uzavretia poistnej zmluvy žalovaný vedel o ochoreniach žalobkyne z roku 2010, 2013, napriek
tomu nevylúčil z predmetu poistenia pravé koleno /výluka z poistenia/, resp. iným spôsobom pred
uzavretím poistnej zmluvy nenavrhol napr. zvýšenie sadzby poistného na určité ochorenia, diagnózy
a pod.. Vo veci bolo podané Odborné lekárske vyjadrenie č. 44/2017 zo dňa 28.11.2017 spolu s

jeho doplnením zo dňa 31.08.2018. Znalec v odbornom vyjadrení nepotvrdil, že indikáciou pre TEP
pravého kolena boli diagnózy a ochorenia, ktoré boli žalobkyni indikované pred 01.03.2013. Ďalej
znalec nepotvrdil, že diagnózy, ochorenia a zdravotné výkony realizované u žalobkyne pred uzavretím
poistnej zmluvy boli jednoznačným následkom pre diagnózu Gonarthrosis IV. a TEP pravého kolena
v roku 2015. Indikáciou TEP pravého kolena bola diagnóza Gonarthrosis IV., ktorá bola žalobkyni

diagnostikovaná, vrátane Gonarthrosis II., III. po uzavretí poistnej zmluvy, po uplynutí 6 mesiacov od
jej uzavretia, čo vyplýva z prepúšťacej správy pri zákroku TEP pravého kolena zo dňa 25.11.2015 a z
predloženej zdravotnej dokumentácie. V čase uzavretia poistnej zmluvy ani žalobkyňa, ani ošetrujúci
lekári nediagnostikovali žalobkyni potrebu TEP pravého kolena, ani na základe diagnóz, nálezov a
ochorení, ktorými žalobkyňa trpela v čase uzavretia poistnej zmluvy, nebolo možné ani priebeh týchto

ochorení predpokladať, teda či liečba, ktorú žalobkyňa podstúpila zaberie, v akom časovom horizonte
a v akom rozsahu, keď sa žalobkyňa podrobila 2x liečbe kmeňovými bunkami, fyzioterapeutickej a
analgetickej liečbe, artroskópii - odstránenia bolesti po poškodenom meniskuse. Znalec vo vyjadrení
konštatoval,žepriebehochoreníosteochondritídajeukaždéhopacientaindividuálny,závisíodmnohých
faktorov, spôsobe liečenia, životosprávy a pod. a nemusí vždy prejsť do diagnóz Gonarthrosis I., II., III.,

resp.vôbecnemusíprejsťdoGonarthrosisIV.aajčasovýpriebehjeindividuálny.Individuálnepôsobenie
chorôb existujúcich u žalobkyne v čase uzavretia poistnej zmluvy a pred ňou znalec nehodnotil a vo
vyjadrení nepreukázal, že choroby, ktorými žalobkyňa trpela pred uzavretím poistnej zmluvy, museli
nevyhnutnevroku2015prejsťvnutnosťTEPpravéhokolena.Súdpoukázalnato,žeznalecvodbornom
lekárskom vyjadrení nepotvrdil, že indikáciou pre TEP pravého kolena boli diagnózy a ochorenia, ktoré

boli žalobkyni indikované pred 01.03.2013. Taktiež nepotvrdil, že diagnózy, ochorenia a zdravotné
výkony realizované u žalobkyne pred uzavretím poistnej zmluvy boli jednoznačným následkom pre
diagnózu Gonarthrosis IV. a TEP pravého kolena v roku 2015. Vykonané dokazovanie nepreukázalo,
že ochorenia indikované žalobkyni pred uzavretím poistnej zmluvy sú dôsledkom, resp. následkom
operačného zákroku TEP pravého kolena v roku 2015, a preto súd návrh na vykonanie kontrolného

znaleckého dokazovania ako nadbytočný zamietol. Žalobkyňa ďalej súdu preukázala, že diagnóza
Gonarthrosis IV. a jej predchádzajúce nižšie štádiá boli žalobkyni diagnostikované súčasne na obe
kolená, čo je zrejmé z predložených listinných dôkazov, lekárskych nálezov a žalovaný i napriek tejto
skutočnosti žalobkyni pre TEP pravého kolena v roku 2015 neplnil, avšak po TEP ľavého kolena, ktorá
bola vykonaná v roku 2016 na základe rovnakej diagnózy Gonarthrosis IV. žalobkyni poskytol poistné

plnenie vo výške 1.500,- eur, o čom svedčí škodová udalosť č. 4710462004. Závery žalovaného, na
základe ktorých žalobkyni neposkytol poistné plnenie týkajúce sa TEP pravého kolena v roku 2015,
nevyplývajú ani z vykonaného znaleckého dokazovania, ani z dôkazov produkovaných žalovaným.
Podľa súdu žalovaný dôkazné bremeno svojich tvrdení neuniesol, a preto súd žalobe v celom rozsahuvyhovel. Nakoľko si žalovaný svoju povinnosť vyplývajúcu zo zmluvy o poistení v zmysle ust. § 797
ods. 3 Občianskeho zákonníka dobrovoľne nesplnil, a to i napriek výzve žalobkyne, čo bolo žalobkyni
oznámené listom zo dňa 29.12.2015 a 26.01.2016 a čo definitívne potvrdila riaditeľka odboru poistných

udalostí životného poistenia listom zo dňa 29.02.2016, ktorý bol žalobkyni doručený 03.03.2016, súd
žalobkyni priznal aj úrok z omeškania vo výške 5 % ročne od 04.03.2016 až do zaplatenia. S poukazom
na vyššie uvedené súd teda žalovaného zaviazal aj na zaplatenie úroku z omeškania podľa § 517 ods.
2 Občianskeho zákonníka, pričom jeho výšku určil podľa ustanovenia § 3 nariadenia vlády č. 87/1995
Z. z. v znení platnom v čase vzniku omeškania. O trovách konania bolo rozhodnuté podľa § 255 ods.

1 CSP, keďže žalobkyňa mala vo veci plný úspech, súd jej priznal náhradu trov konania vo výške 100
%. Týmto rozhodnutím súd v súlade s § 262 ods. 1 CSP rozhodol o nároku na náhradu trov konania.
Po jeho právoplatnosti v zmysle § 262 ods. 2 CSP súdny úradník samostatným uznesením rozhodne
o výške náhrady trov konania.

5. Proti tomuto rozsudku podal v zákonnej lehote odvolanie žalovaný, z dôvodov podľa § 365 ods. 1

písm. f/ a h/ CSP. Uviedol, že medzi stranami sporu bola uzavretá Poistná zmluva LaVita č. 2400172121
so začiatkom poistenia od 01. 03. 2013, predmetom ktorej bolo poistenie dojednaných poistných rizík,
o. i. aj poistenie chirurgického zákroku. Na základe uzavretej poistnej zmluvy vzniklo žalobkyni právo
na poistné plnenie za podmienok dohodnutých v poistnej zmluve, ktorej súčasťou sú v súlade s ust. §
788 ods. 3 Občianskeho zákonníka všeobecné poistné podmienky (VPP) a osobitné poistné podmienky,

konkrétne najmä osobitné poistné podmienky pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH 2012.1) a
osobitné poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ 2012.1). V zmysle ust.
čl. 7 ods. 3 OPP CHZ bolo stranami dojednané, že okrem prípadov uvedených vo VPP a OPP UCH
2012.1 nárok na poistné plnenie nevzniká ani v prípadoch, ak bol chirurgický zákrok vykonaný ako
plánovaný zákrok, pričom zákrok bol indikovaný pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby.

Zároveň bolo dojednané v zmysle ust. čl. 6, ods. 6 písm. b/ OPP UCH 2012.1, že poisťovateľ nie
je povinný plniť z poistných udalostí, ktoré vznikli následkom úrazu alebo choroby, ku ktorým dôjde
v dôsledku ochorenia alebo poruchy zdravia, ktoré vzniklo, bolo diagnostikované alebo liečené pred
začiatkom poistenia. Podľa čl. 1 ods. 1.1 OPP CHZ 2012.1 pre poistenie chirurgického zákroku platia
OPP CHZ 2012.1, VPP a OPP UCH 2012.1. S poukazom na uvedené nemôže obstáť záver súdu prvej

inštancie, že v poistnej zmluve a poistných podmienkach nie je úprava “predchorobia”, na ktorú sa vo
svojich vyjadreniach odvolával žalovaný, keď z citovaných ustanovení poistných podmienok vyplýva
opak. Rovnako za ničím nepodložené považuje aj to konštatovanie súdu, že žalovaný napriek vedomosti
o ochoreniach žalobkyne z roku 2010, 2013 nevylúčil pravé koleno z predmetu poistenia. Zastáva názor,
že povinnosť formulácie výluky z poistenia v poistnej zmluve určením konkrétnej časti tela, na ktorú

sa poistenie nevzťahuje z ničoho nevyplýva a takýmto spôsobom formulovaná výluka ani nebýva v
poistných vzťahoch obvyklá. Naopak má za to (s poukazom na vyššie citované ustanovenia OPP), že
v danom poistnom vzťahu boli platne dojednané výluky, t. j. formulované určité situácie, za ktorých
žalovaný ako poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie a to aj v prípade, že nastane poistná
udalosť (v danom prípade chirurgický zákrok u poisteného). Za tejto situácie mal súd posúdiť, či uvedené

platnézmluvnédojednaniepoistnejzmluvy(voformevýluky)jepoužiteľnéajvposudzovanejveci.Pokiaľ
ide o posúdenie možnej aplikácie označených výluk v predmetnej veci, je toho názoru, že súd dospel
na základe vykonaného dokazovania k nesprávnym právnym záverom, a tiež, že vec nesprávne právne
posúdil. Z listinných dôkazov predložených žalobkyňou (príjmová správa NsP Žilina z hospitalizácie od
02. 03. 2010 do 04. 03. 2010) vyplynulo, že žalobkyňa mala problémy s pravým kolenom od leta 2008,

kedy došlo k úrazu kolena pri športe. Uvedené závery vyplývajú aj z vlastných skutkových tvrdení
žalobkyne, keď v žalobe uviedla, že mala od roku 2010 bolesti pravého kolena. Nebolo sporné ani to,
že pred vstupom do poistenia žalobkyňa podstúpila opakované operačné zákroky dňa 02. 03. 2010 a
25. 01. 2013 a to pre osteochondritídu diagnostikovanú už v roku 2010. Ako uvádza MUDr. Štefan Solík,
disekujúcaosteochondritídajelokálnepoškodeniechrupavky,najčastejšoupríčinoujevonkajšiatrauma.

Pri samotnej osteochondrose jabĺčka (patelly) je najčastejším mechanizmom vzniku vonkajšia trauma.
Ako ďalej uvádza, každé poškodenie chrupavky, či už ohraničené (dissekujúca) osteochondritída alebo
rozsiahlejšie (chondropatia) sa považuje jednoznačne za preartotický faktor (spôsobujúci artrózu), v
tomto prípade spúšťacím mechanizmom bola úrazová etiológia ako je to uvedené v prijímacej správe
z ortopedického oddelenia v Žiline. Teda je zrejmé, že v tomto prípade osteochondritída (indikovaná

už v roku 2010) bola spúšťacím faktorom vzniku samotnej artrózy, ktorá samotná (napriek liečbe)
postupovala až nakoniec dospela k štádiu artrózy stupňa IV., kedy si už vyžadovala TEP kolena. V
tomto kontexte je potom potrebné hodnotiť aj ten zásadný záver MUDr. Štefana Solíka, v zmysle
ktorého operačný zákrok u žalobkyne zo dňa 19.11.2015 bol následkom takej poruchy zdravia, ktorávznikla (bola diagnostikovaná) v čase pred 01.03.2013. Tento z nášho pohľadu zásadný záver odborníka
(ktorý sa takmer doslovne zhoduje s formuláciou výluky), súd prvej inštancie pri svojom hodnotení
bez akéhokoľvek zdôvodnenia úplne prehliada. Naopak súd nelogicky zdôrazňuje, že TEP pravého

kolena bola žalobkyni vykonaná na základe diagnózy Gonarthrosis IV., keď táto nebola žalobkyni
diagnostikovaná, avšak opomína, že (ako vyplýva z vyjadrenia MUDr. Štefana Solíka), podkladom
tohto stavu sú nálezy preartrózy z obdobia pred vstupom do poistenia, ktoré postupne progredovali
(napriek liečbe) a vyústili do štádia, kedy si vyžiadali TEP pravého kolena. Nie je podstatné, či (a v
štatisticky akej pravdepodobnosti) gonartróza IV. stupňa je vždy následkom preartrózy (teda či artróza

dospeje do štádia IV.), ani kedy bola gonartróza IV. stupňa diagnostikovaná, ale to, že jej samotná
existencia je priamym následkom postupnej progresie takého chorobného procesu, ktorý v prípade
žalobkyne jednoznačne započal už pred uzavretím poistnej zmluvy. Záver súdu prvej inštancie, keď
uvádza, že znalec v odbornom vyjadrení nepotvrdil, že indikáciou pre TEP pravého kolena boli diagnózy
a ochorenia, ktoré boli žalobkyni indikované pred 01.03.2013 je tak v priamom rozpore s obsahom a
najmä zmyslom odborného vyjadrenia MUDr. Štefana Solíka, a to najmä s odpoveďou na otázku č. 1 v

jeho prvom odbornom vyjadrení zo dňa 28.11.2017, kde výslovne uviedol, že operačný zákrok zo dňa
19.11.2015 (t. j. TEP pravého kolena) bol následkom takej poruchy zdravia, ktorá vznikla v čase pred 01.
03. 2013. V tejto súvislosti za nezrozumiteľné a nelogické považuje odôvodnenie aj v tej časti rozsudku,
kde okresný súd konštatuje, že znalec nepotvrdil, že ochorenia indikované žalobkyni pred uzavretím
poistnej zmluvy sú dôsledkom resp. následkom operačného zákroku TEP pravého kolena v roku 2015,

keď je z povahy veci vylúčené, aby skoršia udalosť (ochorenia existujúce pred vstupom do poistenia)
mohla byť následkom neskoršej udalosti (operačného zákroku TEP pravého kolena). Zastáva názor, že
riadne preukázal naplnenie výluky pre neposkytnutie poistného plnenia žalobkyni v tomto konkrétnom
prípade. Na základe uvedených skutočností navrhoval, aby odvolací súd rozsudok súdu prvej inštancie
zmenil tak, že žalobu zamietne.

6. Žalobkyňa v písomnom vyjadrení k odvolaniu žalovaného uviedla, že predchorobie, tak ako ho
vykladá žalovaný nie je upravený v Poistnej zmluve a v poistných podmienkach. Chirurgický zákrok bol
vykonaný na základe diagnózy Gonarthrosis IV. a nie na základe diagnóz a ochorení, ktoré žalobkyni
boli diagnostikované pred uzavretím poistnej zmluvy, keď pred uzavretím poistnej zmluvy, ani v lehote

6 mesiacov od jej uzavretia nebola žalobkyni diagnostikovaná artréza kolena v štádiu IV., keď dôvodom
pre TEP kolena je len ochorenie Gonarthrosis v štádiu III., alebo IV. V zdravotnej dokumentácii žalobkyňa
uviedla všetky ochorenia a diagnózy, i napriek tomu žalovaný s ňou uzavrel poistnú zmluvu bez výhrady.
Nie je zrejmé prečo žiadal ako podmienku uzavretia zmluvy od žalobkyne vyplnenie zdravotného
dotazníka, pričom keby v zdravotnom dotazníku zamlčala ochorenia a diagnózy týkajúce sa pravého

kolena, tak by z dôvodu ich neuvedenia v zdravotnom dotazníku, žalovaný odmietol jej poskytnúť
poistné plnenie. Potom nemá logiku postup žalovaného, ktorý vyžaduje ako podmienku pre uzavretie
poistnej zmluvy vyplnenie zdravotného dotazníka, v ktorom sú uvedené všetky ochorenia a diagnózy
pred uzavretím poistnej zmluvy, keď výsledok je rovnaký - neposkytnutie poistného plnenia žalovaným.
Takýto postup žalovaného je nepredvídateľný, účelový a v rozpore so zásadnou legitímneho očakávania

a zásadám poctivého obchodného styku. Keďže vzťah účastníkov konania je potrebné považovať aj
za vzťah spotrebiteľský, ktorý požíva zvýšenú právnu ochranu a keďže žalobkyňa ako spotrebiteľ si
splnila všetky svoje povinnosti pri uzatvorení poistnej zmluvy a v súvislosti so žiadosťou o poskytnutie
poistného plnenia, legitímne očakáva plnenie podmienok zo strany žalovaného - poskytnutie poistného
plnenia za chirurgický zákrok - keď správnosť právneho posúdenia veci je výlučne na súde, vychádzajúc

zo zásady „súd pozná právo. Ďalej uviedla, že žalovaný poskytol poistné plnenie za chirurgický zákrok
pri TEP ľavého kolena, pri diagnóze Gonathrosis IV., ktorá žalobkyni bola diagnostikovaná pri ľavom
kolene v rovnakom čase ako Gonarthrosis IV. pri pravom kolene, pričom žalovaný poistné plnenie
za chirurgický zákrok TEP ľavého kolena žalobkyni poskytol a pri chirurgickom zákroku TEP pravého
kolena odmietol poskytnúť. Je úplne logické, že artrózou kolien žalobkyňa trpela na obe kolená. Potom

je nelogické a nevysvetliteľné, prečo žalovaný pri rovnakých diagnózach určených v rovnakom čase
pri ľavom kolene plnil a pri pravom nie. Znalecký posudok vypracovaný v konaní nepreukazuje, že
dôvodom chirurgického zákroku sú diagnózy a ochorenia, ktoré žalobkyni boli diagnostikované pred
uzavretím poistnej zmluvy, a že tieto ochorenia boli dôvodom a nutnosťou TEP pravého kolena. Znalec
hodnotí diagnózy a ochorenia všeobecne, bez toho, aby sa oboznámil so zdravotnou dokumentáciou

žalobkyne, individuálnym priebehom jej ochorení a zdravotného stavu a individuálnym absolvovaním
liečení a zdravotných postupov žalobkyne. Na základe horeuvedeného žiadala napadnutý rozsudok
okresného súdu potvrdiť a priznať trovy odvolacieho konania.7. Krajský súd ako odvolací súd preskúmal vec v zmysle ust. § 379, § 380 ods. 1 CSP v spojení s § 470
CSP bez nariadenia odvolacieho pojednávania podľa § 385 CSP a dospel k záveru, že rozsudok súdu
prvej inštancie je potrebné ako vecne správny potvrdiť podľa § 387 ods. 1, 2 CSP.

8. Súd prvej inštancie vzal do úvahy všetky skutočnosti, ktoré z vykonaných dôkazov alebo prednesov
účastníkov vyplynuli, neopomenul rozhodujúce skutočnosti, ktoré boli vykonanými dôkazmi preukázané
alebo vyšli počas konania najavo, výsledok hodnotenia dôkazov zodpovedá tomu, čo malo byť zistené
spôsobom vyplývajúcim z § 191 až 194 CSP. Pri rozhodovaní súd prvej inštancie použil správny právny

predpis, správne ho vyložil a na daný skutkový stav ho aj správne aplikoval. Odvolací súd sa preto
stotožňuje so skutkovými i právnymi závermi súdu prvej inštancie a z tohto dôvodu si odvolací súd aj
osvojil dôvody napadnutého rozhodnutia, v celom rozsahu na ne poukazuje v zmysle § 387 ods. 2 CSP.
9. Odvolací súd po preskúmaní veci dospel k záveru, že súd prvej inštancie teda vykonal vo veci
dostatočné dokazovanie, vec po právnej stránke správne posúdil a v konečnom dôsledku aj správne vo
veci rozhodol, keď žalovanému uložil povinnosť zaplatiť žalobkyni sumu 1.500,- EUR spolu s úrokom z

omeškania vo výške 5 % ročne zo sumy 1.500,- EUR od 04.03.2016 do zaplatenia, a to všetko v lehote
troch dní od právoplatnosti rozsudku.
10. Súd prvej inštancie teda opierajúc sa o dostatočné skutkové zistenia tieto správne vyhodnotil a
vyvodil z nich i správny právny záver. Na zdôraznenie ich správnosti odvolací súd len podčiarkuje, že
z vykonaného dokazovania pred súdom prvej inštancie mal aj odvolací súd za preukázané, že dňa

28.02.2013 žalobkyňa so žalovaným uzatvorila poistnú zmluvu La Vita č. 2400172121 so začiatkom
poistenia od 01.03.2013. Súčasťou uzatvorenej poistnej zmluvy boli Všeobecné poistné podmienky
pre poistenie osôb (VPP 2012.1), Osobitné poistné podmienky pre poistenie úrazu a choroby (OPP
UCH 2012.1) a Osobitné poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ 2012.1).
Uvedenou poistnou zmluvou bola žalobkyňa poistená okrem iných poistných rizík aj pre prípad

chirurgického zákroku s poistnou sumou 3.000,- EUR. Dňa 19.11.2015 žalobkyňa podstúpila chirurgický
zákrok v Ústrednej vojenskej nemocnici v Ružomberku, kde jej bola vykonaná operácia Artroplastica
Inplantata Genus 1.dx - CF2 MC2 cem.fix. F,2,11 - totálna edndoprotéza kolenného kĺbu. Následne
žalobkyňa žiadankou zo dňa 21.12.2015 požiadala o výplatu poistného plnenia z chirurgického zákroku,
ktorú žalovaný zaregistroval dňa 28.12.2015 pod č. 4710408160. Likvidácia poistnej udalosti bola

ukončená bez poskytnutia poistného plnenia, o čom žalovaný žalobkyňu upovedomil listom zo dňa
29.12.2015 - Oznámenie o ukončení likvidácie poistnej udalosti bez poskytnutia poistného plnenia.
Vzhľadom k tomu, že žalobkyňa so stanoviskom žalovaného nesúhlasila, požiadal ju žalovaný listom
zo dňa 26.01.2016 o doloženie lekárskych správ, ktoré by potvrdili, že viacročné stupňujúce sa
bolesti kolena nesúviseli s ochorením gonartróza. Žalobkyňa predložila fotokópie lekárskych správ z

operačných zákrokov, ktoré podstúpila dňa 03.03.2010 a dňa 25.01.2013, ako aj vyjadrenie MUDr.
Štempela zo dňa 17.02.2016, v ktorom je uvedené, že žalobkyni bola diagnostikovaná počiatočná
gonartróza do II. stupňa dňa 09.12.2013. Z prepúšťacej správy Fakultnej nemocnice s poliklinikou Žilina,
bolo preukázané, že žalobkyňa od 02.03.2010 do 04.03.2010 podstúpila výkon Atroskopio gen.1dx
Meniscentomiopartrial medial Coblatio, a to 03.03.2010, pričom v tejto prepúšťacej správe boli uvedené

diagnózy M232-Laesio menisci medialis a M241 - osteochondrosis CMF. Z predloženej prijímacej a
prepúšťacej správy Arthromed centrum ortopédie a športovej traumatológie MUDr. Sopilko zo dňa
25.01.2013, bolo preukázané, že žalobkyňa bola prijatá pre diagnózu M23.8, záver pri prijatí laesio
resid men.med. gen 1dx CHPP gen 1.dx a v prepúšťacej správe z toho istého dňa MUDr. Dalimír
Jančovič konštatoval diagnózy Ruptúra men. Gen 1dx, CHP cond med fem. Obidve prepúšťacie správy

preukazovali, že žalobkyňa podstúpila pred uzavretím poistnej zmluvy artroskopiu pravého kolena.
TEP pravého kolena vykonaná 19.11.2015 bola aj podľa odvolacieho súdu realizovaná na základe
diagnózy Gonarthrosis IV., ktorá žalobkyni nebola diagnostikovaná, nebola na ňu liečená a ako choroba
u žalobkyne neexistovala pred uzavretím poistnej zmluvy a ani 6 mesiacov po jej uzavretí, teda do
01.09.2013. Vo veci bolo podané Odborné lekárske vyjadrenie č. 44/2017 zo dňa 28.11.2017 spolu

s jeho doplnením zo dňa 31.08.2018, pričom znalec v odbornom vyjadrení ani podľa odvolacieho
súdu nepotvrdil, že indikáciou pre TEP pravého kolena boli diagnózy a ochorenia, ktoré boli žalobkyni
indikované pred 01.03.2013. Indikáciou pre TEP pravého kolena teda aj podľa odvolacieho súdu
bola diagnóza Gonarthrosis IV., ktorá bola žalobkyni diagnostikovaná, vrátane Gonarthrosis II., III. po
uzavretí poistnej zmluvy, po uplynutí 6 mesiacov od jej uzavretia, čo vyplýva z prepúšťacej správy pri

zákroku TEP pravého kolena zo dňa 25.11.2015 a z predloženej zdravotnej dokumentácie. V čase
uzavretia poistnej zmluvy ani žalobkyňa, ani ošetrujúci lekári nediagnostikovali žalobkyni potrebu TEP
pravého kolena, ani na základe diagnóz, nálezov a ochorení, ktorými žalobkyňa trpela v čase uzavretia
poistnej zmluvy, nebolo možné ani priebeh týchto ochorení predpokladať, teda či liečba, ktorú žalobkyňapodstúpila zaberie, v akom časovom horizonte a v akom rozsahu, keď sa žalobkyňa podrobila 2x
liečbe kmeňovými bunkami, fyzioterapeutickej a analgetickej liečbe, artroskópii - odstránenia bolesti po
poškodenom meniskuse. Čo sa týka námietky žalovaného uvádzanej ako pred súdom prvej inštancie

tak aj v podanom odvolaní, že uvedené predchádzajúce diagnózy žalobkyne mali predstavovať fázu
tzv. predchorobia, kedy zdravotný stav žalobkyne a lekárske nálezy predchádzali konečnej diagnóze,
pre ktorú bola operácia dňa 19.11.2015 vykonaná, a teda že odmietnutie poistného plnenia bolo v
súlade so Všeobecnými poistnými podmienkami (VPP 2012.1), Osobitnými poistnými podmienkami
pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH 2012.1), konkrétne článku 6 Výluky a obmedzenia plnenia

poisťovateľa,ods.6.1písm.b)aOsobitnýmipoistnýmipodmienkamiprepoisteniechirurgickéhozákroku
(OPP CHZ), ktoré v článku 7 stanovujú výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa, odvolací súd túto
nepovažoval za opodstatnenú, nakoľko z dokazovania vykonaného pred súdom prvej inštancie aj podľa
odvolacieho súdu jednoznačne vyplynulo, že v poistnej zmluve a ani v poistených podmienkach nie je
úprava „predchorobia“, na ktorú sa vo svojich vyjadreniach aj v odvolaní odvolával žalovaný. Znalec
síce uviedol, že vyššie uvedené diagnózy možno považovať za predchorobné štádium artrózy a na

druhú otázku zodpovedal, že operačný zákrok u žalobkyne z 19.11.2015 bol následkom takej poruchy
zdravia, ktorá vznikla v čase pred 01.03.2013, avšak ako už bolo konštatované vyššie, odvolací súd
opätovne uvádza, že v poistnej zmluve a ani v poistených podmienkach nie je úprava „predchorobia“
zakotvená, resp. upravená. Vykonaným dokazovaním pred súdom prvej inštancie bolo teda aj podľa
odvolacieho súdu preukázané, že TEP pravého kolena vykonaná 19.11.2015 bola realizovaná na

základe diagnózy Gonarthrosis IV., ktorá žalobkyni nebola diagnostikovaná, nebola na ňu liečená a ako
choroba u žalobkyne neexistovala pred uzavretím poistnej zmluvy a ani 6 mesiacov po jej uzavretí,
teda do 01.09.2013 a preto nebolo zmluvné dojednanie poistnej zmluvy (vo forme výluky) použiteľné v
posudzovanej veci. Súd prvej inštancie správne na okraj poukázal na skutočnosť, že v čase uzavretia
poistnej zmluvy žalovaný vedel o ochoreniach žalobkyne z roku 2010, 2013, napriek tomu nevylúčil z

predmetu poistenia pravé koleno /výluka z poistenia/, resp. iným spôsobom pred uzavretím poistnej
zmluvy nenavrhol napr. zvýšenie sadzby poistného na určité ochorenia, diagnózy a pod.. Rovnako
správne poukázal aj na skutočnosť, že diagnóza Gonarthrosis IV. a jej predchádzajúce nižšie štádiá
boli žalobkyni diagnostikované súčasne na obe kolená, čo je zrejmé z predložených listinných dôkazov,
lekárskych nálezov a žalovaný i napriek tejto skutočnosti žalobkyni pre TEP pravého kolena v roku 2015

neplnil, avšak po TEP ľavého kolena, ktorá bola vykonaná v roku 2016 na základe rovnakej diagnózy
GonarthrosisIV.žalobkyniposkytolpoistnéplnenievovýške1.500,-EUR,očomsvedčíškodováudalosť
č.4710462004.Záveryžalovaného,nazákladektorýchžalobkynineposkytolpoistnéplnenietýkajúcesa
TEP pravého kolena v roku 2015, nevyplývajú ani z vykonaného znaleckého dokazovania, ani z dôkazov
produkovaných žalovaným, teda aj podľa odvolacieho súdu žalovaný dôkazné bremeno svojich tvrdení

neuniesol, a preto súd prvej inštancie správne žalobe v celom rozsahu vyhovel a správne žalobkyni
priznal aj úrok z omeškania vo výške 5 % ročne od 04.03.2016 až do zaplatenia.

11. Vzhľadom na vyššie uvedené teda súd prvej inštancie v predmetnej veci z výsledkov dokazovania
vyvodil správny skutkový záver, na ktorý aplikoval správnu právnu úpravu, preto odvolací súd

nepovažoval námietky žalovaného za opodstatnené a rozsudok súdu prvej inštancie podľa § 387 ods.
1, 2 CSP ako vecne správny potvrdil.

12. O nároku na náhradu trov odvolacieho konania bolo rozhodnuté podľa § 396 ods. 1 v spojení s § 262
ods. 1 a § 255 ods. 1 CSP. V odvolacom konaní úspešnej žalobkyni odvolací súd priznal náhradu trov

odvolaciehokonaniavočižalovanémuvrozsahu100%,stým,žeovýškenáhradytrovkonaniarozhodne
súd prvej inštancie po právoplatnosti rozhodnutia, ktorým sa konanie končí samostatným uznesením,
ktoré vydá súdny úradník.
13. Rozhodnutie bolo prijaté senátom odvolacieho súdu jednohlasne.

Poučenie:

P o u č e n i e :Proti tomuto rozsudku odvolanie n i e j e p r í p u s t n é .

Proti rozhodnutiu odvolacieho súdu je prípustné dovolanie, ak to zákon pripúšťa (§ 419 CSP) v lehote
dvoch mesiacov od doručenia rozhodnutia odvolacieho súdu oprávnenému subjektu na súde, ktorý
rozhodoval v prvej inštancie. Ak bolo vydané opravné uznesenie, lehota plynie znovu od doručenia

opravného uznesenia len v rozsahu vykonanej opravy (§ 427 ods. 1 CSP).Dovolateľ musí byť v dovolacom konaní zastúpený advokátom. Dovolanie a iné podania dovolania musia
byť spísané advokátom (§ 429 ods. 1 CSP).

V dovolaní sa popri všeobecných náležitostiach podania uvedie, proti ktorému rozhodnutiu smeruje,
v akom rozsahu sa rozhodnutie napáda, z akých dôvodov sa rozhodnutie považuje za nesprávne
(dovolacie dôvody) a čoho sa dovolateľ domáha (dovolací návrh) (§ 428 CSP).