Rozsudok ,
Zmeňujúce Judgement was issued on Friday, June 28, 2024

Súd: Mestský súd Bratislava I
Spisová značka: B5-7T/8/2017

Identifikačné číslo súdneho spisu: 1517010113
Dátum vydania rozhodnutia: 28. 06. 2024
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Erika Némethová Stiffelová, LL.M.

ECLI: ECLI:SK:MSBA1:2024:1517010113.28

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Mestský súd Bratislava I, samosudkyňou JUDr. Erikou Némethovou Stiffelovou, LL.M v trestnej veci proti

obž. U.. R. B., P.., na hlavnom pojednávaní konanom dňa 28.06.2024 takto

r o z h o d o l :

Podľa § 285 písm. c/ Trestného poriadku súd obžalovaného:
U.. R. B., P.., nar. XX.XX.XXXX v V., trvale bytom V. XXXX/XA, Bratislava,

o s l o b o d z u j e

spod obžaloby Okresnej prokuratúry Bratislava V, sp. zn. 2 Pv 697/13/1105, zo dňa zo dňa 07.02.2017

pre prečin ublíženia na zdraví podľa § 157 ods. 1. ods.2 písm. a), písm. b) Trestného zákona s poukazom
na § 138 písm. h), § 139 ods. 1 písm. b) Trestného zákona, ktorého sa mal dopustiť tak že :

ako lekár - operatér dňa 26.11.2013 v čase asi o 05.45 hod. pri operácii, ukončení pôrodu cisárskym
rezom na gynekologicko-pôrodníckej klinike G., H., O. F.. N. R. U. na R. ulici č. XX v V. u
operovanej tehotnej poškodenej U.. V. V. dostatočne neskontroloval spôsob, množstvo a druh použitia
dezinfekčného prostriedku, jeho zatečenie, nasiaknutie do rúškovania, jeho dostatočné zaschnutie

a odparenie, ako i stav rúškovania, chirurgického krytia a podložiek pod pacientkou - poškodenou,
následne pri operácii použil a aplikoval elektrokauterizačný prístroj U. XXX, následkom čoho došlo k
vzniku plameňa a vzbĺknutiu rúškovania v okolí operačného poľa a teľa poškodenej, v dôsledku čoho,
konaním v rozpore s ustálenými medicínskymi postupmi, ako i s ustanovením § 12 zákona č. 124/2006
Z. z., § 2, § 4 zákona č. 576/2004 Z. z. došlo k poraneniu poškodenej U.. V. V., nar. XX.XX.XXXX,
trvale bytom I. Č.. X, Bratislava a to popálenina III. stupňa na zadnej ploche ľavého stehna (rozsah 1,5
% z celkového rozsahu popálenín povrchu tela), v okolí popálenín III. stupňa aj popáleniny stupňa IIb,
popáleniny II. - IIb stupňa na pravom stehne, popáleniny na ľavej bočnej ploche trupu II. - IIb stupňa,

popáleniny II. stupňa v oblasti vulvy (veľké pysky ohanbia) perinea (hrádze), sedacej oblasti tela a malá
popálenina na chrbte II. stupňa vpravo v oblasti lopatky, celkového rozsahu popálenín 8 % povrchu
tela, s dobou liečenia a práceneschopnosti po dobu cca 12 týždňov s celkovou intenzívnou liečbou
vrátane pravidelného ambulantného sledovania cca 5 mesiacov, ďalšími ambulantnými kontrolami raz
za 3 mesiace a následne raz za rok, s trvalými následkami a to jazvy po popáleninách a odbere kožného
štepucelkovo9,76%povrchutela,poúrazovéprotrahovanéadaptačnéporuchypodanxióznymobrazom
a poúrazové sexuálne poruchy - organická poúrazová dyspareunia, strana atraktivity (zohyzdenie tela,

vrátane vonkajšieho genitálu), súčasne došlo ku škode Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s., E. Y. Č..
XX, Bratislava vo výške 5488,61-Eur hradením zdravotnej starostlivosti poškodenej U.. V. V.,

pretože nebolo dokázané, že skutok spáchal obžalovaný.

o d ô v o d n e n i e :Dňa 09.02.2017 podal prokurátor Okresnej prokuratúry Bratislava V pod sp. zn. 2 Pv 697/13/1105 podľa
§ 234 ods. 1 Trestného poriadku (ďalej len „Tr. por.“) obžalobu na obžalovaného U.. R. B., P.., pre
skutok právne kvalifikovaný ako prečin ublíženia na zdraví podľa § 157 ods. 1. ods.2 písm. a), písm.

b) Trestného zákona s poukazom na § 138 písm. h), § 139 ods. 1 písm. b) Trestného zákona na tom
skutkovom základe, že
ako lekár - operatér dňa 26.11.2013 v čase asi o 05.45 hod. pri operácii, ukončení pôrodu cisárskym
rezom na gynekologicko-pôrodníckej klinike G., H., O. F.. N. R. U. na R. ulici č. XX v V. u
operovanej tehotnej poškodenej U.. V. V. dostatočne neskontroloval spôsob, množstvo a druh použitia

dezinfekčného prostriedku, jeho zatečenie, nasiaknutie do rúškovania, jeho dostatočné zaschnutie
a odparenie, ako i stav rúškovania, chirurgického krytia a podložiek pod pacientkou - poškodenou,
následne pri operácii použil a aplikoval elektrokauterizačný prístroj U. XXX, následkom čoho došlo k
vzniku plameňa a vzbĺknutiu rúškovania v okolí operačného poľa a teľa poškodenej, v dôsledku čoho,
konaním v rozpore s ustálenými medicínskymi postupmi, ako i s ustanovením § 12 zákona č. 124/2006
Z. z., § 2, § 4 zákona č. 576/2004 Z. z. došlo k poraneniu poškodenej U.. V. V., nar. XX.XX.XXXX,

trvale bytom I. Č.. X, Bratislava a to popálenina III. stupňa na zadnej ploche ľavého stehna (rozsah 1,5
% z celkového rozsahu popálenín povrchu tela), v okolí popálenín III. stupňa aj popáleniny stupňa IIb,
popáleniny II. - IIb stupňa na pravom stehne, popáleniny na ľavej bočnej ploche trupu II. - IIb stupňa,
popáleniny II. stupňa v oblasti vulvy (veľké pysky ohanbia) perinea (hrádze), sedacej oblasti tela a malá
popálenina na chrbte II. stupňa vpravo v oblasti lopatky, celkového rozsahu popálenín 8 % povrchu

tela, s dobou liečenia a práceneschopnosti po dobu cca 12 týždňov s celkovou intenzívnou liečbou
vrátane pravidelného ambulantného sledovania cca 5 mesiacov, ďalšími ambulantnými kontrolami raz
za 3 mesiace a následne raz za rok, s trvalými následkami a to jazvy po popáleninách a odbere kožného
štepucelkovo9,76%povrchutela,poúrazovéprotrahovanéadaptačnéporuchypodanxióznymobrazom
a poúrazové sexuálne poruchy - organická poúrazová dyspareunia, strana atraktivity (zohyzdenie tela,

vrátane vonkajšieho genitálu), súčasne došlo ku škode Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s., E. Y. Č..
XX, Bratislava vo výške 5488,61-Eur hradením zdravotnej starostlivosti poškodenej U.. V. V.,
Dňa 04.04.2019 vo veci vyhlásil Okresný súd Bratislava V pod sp. zn. 7T/8/2017-692 rozsudok, ktorý
uznal obžalovaného U.. R. B., P.. vinným z prečinu ublíženia na zdraví podľa § 157 ods. 1, ods. 2 písm.
a), písm. b) Trestného zákona s poukazom na § 138 písm. h), § 139 ods. 1 písm. b) Trestného zákona,

za ktorý mu bol uložený peňažný trest vo výmere 7000 eur, a pre prípad, že by bol výkon uloženého
peňažného trestu úmyselne zmarený, súd uložil náhradný trest odňatia slobody v trvaní 2
mesiace.
Proti predmetnému rozsudku podal obžalovaný odvolanie dňa 18.04.2019 prostredníctvom
splnomocneného obhajcu.

Dňa 10.10.2019 (doručené súdu dňa 24.10.2024) uznesením Krajského súdu Bratislava, pod sp.zn.
4To/82/2019 bol rozsudok v celom rozsahu zrušený podľa § 321 ods. 1 písm. b/, písm. c/ Tr.por. a podľa
§ 322 ods. 1 Tr.por. bola vec vrátená súdu prvého stupňa, aby ju v potrebnom rozsahu znovu prejednal
a rozhodol.
Podľa § 327 ods. 1 Tr. por. súd, ktorému vec bola vrátená na nové prejednanie a rozhodnutie, je viazaný

právnym názorom, ktorý vyslovil vo svojom rozhodnutí odvolací súd, a je povinný vykonať úkony a
dôkazy, ktorých vykonanie odvolací súd nariadil.
Súd na hlavnom pojednávaní vykonal dokazovanie výsluchom obžalovaného U.. R. B., P.., výsluchom
svedkov L.. L. Š., D. F., U.. U. P., P.. U.. U. V., N.., znalcov P.. C.. P. U., U.. Z. R. a prečítaním podstatných
listinných dôkazov, a po zhodnotení všetkých vykonaných dôkazov jednotlivo aj v ich vzájomnom súhrne

zistil a ustálil skutkový stav veci tak, ako ho uviedol vo výrokovej časti rozsudku.

Po tom, čo predmetná vec bola zrušená odvolacím súdom - bol v intenciách rozhodnutia odvolacieho
súdu vo veci vypracovaný znalecký posudok LEGE ARTIS, znaleckou organizáciou č. 10/2021 a
výsluch znalca - U.. Z. R. na hlavnom pojednávaní dňa 02.02.2024.

Obžalovaný U.. R. B., P., na hlavnom pojednávaní vyhlásil, že sa cíti byť nevinným zo žalovaného
skutku. Vo svojej výpovedi uviedol, že by rád vyjadril ľútosť, že k tejto situácii došlo a že je dnes
pre súdom. Jedných dychom by rád povedal, že aj napriek skoro 4,5 ročnej snahe o zistenie príčiny
vzniku tejto poľutovaniahodnej udalosti sa nedospelo k jednoznačným a nespochybniteľným záverom
ani u vnútroklinickej, vnútronemocničnej komisie a ani pri vyšetrovaním PZ. Kde hľadať príčinu tohto

neúspechu? Klinická aj nemocničná analýza sa venovala len postupu zdravotníckeho personálu
prítomného na operačnom sále a tu ani jedna z týchto komisií nezistila pochybenie v dodržaní lekárskych
a bezpečnostných postupov. Nikto sa v tých dvoch nemocničných analýzach nezaoberal skutočnosťou,prečo na operačnej sále, kde sa vykonávajú len cisárske rezy a žiadne iné operácie jedným a tým istým
postupom, bol za dezinfekčný roztok vybratý ten, ktorý podľa údajov o výrobku môže začať horieť.
Aj keď osoba, ktorá tento prípravok vyberala vedela, že používanie elektrického skalpela pri danom type

operácie je nevyhnutné. Na trhu je dosť iných dezinfekčných prostriedkov, pri použití ktorých k iniciácii
horenia nedochádza. Ďalšou otázkou je, ako je možné použiť pri takomto riziku vzniku požiaru, hoci
len teoretickom, rúškovanie z horľavého materiálu, ktoré navyše nebolo určené špecificky k operácii
(cisárskym rezom) ale použitý typ rúškovania sa používa pri laparoskopických operáciách, kde sa síce
tiež pracuje s elektrickým skalpelom, ale vo vnútri brušnej dutiny. Preto k takému vzniku požiaru nemôže

dôjsť v takomto type operácii. Prečo nik z vedúcich pracovníkov po skončení operácie nezaistil všetok
použitý materiál, hoci mu to povinnosť káže, či už išlo o rúšky, skalpely, použitý dezinfekčný materiál,
ktorý sa ani v ďalšom vyšetrovaní nezaistil a nevyšetroval, ale radšej nechali sálu kompletne upratať
pomocnému personálu, ktorí všetko zlikvidoval a tým vlastne sťažili ďalšie prípadné dokazovanie vzniku
požiaru.

Ďalej uviedol, aké dve skupiny lekárov pracujú na X. T.-P. M., spoločne s vysvetlením ich oprávnení,
zodpovednostiasvojejvlastnejspôsobilostirealizovaťvočipoškodenejdanýoperačnýzákrok.Následne
prezentoval za akých okolností bol zavolaný k pôrodu poškodenej spoločne s popisom všetkých
úkonov, ktoré musel ako operatér zrealizovať, koho musel informovať, kto mu ustanovil spolupracujúci
personál, čo tento personál vykonával počas jeho iných úkonov. Dezinfekčný roztok ako prvý použil

anesteziologický tím pred podaním spinálnej anestézie, pričom pacientka počas tohto úkonu bola v
sediacej polohe na operačnom stole, pričom vzhľadom na prasknuté plodové obaly z nej na tento
operačný stôl vytekala plodová voda. Po skončení tohto anesteziologického zákroku si pacientka
ľahla na operačný stôl do požadovanej polohy vyžadujúcej si operácia a U.. Y. vykonala štandardným
spôsobom za asistencie ošetrovateľa dezinfekciu operačného poľa. Pri jej konaní alebo počas jej

konanianedošlokničomu,čobymohlozapríčiniťzatečenieroztoku.Ideonajzákladnejšílekárskyvýkon,
ktorý sa skúša na LF už v 3. ročníku. Ako slúžiaca lekárka U.. Y. bola pred zaradením do nočných
pohotovostných služieb riadne preskúšaná zo všetkých úkonov, ktoré bude počas služieb vykonávať
vrátane množstva, druhu a spôsobu dezinfekčných prostriedkov. Po aplikácii dezinfekčného roztoku
navyše nad rámec dovtedy používaných povinností ešte zotrela suchou rúškou všetok dezinfekčný

roztok z brucha pacientky do sucha. Tento postup sa neuplatňoval, aj keď sa používal tento istý
dezinfekčný roztok až do začatia používania jednorazového rúškovania, lebo pri vlhkom operačnom poli
by lepidlo z rúšky na bruchu pacientky nedržalo. Samotné rúškovanie by sa po bruchu šmýkalo. Po
skončení dezinfekcie sa ešte po celý pravý bok pacientky podložila suchá textilná rúška, aby pacientka
bola naklonená viacej na ľavú stranu. Je to žiadosť anesteziologického tímu - vždy sa niečo také musí

urobiť - maternica leží na veľkej dutej žile, a aby im neodpadávala tak robia takéto opatrenie. Po
príchode obžalovaného k operačnému stolu a pri vizuálnej kontrole, ktorá mu zo žiadneho predpisu
ako operatérovi nevyplývala, bolo celé operačné pole, ako aj okolie pacientky bez známok zatečenia
dezinfekčným roztokom. Nikto z prítomného personálu ho neinformoval, že by pri aplikácii dezinfekčným
roztokom, či už anesteziologickým tímom alebo osobami vykonávajúcimi dezinfekciu operačného poľa

bolo došlo k situácii, že by sa mohla dostať časť dezinf. roztoku pod pacientku. Ak by takúto informáciu
mal, alebo v okolí pacientky by boli známky zatečenia, jediným možným spôsobom ako to overiť, by bolo
zloženie pacientky z už aplikovanou spinálnou anestéziou z operačného stola, čo by však už bol z jeho
strany postup non lege artis, ktorý by mohol spôsobiť život ohrozujúce komplikácie pacientke. Ak by aj
takýto úkon urobil, nevedel by odlíšiť, či tekutina pod pacientkou je dezinf. roztok alebo plodová voda,

ktorá z pacientky kontinuálne vytekala aj počas jej sedenia na operačnom stole v čase aplikácie spinálnej
anestézie a zároveň aj pri jeho vaginálnom vyšetrení, tesne pred zahájením cisárskeho rezu, počas
ktorého bol nútený sa presvedčiť, či vôbec ešte bude čas cisársky rez vykonať a či nebude potrebné
na porodenie plodu použiť inú operačnú techniku. Na to jeho dve asistentky zarúškovali operačné pole
jednorazovaným rúškovaním. Obžalovaný počas tohto ich úkonu robil predoperačné úkony vyplývajúce

mu z povinností operatéra, napr. počítal rúšky, vyberal si vhodný šicí materiál. Nie raz sa stalo, že pri
snahe použiť elektr. skalpel im tento nefungoval, či už pre technickú závadu alebo pre jeho nie správne
zapojenie. Preto ešte pred zahájením operačného výkonu vzhľadom na tieto skúsenosti vyskúšal, či
tento nôž bude funkčný. Vtedy pacientka povedala, že páli. Bolo to niečo nezvyčajné, s čím sa ešte
nestretol, nakoľko pri spinálnej anestéze by pacientka žiadne podnety cítiť nemala. Zobral pinzetu,

urobil algický podnet (stlačil kožu pinzetou) no pacientka algicky nereagovala, čo znamená, že spinálna
anestézia zaúčinkovala. Na to klasickým skalpelom narezal kožu podbruška až po podkožie a chcel
koagulovať pomocou el. skalpela cievy v podkoží aby mohli pokračovať v operácii použitím tohto
skalpela.Obžalovanýuviedol,žetentoskalpelmádvagombíky-1.jenaspáleniežily,abyimnekrvácala,tomu hovoria koagulácia a druhý používajú na samotné rezanie podkožia. Po stlačení gombíka na el.
stroji pacientka opakovane začala udávať, že páli, páli a vtedy zbadal, že po pravej strane od U.. D.
(V.) oheň šíriaci sa akoby z pod ľavej pazuchy pacientky. Je zaujímavé, že pri ďalšom šírení sa ohňa

pacientka už algicky nereagovala. Tento algický podnet udávala - len pri použití el. skalpela. Prvé
plamene uvideli na úplne inom mieste, ako použili el. nôž. Celé operačné pole a celá brušná stena aj
podkožie neboli požiarom vôbec zasiahnuté. Následne sa pokúsili poškodenú spolu s anestéziológom
zdvihnúť a zatiaľ jeho asistentky vyťahávali spod pacientky zvyšky horiacej el. podložky a horiaceho
rúškovania a snažili sa strhávať rúškovaciu plachtu, čo sa im však nedarilo vzhľadom na skutočnosť,

že bola z rozpadávajúceho sa materiálu, teda vzhľadom na materiál z akého bola rúška vyrobená. Keď
sa im túto rúšku podarilo strhnúť, plamene horeli aj na zemi, chytilo sa aj ostané rúškovanie ležiace na
zemi. Hľadali prostriedky na uhasenie ohňa, či už hasiaci prístroj alebo iný, sa na sále nenachádzal,
nemali ani iný prostriedok. Ešte dohorievali rúšky pod zadnou časťou pacientky, aj keď bola vo vzduchu,
tak naďalej jej to pod zadkom horelo a začalo sa zapaľovať aj jeho chirurgické oblečenie. Skákali po
tom a dusili to. Po svojpomocnom zahasení požiaru, aj napriek značnému poškodeniu operačnej sály

požiarom, museli pokračovať v operácii Privolali pohotovostného lekára, ktorý po príchode na operačnú
sálu sucho skonštatoval - však ste to zvládli čo panikárite- a nechal ich pokračovať v operačnom
výkone. Pacientku opakovane premyli, už si nespomína, kto tieto úkony robil, nemá to ani vo výpovedi z
prípravnéhokonania,toby tedaklamal,keby niekohouviedol.Operačnépolesaumylotýmistýmdezinf.
prostriedkom, znova sa zarúškovalo, ale už nie jednorazovým materiálom ale dovtedy osvedčenými

látkovýmimateriálmiapodarilosaimvybaviťživédieťa.Našťastiesplnýmpočtombodov-nepoškodené,
plný počet apgar skóre. Mali šťastie v nešťastí, že ďalší priebeh operácie bol technicky nekomplikovaný.
Operáciu ukončili okolo 7,00 hod. Následne bola pacientka prevezená na oddelenie šestonedelia, kde
bol privolaný primár z oddelenia popálením z E. O., aby bezprostredne vedel posúdiť rozsah popálením
a následne ich adekvátne ošetriť. Kým, ako operačný tím sa starali o pacientku, pomocný zdravotnícky

personál čistil a pripravoval operačnú sálu k nasledujúcim operačným zákrokom, bez toho aby bol
upozornený na to, že tak konať nemá, aby sa dalo vyšetriť prečo k danej udalosti prišlo.
Či bude obžalovaný pri operácii používať elektrokauterizačný nôž sa rozhoduje na poslednú chvíľu aký
typ nástrojov použije pri operácii. Tento nôž je vždy pripravený k použitiu, v prípade že ho bude chcieť
operatér použiť. Vedel, že v prípade ak ho bude potrebovať, bude ho mať k dispozícii.

Rozhodol sa, že použije tento nôž po narezaní kože klasickým skalpelom, a vidiac, že by hrozilo
krvácanie, zástava ktorého by klasickými postupmi bez použitia el. noža trvala niekoľkonásobne dlhšie.
Vzhľadom na skutočnosť, že sa jednalo o akútny cisársky rez, každý člen operačného tímu je presne
vyškolený a pripravený na činnosti, ktoré sú mu zverené. Nepotrebuje upresňovať a určovať operatérom,
čo a ako a aký prostriedok má k svojej činnosti použiť, nakoľko bol k týmto činnostiam vyškolený a

za akútnych podmienok ani niet času na dvojitú kontrolu, aby on ako operatér ešte stíhal doplnkovo
kontrolovať, či si svoje povinnosti splnili. O tomto by mohli hovoriť, ak by sa jednalo o plánovaný výkon,
kedy je prípustné aj zloženie operačného tímu, ktoré odborne nie je vyškolené úplne vo všetkých svojich
povinnostiach a je dosť času na to, aby počas tejto prípravy tento tím k tomu vyškolili. Tieto plánované
výkony slúžia práve na to, aby si učiaci sa personál všetky tieto návyky osvojil, aby v prípade zaradenia

takéhoto člena do akútneho operačného tímu si nevyžadoval ďalšie pokyny a kontroly jeho činnosti.
Výber dezinf. prostriedku je plne v kompetencii asistenta, ktorý aj vzhľadom na anamnézu, ktorú od
pacientky odoberá pri prijatí vedel, aký prostriedok môže použiť alebo nie. Uviedol, aby dezinfikovali
operačné pole. Neuviedol teda ktorý druh, nakoľko od jeho druhej atestácie v roku 1998 sa ako operatér
nezúčastňuje predoperačnej prípravy, nakoľko mu to ako operatérovi do jeho kompetencií neprislúcha

a preto nie je ani v jeho kompetencii, aby ako operatér špecifikoval, aký dezinf. prostriedok sa má alebo
nemá v danej operácii a vzhľadom na anamnézu pacientky použiť. Nevedel, aký dezinf. prostriedok bol
použitý na dezinfekciu operačného poľa, túto informáciu nemal. Nevedel, aké dezinf. prostriedky boli pri
tej operácii k dispozícii, o konkrétnych typoch dezinf. prostriedkov nemal dôvod sa zaujímať. Čo sa týka
vlastností dezinf. prostriedku F., obžalovaný uviedol, že ak obsahuje alkohol tak pri súhre nešťastných

okolností nedá sa vylúčiť, že môže dôjsť aj k jeho vzplanutiu.

Obžalovaný uviedol, že pracuje na viacerých pracoviskách, kde sa používajú rôzne dezinf. prostriedky,
ktoré osobne neaplikuje, nerozhoduje o tom, ktoré sa použijú. A či bol konkrétne poučený ani nevie,
kto by ho mal poučiť, a či bol konkrétne poučený o tomto prostriedku, na to si nespomína. Nerozumie,

prečo by mal byť on poučený, keď takýto prostriedok nepoužíva ani s ním nepracuje, teda nepracuje
zo žiadnym dezinf. prostriedkom, nerozotieral ho po bruchu a podobne. Či je odborne spôsobilý na
použitie elektrokauterizačného prístroja nevie odpovedať, to musia posúdiť iný. Či absolvoval školenie
na použitie tohto konkrétneho prístroja si nespomína. Či pred použitím tohto prístroja zisťoval odoperačného tímu, aký dezinf. prostriedok použili a či takto presne formuloval otázku, na to si nespomína.
Keďže je obžalovanému známe, že niektoré dezinf. prostriedky môžu obsahovať aj zložku, ktorá by
mohla spôsobiť pri nedodržaní stanoveného času vznietenie, vždy stanovený interval potrebný k tomuto

opatreniu dodržal, nech by bol dezinf. prostriedok akýkoľvek. Chcel tým povedať, že túto otázku položiť
nemusel, lebo vždy postupoval tak, že sa môže jednať aj o prostriedok, ktorý alkohol obsahovať môže.
Presný názov dezinf. prostriedku, ktorý bol použitý keď použil elektrokauterizačný nôž asi v tej chvíli
nevedel, čo však neovplyvnilo aj keby ho vedel, teda keby tú vedomosť mal, by to neovplyvnilo jeho
ďalší postup. Keďže presný názov tohto prípravku nevedel a nemohol vylúčiť, že alkohol neobsahuje

postupoval presne tak, ako sa má postupovať aj pri dnes už známej vedomosti, ktorý konkrétny dezinf.
roztok bol pri operácii použitý. Nemal dôvod pátrať po druhoch dezinf. prostriedkov, ktoré sa v danej
chvíli na operačnom sále vyskytovali a boli k dispozícii. Obžalovaný o druhu dezinf. roztoku nerozhoduje.
Asistentka, ktorá išla dezinfikovať operačné pole s ním nekonzultovala, ktorý dezinf. prostriedok použije,
ačionasamamánavýberzviacerýchmožností.Nevieaniodpovedaťnaotázku,čivedel,alebonevedel,
či má k dispozícii nealkoholový prostriedok, keďže sa o to nezaujímal. Akákoľvek predoperačná príprava

po dezinfekciu operačného poľa, aj pri tom najakútnejšom operačnom výkone trvá vždy dlhšie, ako je
čas potrebný na odparenie sa dezinf. prostriedku z oblasti operačného poľa a preto ani nie je na mieste,
aby ako operatér niekoho usmerňoval, aký typ dezinf. prostriedku má použiť.
O charaktere a type, či je rúškovací materiál horľavý alebo nehorľavý nerozhoduje operatér. Nepozná
osobne charakteristiky tohto rúškovania, nepoznala ho ani inštrumentárka. To, že toto obloženie bude

horieť, sa presvedčili až pri tej udalosti. Nikto z nich o tom vedomosť nemal, že by toto rúškovanie
mohlo vzbĺknuť a horieť. Nikto z nich túto informáciu nemal. Operačné pole bolo v čase začatia operácie
suché, dokonale vysušené. Daným ruškovaním vodotesne a vzduchotesne odizolované od podložiek
nachádzajúcimi sa pod pacientkou a preto podľa im vtedy dostupným informáciám sa nemohli akékoľvek
výpary dostať do operačného poľa. Ak by tomu tak bolo, tak ako prvé by museli vzbĺknuť použité rúšky

na dezinfekciu operačného poľa, ktoré boli v čase začatia operácie v tesnej blízkosti inštrumentárky a
v tesnej blízkosti v čase skúšky funkčnosti el. noža. Tieto rúšky boli nasiaknuté týmto roztokom, určite
nebol alkohol z nich odparený, ale k ich vzplanutiu nedošlo.
Podložka, nie potrebná pre kauterizačný nôž, ale v tomto prípade podložka, ktorá bol pod zadnou časťou
poškodenej, nebola dovtedy používaná. Zelená plátená plachta, na ktorej by jednoznačne mohol vidieť

stopy zatečenia, lebo by to bolo do oči bijúce - tmavá až do čierna farba, ale bola to pogumovaná tkanina
z dovtedy nepoužívaného materiálu, ktorý nedovolil objektívne posúdiť zatečenie a typ kvapaliny. Keď
obžalovaný pristúpil k poškodenej na operačnom stole medzi jej nohy, ktoré mala na tzv. koze, musel
skontrolovať a aj skontroloval vaginálne pacientku, či sú ešte podmienky na vykonanie cisárskeho rezu,
a ako potlačil hlavičku plodu nahor, smerom vyššie do maternice, uvoľnilo sa väčšie množstvo plodovej

vody, ktoré vytieklo pod pacientku. Preto, ak by bol zatečený dezinf. roztok pod zadnou časťou pacientky,
táto plodová voda by ho určite zriedila. A tak, ako už uviedol v úvode jeho výpovede, táto plodová voda
z poškodenej vytekala už keď sedela pri aplikácii spinálnej anestézie, čiže táto podložka pod ňou bola
mokrá a musela byť mokrá. Videl tam teda nejaké tekutiny, a ako už uviedol, keď tá voda vytekala,
tak aj po jeho vyšetrení ostala mokrá podložka. Tá plodová voda po zatlačení hlavičky smerom hore

do maternice vytekala aj na zem, na zemi nebolo nič pripravené, a ak by sa tam objavila veľká kaluž,
aktuálne sa to rieši tak, že sa tam hodí plachta.
Nemal možnosť vizuálne vidieť celú plochu zadnej časti tela na stole napr. oblasť pod lopatkami, videl
len tú časť podložky, ktorá nebola prekrytá spodnou časťou tela pacientky a dala sa voľným okom
skontrolovať. Tá pacientka, aby nevidela na operačné pole je prekrytá rúškovaním, vytvorí sa tzv. stena

plachtou, ktorá znemožňuje aj operatérovi, akýkoľvek očný kontakt na územie za touto plachtou. Tam
vidí len anestéziológ, ktorý je pri hlave pacientky. A ako už uviedol, bola jemne naklonená doľava na
žiadosť anestéziológa, tak veľkosť brucha pacientky zakrývala celú ľavú časť operačného stola a tým
aj podložku. Preto si nevie vysvetliť poranenie ľavej strany pod lopatkou. V tej časti podložky, ktorú bol
schopnývidieť,žebolanejakátekutina,nevedel rozoznaťčijetoteľnátekutinaalebodezinf.prostriedok,

to sa nedá, nedokázal by to, nikto by to nedokázal.
Ak teda nevedel aká je to tekutina, a ak ani nevedel, aký dezinf. prostriedok bol použitý, prečo nedal
pokyn na vymenenie tej podložky, ktorú opisoval pred použitím noža obžalovaný uviedol, že by to
nedávalo žiadny zmysel, lebo všetka tá tekutina stekala po tej podložke dolu. Nevytváral sa rezervoár
tekutiny pod pacientkou a bolo by nutné s pacientkou manipulovať, čo by mohlo mať následky pre

pacientku. Ak sa vytváral rezervoár na tej časti podložky, ktorú videl, tak všetko stekalo dolu, nie pod
tú podložku. A dodnes nevedia, že ak by ten roztok skutočne zatiekol, kde hľadať tú lokalitu, a ak by
ju aj našli, či bola kontrolou zistiteľná. Inštrumentárka rozhodla o použití daného látkového rúškovania
po požiari, pri dokončení cisárskeho rezu. A ak by aj chceli dať to jednorázové predchádzajúce, ten typuž nebol k dispozícii. Až ex post sa dozvedel, že dané rúškovanie bolo treba minúť pre jeho expiráciu
behom týždňa, resp. v krátkom čase.
Či si operatér vyberá dezinf. prostriedok, ktorý má byť použitý, takú vedomosť obžalovaný nemá, nikdy si

nevyberal dezinf. prostriedok. Vždy pracoval s takým, ktorý bol k dispozícii. Je raritou, ak si chirurg môže
vybrať medzi dezinf. prostriedkami. Ak je dilema, tak sa väčšinou len použije sterilný fyziologický roztok,
ktorý však nemôže v plnej miere nahradiť klasický dezinf. roztok. To je najmä vtedy, ak je pacientka
alergická na zložku dezinfekcie.
Obžalovaný ďalej uviedol, že v tomto konkrétnom prípade anamnézu odoberala U.. Y., ktorá mala

informáciu, že na žiadnu zložku tohto dezinf. prostriedku p. V. alergická nie je. Vo všeobecnosti platí
pravidlo, že lekár predtým ako aplikuje dezinf. roztok na telo pacienta je povinný sa informovať, či na
niektorú z týchto zložiek pacient alergický je alebo nie je. Keď on tento dezinf. roztok neaplikuje, tak sa
ani nepýta pacienta, či je alergický alebo nie. Teda ten, ktorý ide aplikovať dezinf. roztok musí mať túto
informáciu priamo od pacienta, nie ale sprostredkovanú. Ako sa ten prípravok presne volá sa obžalovaný
dozvedel v tomto prípade prvý krát až pri analýze tohto prípadu, teda ten konkrétny názov. Myslí, že to

bolo vtedy, keď zavolali toho plastického chirurga. To je len hypotetický dohad.
Operačný protokol V. vypisoval obžalovaný, tento čas je uvedený v operačnom protokole. Bol vypísaný
hneď, t.j. do hodiny od operácie, inak je to postup non lege artis.
Teda ak skutok bol 26.11.2013 je možné tomu rozumieť, že operačný protokol bol vytvorený a
koncipovaný 26.11.2013. Po každej operácii do hodiny musí byť napísaný. Obžalovaný ešte uviedol, že

keď sa to stalo a začalo sa to vyšetrovať, spisovalo sa to, dali im fúkať na kontrolu alkoholu atď., a v
tomto zmätku sa to ešte muselo stihnúť vypísať. A teda to musel stihnúť vypísať. Keď pre nič iné, tak
pre skutočnosť, že hrozilo, že pacientka bude musieť byť preložená na oddelenie popálenín.
Keďže už na operačnom protokole je vypísaný dezinf. prostriedok, tak obžalovaný musel vedieť už
v ten deň aký je názov prostriedku dezinfekčného ( príloha č. 1 Znaleckého posudku I..sk), pričom

obžalovaný uviedol, že vzhľadom na to, že informovali plastického chirurga, aký dezinf. prostriedok
bol požitý, vedeli ho uviesť už aj v operačnom náleze. Vo všeobecnosti v prípade nekomplikovaných
cisárskych rezov, ktorých je mnoho a pre skrátenie času sa využíva pripravená predloha, kde už sú
uvedené najpodstatnejšie štandardné veci, t.j. aj dezinf. prostriedky, ktoré sa nemenia.
Obžalovaný si myslí, že je centrálny nákup dez. prostriedkov v rámci celej nemocnice. Musí byť aj nejaká

osoba na klinike zodpovedná, na ktorú operačnú sálu aký dezinf. prostriedok vyberie. Majú viacero
sál, jedna je výlučne len na cisársky rezy a ďalšia hlavná operačná, kde sa vykonávajú ostatné veľké
operačné výkony netehotných pacientok a potom sú ešte dve menšie operačné sály, kde sa robia malé
zákroky. Na každej sále sa používajú iné dezinf. prostriedky, teda na každej sále nemusia byť tie isté
dezinf. prostriedky.

Obžalovaný na záver uviedol, že je každý zodpovedný za to svoje konanie, ktoré má robiť, na ktoré bol
vyškolený, a každý ten svoj diel zodpovednosti musí mať. On nemá alebo nevie o tom, že by mal mať
zodpovednosť za konanie niektorej z osôb v operačnej sále.

ZnalecC..P.U.,P..zodborupožiarnaochrana,odvetvie:horenieahasenielátokamateriálov,zisťovanie

príčin vzniku požiarov a hasičská technika a vecné prostriedky hasičských jednotiek, na hlavnom
pojednávaní prezentoval znalecký posudok a zotrval na záveroch svojho znaleckého posudku ( ďalej
len „ ZP“) č. 3/2017 zo dňa 01.12.2017. Zo záverov ZP je v podstate zrejmé, že s prihliadnutím na
požiarno-technické charakteristiky dezinfekčného prostriedku F., najmä teplotu vzplanutia v priebehu
aplikácie dezinfekčného prostriedku a pravdepodobne aj naďalej až po začatie operačného zákroku

elektrokauterizačným prístrojom U. dochádzalo k uvoľňovaniu a hromadeniu pár tohto prostriedku. Tieto
sa následne miešali so vzduchom, pričom na niektorých miestach, kde bol použitý tento dezinfekčný
prostriedok, došlo k takej koncentrácii jeho pár so vzduchom, že bolo možné ich vzplanutie. Po aplikácii
elektrokautera, vysokopravdepodobne došlo s prihliadnutím na tvorbu tepelnej energie alebo tvorbu
elektrickej iskry samotným nástrojom k vzplanutiu pár horľavej kvapaliny - dezinfekčného prostriedku,

zmiešaných so vzdušným kyslíkom. Samotné miesto vzniku požiaru je miesto, kde došlo k iniciácii
zmesi horľavých pár dezinf. prostriedku so vzduchom prostredníctvom hrotu elektrokauter. prístroja
U. počas jeho použitia alebo vytvorenou iskrou z tohto nástroja. Toto miesto je identické s miestom
operačného poľa, na ktorom bol elektrokauter. prístroj použitý. Na základe skutočností, ktoré ako
znalec zistil pri spracovaní tohto ZP a ktoré sú uvedené v tomto ZP, k vzniku horľavého súboru pár

dezinfekčného prostriedku F. v zmesi so vzduchom došlo po jeho aplikácii pri vykonaných dezinfekciách
a pravdepodobne aj naďalej až po začatie operačného zákroku elektrokauter. prístrojom U.. K iniciácii
a následnému vzplanutiu tohto horľavého súboru došlo vysoko pravdepodobne prostredníctvom hrotu
elektrokauter. prístroja počas jeho použitia, alebo vytvorenou iskrou z tohto nástroja. Miesto požiarubolo limitované výskytom horľavých látok na požiarisku a to konkrétne pár dezinf. prostriedku F. v zmesi
so vzduchom a jednorazového rúškovania, použitého pri operácii. Po iniciáciách pár dezinfekčného
prostriedku F. v zmesi so vzduchom prostredníctvom hrotu elektrokautera počas jeho použitia alebo

vytvorenou iskrou z tohto nástroja a ich vzplanutí bolo následne zapálené vzplanutou zmesou aj
jednorazové rúškovanie. Na základe vykonaného hasebného zásahu osobami prítomnými na operačnej
sále, nedošlo k rozšíreniu požiaru na celé rúškovanie. Je dôvodné sa domnievať, že akustický prejav
pri vzniku požiaru na operačnej sále bol spojený s náhlym vzplanutím zmesi pár dezinfekčného roztoku
so vzduchom. Takýto zvuk je typickým prejavom vzplanutia pár horľavých kvapalín, avšak nemusí sa

vyskytovať v každom prípade vzniku takéhoto deja. Jeho nízku intenzitu možno pripísať koncentrácii
zmesi pár so vzduchom pod úrovňou dolnej medze výbušnosti.
Znalec na hlavnom pojednávaní uviedol, že pri znaleckom zisťovaní v oblasti zisťovania príčiny požiarov
nezvyknú takto nazývať príčinu požiaru ako bezprostrednú, ale snažia sa zistiť príčinu požiaru ako takú,
ale najpravdepodobnejšiu. Keďže došlo k nejakému časovému horizontu, kedy sa skutok stal, a došlo aj
po požiari k činnostiam, ktoré znemožnili zisťovateľovi príčinu požiarov z Has. záchr. zboru /HZZ/ zistiť

plne objektívny stav veci priamo na mieste, tak konštatácie v ZP sú definované ako pravdepodobná
príčina požiaru. Toto je obvyklý status aj pri zisťovaní v iných prípadoch, či už v orgánoch štátneho
dozoru alebo pri znaleckom zisťovaní. Ak nie je možné vykonať obhliadku priamo na mieste alebo
odobrať vzorky priamo v reálnom čase z miesta, sú využité všetky okolnosti, ktoré sú k dispozícii z
výpovedí svedkov, z prípravných konaní, z okolností zistených napr. vypočutím ďalších osôb, ktoré boli

súčasťou toho konania pri zisťovaní príčiny požiarov. Celé zisťovanie príčin požiarov, ak by malo byť v
plnej miere zistiteľné priamo na mieste požiaru, tak by ten znalec alebo zisťovateľ musel byť na mieste
požiaru v priebehu požiaru alebo bezprostredne po ňom. Neexistuje žiadna procedúra, ako to všetko
prebieha, neexistuje ani VZN ani žiadna legislatívna tvorba. Je to individuálne, existuje však odborná
literatúra, v prostredí HZZ je interný predpis - Zbierka pokynov, ktorá hovorí o tom, ako sa realizuje

v prostredí HZZ zisťovanie príčin požiaru. Takáto prítomnosť zisťovateľa príčin požiaru alebo znalca v
reálnom prostredí, keď prebieha požiar z technických príčin, s prihliadnutím na objektívnu realitu nie
je možná, resp. len výnimočne. Takéto zisťovanie sa realizuje s odstupom niekoľkých hodín, resp. dní,
resp. týždňov, ak je to reálne. Táto zbierka pokynov HZZ je interným aktom HZZ-ov. Vydalo ju Prezídium
HZZ a nijakým spôsobom sa nedotýka činnosti znalcov. Postupoval podľa nej pri činnostiach, ktoré

bolo možné realizovať, avšak s prihliadnutím na čas, alebo na dátum, kedy požiar vznikol, veľkú časť
činností a postupov nebolo možné realizovať vôbec aj s prihliadnutím na to, že po požiari bola operačná
sála uprataná, vydenzifikovaná, a teda ani zisťovateľ príčin požiarov na mieste nemohol vykonať všetky
úkony, čo aj deklaruje vo svojom odbornom posudku. Samozrejme znalec postupoval aj podľa odbornej
praxe. Zdôraznil to, že to nie je žiadna výnimočná situácia, že znalec zisťuje podľa takýchto podkladov.

Čo sta týka spracovania ZP sú tieto podklady uvedené v ZP na str. 2 - 3, a to dodané zadávateľom
- príslušný vyšetrovací spis, karta bezpečnostných údajov výrobku F. a vyhotovená obrazová
dokumentácia z experimentu znaleckej organizácie. Táto obrazová dokumentácia však bola len na
doplnenie, keďže nevedel dopredu jej obsah, zaujímalo ho, čo obsahuje. Tak ako uvádza vo svojom
ZP, poskytla len informáciu o všeobecnej možnosti iniciácie pár horľavej kvapaliny prostredníctvom

technického zariadenia. Samozrejme odborná literatúra a odborná prax, to berie ak samozrejmosť.

Znalec konštatoval proti námietke obhajoby, že sa v ZP nachádzajú len záznamy vyšetrovacieho
spisu pred vznesením obvinenia, ktoré boli po vznesení obvinenia z veľkej časti modifikované, keď
uviedol, že pracoval s poskytnutým materiálom vyšetrovacieho spisu, z ktorého pre neho podstatné časti

interpretoval formou citácií aj vo svojom ZP, a ak došlo k nejakej modifikácii, nevie sa k nej vyjadriť.

Súd však má za to, že sa znalec k tomu vyjadril, keď jednoznačne uviedol, že sa oboznámil s celým
vyšetrovacím spisom poskytnutým zadávateľom, teda súdom a uviedol len tie state, ktoré boli pre neho
podstatné, resp. pre jeho skúmanie podstatné.

Ku konštatovaniu na str. 31, 3.ods. odspodu začínajúc „Tieto sa následne miešali ....“ pričom v karte
bezpečnostných údajov F. je uvedené, že tieto výpary sú ťažšie ako vzduch znalec uviedol, že toto
sa navzájom nijako nevylučuje. Vyplýva to z procesu odparovania pár horľavej kvapaliny, v tomto
prípade dezinf. prostriedku, ktorá ak bola nanesená na pokožku pacientky, s ohľadom na jej požiarno-

bezpečnostnú charakteristiku sa následne postupne odparovala a uvoľňovala do ovzdušia. To, že pary
tejto horľavej kvapaliny sú ťažšie ako vzduch, spôsobuje, že postupne tieto pary klesajú smerom dolu
k zemi, avšak rýchlosť tohto odparu ani rýchlosť tohto klesania nie je v karte bezpečnost. údajov nijako
zadefinovaná a okrem charakteristík horľavej kvapaliny toto klesanie pár ovplyvňujú aj iné okolnosti,napr. to, akým spôsobom mali tieto pary voľný priestor na to aby klesali, napr. rúškovaním, pozíciou
jednotlivých osôb alebo prekážok v tomto priestore, intenzitou a dĺžkou odparovania týchto pár z
jednotlivých častí pacientky, alebo dezinfekčným prostriedkom potretého priestoru. Samozrejme, veľmi

závisí aj na množstve dezinf. prostriedku, ktorý je použitý a to tým spôsobom, že pochopiteľne väčšie
množstvo dezinf. prostriedku alebo jeho väčšia vrstva spôsobuje dlhší proces odparovania. Do tejto
situácie vstupuje aj prúdenie vzduchu, napr. ventiláciou alebo pri pohybe osôb, kedy môžu vzniknúť aj
lokálne koncentrácie výparov horľavej kvapaliny, ktoré sú iné ako v zostávajúcom priestore. Rúškovanie
môže tvoriť určitú prekážku plynulému stekaniu pár k zemi. Pod rúškovaním alebo v jeho záhyboch,

alebo v jeho častiach sa môžu pary horľavej kvapaliny zhromažďovať. Proces klesania týchto pár k zemi
môže byť diametrálne iný. Toto však nemusí byť spôsobené len rúškovaním, ale môže byť spôsobené
aj rozdielnou intenzitou aplikácie dezinf. prostriedku na jednotlivých častiach tela pacientky alebo v jeho
okolí.
Na str. 31 posledný odsek znalec uvádza v poslednej vete k samotnému miestu vzniku požiaru z jemu
dostupných podkladov a informácií v nich obsiahnutých. Nie je v inom priestore zrejmý a predpokladá,

že ani možný vplyv iného iniciačného zdroja ako elektrokauterizačného prístroja U. XXX v kombinácii s
lokálnou koncentráciou pár potrebnou pre vzplanutie pár horľavej kvapaliny. V tejto chvíli hovorí len o
vzplanutí ako začiatku deja v priebehu požiaru. Znalec má za to, že skalpel alebo elektrokauterizačný
skalpel bol použitý pri operačnom výkone a jeho iniciačná energia je dostatočná na zapálenie horľavého
súboru tak, ako mu vyplynulo z dodaného vyšetrovacieho spisu, tvorí súčasť elektrokauterizačného

prístroja.
To, či v tomto mieste vzniku požiaru je možné, aby neboli viditeľné príznaky vzniku požiaru, znalec
konštatoval, že v tomto mieste vysoko pravdepodobne došlo k vzplanutiu pár horľavej kvapaliny, čo
je dej veľmi krátko časovo limitovaný a s ohľadom na charakter horľavej kvapaliny, ktorej výpary boli
odparené, nemusí byť najmä pri osvetlení zrejmý ani plamenný efekt vzplanutia týchto pár.

Čo sa týka miesta prvého spozorovania plameňa na operačnej sále z pohľadu tela poškodenej je
uvádzaná ľavá drieková časť tela pacientky odkiaľ personálom mali byť spozorované plamene, aj z
výpovede pacientky, kde bolo uvádzané, že pri začiatku operačného zákroku pocítila pálenie v oblasti
rúškovania. Čosatýkakonkrétnehotypurúškovania,tentovmateriály,ktorýdostal,neboluvedený.Bolo
však uvedené, že rúškovanie nebolo látkové, ktoré sa obvykle používalo, ale jednorazové. Vyhľadaním

požiarno-bezpečnostných charakteristík obdobných typov rúškovania, odvodil v ZP predpokladané
charakteristiky možného použitého rúškovania. Čo sa týka zapálenia samotného rúškovania, energia
vzplanutých výparov horľavej kvapaliny sa javí viac ako dostatočná pre zapálenie jednorazových
rúškovaní. V súdnom spise bolo uvedené, že išlo o jednorazový typ rúškovania dodaný do nemocnice
ako skúšobne v rámci prezentácie alebo skúšky. Je potrebné si uvedomiť, že iniciačná energia

vzplanutých horľavých pár s pravdepodobnosťou s hraničiacou s istotou dokáže iniciovať jednorázové
rúškovanie bez veľkého rozdielu výrobcu za predpokladu, že je vyhotovené na báze celulózy alebo
obdobných, iných ľahko horľavých materiálov. Znalec si nevie predstaviť, ako by mohol byť uspôsobený
rúškovacímateriáltak,abynedošieldokontaktuskyslíkomvcelejsvojejploche.Jeprilepenýnaokrajoch
k telu pacientky, avšak vo zvyšku nie je, predpokladá.

Na hlavnom pojednávaní bolo obhajobou prezentované identické rúškovanie, ako bolo v prípade
poškodenej použité a demonštrované s pomocou obžalovaného a jeho aplikácia, akým spôsobom sa
to nanáša na telo pacientky. Uvedené rúškovanie je vyslovene gynekologické. Z tohto rúškovacieho
materiálu vyplýva, že celá dezinfikovaná plocha tela pacientky je pri operačnom zákroku, ako to bolo v

tomto prípade, pokrytá prilepenou časťou rúškovania k telu pacientky.
Predmetný prezentovaný materiál bol podľa vyjadrenia obhajoby získaný legálnym spôsobom,
zabezpečil ho obžalovaný z predchádzajúceho svojho pracoviska t.j. O. na R.. Nemali v úmysle, aby
sa k tomuto materiálu vyjadroval sám znalec. Mali záujem len prezentovať, že sa jedná možno o zle
pochopený postup znalcom, že sa rúškovanie nelepí len po okrajoch, ale po ploche, a že sa môže lepiť

len na vysušenú plochu dezinfikovanej časti tela. Ide o rozsiahlu plochu lepenia. Pacientku nie je možné
vidieť pod daným rúškovaním, vidieť len operačné pole, ktoré je obkolesené lepiacou plochou, ktorá
izoluje, a ďalej je vytvorený z tzv. čierneho molitanu kruh, na ktorý je napojený igelit, vytvárajúci rezervoár
na telové tekutiny, ktoré pri sekcii sú vo forme plodovej vody, krvi a pod. To znamená že nič netečie mimo.
Znalec konštatoval, že z prezentácie je zrejmé, že plocha nalepenia je len v oblasti operačného poľa,

ale vylúčenie prístupu kyslíka pod rúškovanie, ako bolo prezentované obhajobou, nie je ani pri použití
takéhoto rúškovania, vylúčené, a ak by aj pod celým rúškovaním pacientky sa nevyskytoval vzdušný
kyslík, tak horľavý súbor môže byť vytvorený výparmi horľavej kvapaliny a vzdušným kyslíkom z opačnej
strany rúškovania, teda nie od strany tela pacientky. Predpokladá pre proces vzniku vzplanutia anásledného horenia s prihliadnutím na ďalšie informácie, ktoré obsahuje vyšetrovací spis, že spôsob
rúškovania, ktorý bol prezentovaný, nezabránil alebo nemal zabrániť vzniku možnosti vzplanutia alebo
vznietenia.

Znalec pred súdom graficky načrtol a vysvetlil možnosti vzplanutia a následného vznietenia za pomoci
kanálu, príp. kapsy výparov.
Kategória jedna alebo trieda nebezpečnosti jedna je najnebezpečnejšia, t.z. že do 21 stupňov sa vytvorí
za bežných podmienok toľko plynov a pár, že kedykoľvek iniciačným zdrojom môžu byť zapálené. Táto
látka má od 12 do 14. To znamená, že bežne sa vyparuje, je to úplne normálny dej a je ohľadom

zabezpečenia požiarnej bezpečnosti to, aby nedošlo k vzniku požiaru. Nedá sa zabezpečiť z hľadiska
fyzikálno-chemického, že sa nebude vyparovať tá látka. Ona sa vyparovať bude.
Keď sa vytvorí lokálny kanál, ktorý prešľahne, ktorý pri silnom osvetlení, ktorý je v operačnej sále a
predpokladá, že je ešte silnejší, ani sa nemusí vidieť. Naviac časť tých ľudí počula čosi ako puknutie,
niekto to definuje ako prasknutie papierového sáčku a niekto to definuje ako malý výbuch, niekto ako
puknutie. To je úplne to isté, ako by sa do nejakej nádoby nalial benzín , počkalo 4 sekundy a potom

dali zápalku, spraví to „pfu“. Len toto, žiaden výbuch, lebo to nedosiahlo žiadne výbušné koncentrácie.
Ani plameň tam nebude, lebo tá koncentrácia bude tak krátko pôsobiť a môže byť tak sfarbený, že sa
nezaregistruje opticky, najmä ak sa nečaká. Zaregistruje sa pri tme v skúšobnom prístroji. A niekedy sa
musia tie veci robiť opakovane, aby vôbec to meranie, že koľko stupňov tam bolo, vytvorilo toľko pár,
aby sa to spravilo. Preto sa toto môže stať.

V bezpečnostnej karte je okrem iného uvedené: „Výpary môžu tvoriť so vzduchom výbušnú zmes
ťažšiu ako vzduch, hromadiacu sa pri zemi a v nižšie položených priestoroch, ktorá môžu šíriť oheň na
veľké vzdialenosti“, pričom znalec uviedol, že v tých iniciačných zdrojoch vo svojom ZP hovorí, že v
podstate sú tam aj nejaké iné iniciačné možnosti, je tam bežná elektrina, atď., atď.. ale z materiálov,

z výpovedí svedkov a z iných vecí nenasvedčuje nič tomu, že by niečo takéto bolo v inom ako v
obvyklom prevádzkovom stave. Naopak smerom napríklad k tej zápornej podložke, ktorá bola pod
chrbtom pacientky sú dve vyjadrenia. Jedno vyjadrenie hovorí -zrejme p. V. zo spoločnosti P., ktorá
servisuje a dodáva asi tieto zariadenia - že v prípade, že by bola poškodená, tak ten prístroj vlastne
skontroluje svoj vlastný okruh a nezapne výkon. V momente, že tá mínusová elektróda v podstate bude

„zopnutá“. Druhý, -zrejme to bol súdny znalec z oblasti elektrotechniky - hovorí vlastne to isté. Ak by to
bola tá podložka, buď je zle zapnutá, buď je zle zapojená, buď je nejakým spôsobom poškodená, tak
prístroj to vyhodnotí, doslova tam píše že vyhodnotí to ako alarm, a nespustí výkon. Toto je základné,
toto je vec, že nič nesvedčí o tom, nie je žiadna ani len indícia o tom, že by nejaký iný iniciačný zdroj
zapôsobil na toto.

Tento spojitý kanál, ktorý sa zakreslil, mohol nastať niekde inde. Základný problém je, že nemohol
pán doktor zmerať, ani nemohol vedieť, že táto koncentrácia ide takto alebo takto. To je vec, ktorá v
tomto priestore je viac menej náhodilá. Potreboval by veľmi špeciálny prístroj so senzorom na to, aby
to zmeral. Ale, bežný život funguje tak, kde takéto nebezpečenstvo existuje, tak musia byť spravené
také opatrenia, aby toto nebezpečenstvo neprerástlo v požiar. Toto je celá vec. Minimalizovať riziko

technickými organizačnými opatreniami napríklad.
Celé brucho bolo vysušené v priestore operačného poľa, ostatné sa nedezinfikovalo, iba chrbát - pri
spinálnej anestéze sa dezinfikoval, 20 na 20, píše sa to všelijako, ako A4, a pokiaľ došlo napr. k poliatiu
dezinfekčného poľa a stiekla tá dezinfekcia do priestoru, ktorý bol pod pacientkou, tak nemožno ho
rozoznať od krvi, moču, atď, a toto tam mohlo dôjsť. K tomu odparu tom mohlo dôjsť, z hľadiska fyzikálnej

chémie tam nie je iná možnosť.
Znalec uzatvoril, že tam boli dve postupnosti deja. Prvé jednoduché vzplanutie pár horľavej kvapaliny,
ktoré by na tomto stole ( súdnom stole) nič neurobilo. Ani nepoškodilo lak, nič. To vzplanutie, na to stačila
tá iniciačná energia toho elektrického skalpela, jedno stlačenie - „Kš“- iskra, energia, teplota, čokoľvek.
Lebo je to veľmi ľahko zápalný výpar a následne to vzplanutie je energeticky už úplne niekde inde a

dokáže zapáliť rúškovanie. Ak aj pod rúškovaním by nebol kyslík, tak ten kyslík je vo vzduchu okolo. K
tomu zmiešaniu príde. Toto je celý ten dej. (Tento náčrt je súčasťou súdneho spisu.)
Nakoľko znalec nevie, v akých časových reláciách ani v akej intenzite bol používaný dezinf. prostriedok
po predchádzajúcich operáciách, nie je možné ani približne stanoviť koncentráciu horľavých pár v čase
pred predmetnou operáciou, z tohto dôvodu nevie zaujať stanovisko, či možnou príčinou vzniku požiaru

mohol byť nevysušený rezervoár dezinf. prostriedku, nachádzajúci sa v molytane operačného stola po
predchádzajúcich operáciách.Znalec nakoniec jednoznačne konštatoval, že nemá dôvod meniť závery znaleckého skúmania po tých
informáciách, ktoré sa dozvedel aj na hlavnom pojednávaní, nemá na to žiadny dôvod, a teda zotrval
na záveroch z ZP, ktorý do spisu súdu predložil.

Svedok L.. L. Š., ktorý na hlavnom pojednávaní uviedol, že s odstupom času si už nepamätá presne,
na základe čoho bol prevziať dôkazový materiál z nemocnice na R. v novembri 2013 v predmetnej vec.
Išiel do nemocnice, nakoľko mal výjazd, alebo zastupoval výjazd. Na mieste robil zrejme nejaké úkony,
aké presne to si už nepamätá. Konal sám na základe svojho uváženia, keď prevzal veci. Do nemocnice

na R. ul. sa dostavil, nakoľko mal informácie, že pri pôrode cisárskym rezom malo dôjsť k podpáleniu
pacientky. Pamätá si, že to už bolo s odstupom času od skutku, ale nevie presne koľko. Myslí, že tam
niečo zaistili, no nie je si istý. Už si presne nepamätá, ale myslí si, že tie veci tam už boli na mieste,
teda, že to bolo asi tak, že prišiel a zaistil veci na mieste v nemocnici, teda nebolo to tak, že by mu to
niekto doniesol. Ale nevie, či na mieste skutku. Tam zaistil myslí si, že prístroj, ktorým sa mala realizovať
operácia - ten pôrod cisárskym rezom. Nespomína si, či javil tento prístroj nejaké znaky prítomnosti

požiaru. Už si nepamätá, či vyžiadal aj niečo iné okrem tohto prístroja. Nepamätá si presne, kde sa
ten prístroj nachádzal. Myslí, že to nebolo v tej operačnej sále, kde malo dôjsť k tomu operačnému
zákroku.Namenáosôb,ktorémutentoprístrojodovzdali,sineviespomenúť.Čisaprístroj,ktorý prevzal
nachádzal na operačnej sále v čase vzniku požiaru svedok vedieť nemôže. Nemal pochybnosti, že by sa
mohlo jednať o nejaký iný prístroj. Nepamätá sa ako prebiehala komunikácia s ľuďmi, ktorí sa nachádzali

na mieste. Nebol žiaden dôvod o tom pochybovať. Nespomína si, či prístroj, ktorý mu bol odovzdaný, bol
poškodený, nakoľko tento prístroj asi zaisťoval celý, preto asi nemal dôvod ho nejak bližšie prezerať na
mieste. Svedok si nevie spomenúť na základe čoho sa domnieva, že predmetný prístroj sa nenachádzal
v miestnosti, kde malo horieť a to pre odstup času, je to cca skoro 5 rokov, aj keď veľa prípadov nie
je takých podobných, ale má veľa iných prípadov. Nepamätám si, či si vyžiadal aj iné veci, ktoré mu

neboli poskytnuté, ale zrejme by mu asi museli byť poskytnuté, keby ich žiadal. Svedok potvrdil, že
na čl. 142-149 je tá zápisnica o vydaní veci ním spísaná. Podľa fotodokumentácie uviedol, že je to ten
prístrojom, ktorý zabezpečili v tej miestnosti, ktorá teda nie je tou operačnou miestnosťou. Vie to podľa
parapety pri okne. Fotodokumentáciu vyhotovil jeho kolega F.. Svedok opakovane uviedol, že aj podľa
fotodokumentácie si nie je celkom istý, kde prístroj zaistil, ale asi to nebolo v operačnej miestnosti. To,

že boli fotené vstupné dvere operačnej miestnosti, ako aj interiér operačnej miestnosti svedok vysvetlil,
že chceli nafotiť aj operačnú miestnosť, chceli si ju prezrieť, ale myslí, že tam nič podstatné nebolo pre
nich. Či robili ohliadku miesta činu, si nepamätá.

Svedok D. F., na hlavnom pojednávaní uviedol, že bol v predmetnom konaní zaistiť nejaké prístroje

alebo iný dôkazový materiál v nemocnici na R.. Nepamätá si však kedy, ani čo zaistil. Bol s
vyšetrovateľom Š.. Bolo to na pokyn vyšetrovateľa Š., robí úkony len na jeho pokyn. Ako kriminalistický
technik na mieste činu sám nepracuje, len na pokyn vyšetrovateľa. Nevie si spomenúť, kde v nemocnici
naR. presneboli.Pokiaľsidobre,alematne pamätá,zobralilennejakýprístroj.Osobnesinepreveroval,
či prístroj, ktorý preberá v nemocnici, bol ten, čo bol použitý pri operácii v predmetnej veci, a ani nie je

kompetentnýtakétoniečorobiť,jetovecvyšetrovateľa.Robínakriminálkeuž12rokov.Nemávedomosť,
že by vyšetrovateľ bol tou osobou, ktorá by si túto skutočnosť overoval. To nie je jeho práca ani jeho
záujem.

Súd so súhlasom procesných strán zákonným postupom prečítal zápisnice o výsluchu svedkov z
prípravného konania, a to:

Svedok E. T. ( čl.76) uviedol, že pracuje ako sanitár / ošetrovateľ na X. T. M. na operačke v Nemocnici
na R. H.. X. V.. Má pocit, že dňa 27.11.2013 asi okolo 6 hodiny, alebo krátko pred ňou išiel na žiadosť

U.. B. spoločne s inštrumentárkou P. K. prichystať sál. Keďže vedeli, že sa bude jednak o cisársky
rez, tak nachystali veci potrebné k tomuto úkonu. Je k tomu balík, ktorý obsahuje plášte pre doktorov,
plachtu s ktorou sa zakrýva pacient a všetko rúškovanie, tampóny, miska na dezinf. prostriedky, a
obrúsky na dezinfikovanie brucha. Druhý balík obsahuje sterilné nástroje, skalpel a pod. Tiež tam prišla
sestra anestéziológa prichystať veci k anestézie. U.. B. sa v tom čase prezliekal a umýval. Keď bolo

všetko hotové, svedok išiel pre pacientku. Uložil ju na stôl po sediačky. Prišiel anestéziológ, v tom
čase s a umývali aj ostatní doktori. Svedok držal pacientku spredu, a zozadu jej dezinfikovali miesto
vpichu spinálnej anestézie. Pamätá si, že ju dezinfikovali tým ružovým dezinfekčným prostriedkom -
F.. Potom jej pichli spinál, zalepili jej tú ranu, pacientka si ľahla. Svedok jej pripevnil jednu ruku, abynepadla dole. Nastavil uzemňovaciu podložku, potom už prišla doktorka dezinfikovať brucho, konkrétne
U.. U. Y.. Po umytí, teda dezinfikovaní toto utrela obrúskami. Tiež svedok vie, že použila F.. To, ako
to dezinfikovala videl. Tento prostriedok aplikovala tampónom, nie priamo z fľašky. Nezatiekol, lebo

nemal ako, lebo toľko, aby zatiekol na tom tampóne toho nebolo. Potom to celé utrela do sucha, aby
sa na pacientku mohla prilepiť rúškovacia plachta. V tomto prípade bolo použité papierové rúškovanie.
Potom doktor začal operovať, svedok zapisoval údaje k pacientke, sústredil sa na svoju prácu a na
operáciu nepozeral. Ako písal, tak započul pacientku povedať „ páli to“. V tom niekto povedal, že horí
tá plachta. Svedok hneď všetko odpojil od elektriny, teda ten koagulačný skalpel a varič, na ktorom sa

ohrieva voda pri operácii. Ako horela tá plachta, tak ju rýchlo strhli z pacientky, zahasili to, pacientka
sa znova prerúškovala a pokračovalo sa v operácii. Pokračovalo sa asi o 5-7 minút, teda hneď, ako
sa to uhasilo. Pálenie potom už doktor nepoužíval. Podložka sa nemenila, už nebola potrebná, keďže
sa „pálenie“ nepoužívalo. Tá podložka zostala pod pacientkou. Operácia sa dokončila klasicky. Pamätá
si to tak a zopakoval, že sa pálenie nepoužívalo už a celý prístroj bol už vypnutý. Požiarom nedošlo k
vizuálnemupoškodeniupodložkykelektroskalpelu,ktorásanachádzalapodpacientkou,nakoľkotátosa

nachádzala na pravej strane pod lopatkou pacientky, teda na druhej strane a vyššie ako bol ten plameň.
Popáleniny poškodenej na mieste presne nevidel, pamätá si len, že to bolo skôr v dolnej časti tela. Určite
nekorešpondovala ich poloha s miestom, kde sa nachádzala podložka elektrokoagulačného skalpela.
Nevidel, čo sa dialo v tom momente, kedy pacientka povedala, že to páli, len to počul. Ako sa otočil,
tak vtedy povedali, že horí. Stalo sa všetko v jednom momente, teda keď pacientka povedala, že to páli

aj keď niekto povedal, že horí. Nezachytil nič, že by sa pacientka na niečo počas operácie sťažovala.
Nevidel dezinfikovanie miesta vpichu spinálnej anestézie. Svedok vtedy stojí spredu. Videl však, že toto
miesto bolo dezinfikované tampónom, čiže tiež nebola dezinfekcia použitá po veľkom množstve. Od
použitia dezinfekcia pacientke až do momentu, kedy povedala, že páli, uplynulo najviac do 10 minút. V
čase dezinfikovania pacientky sa U.. B. ešte umýval, alebo obliekal v operačnej sále. Keď sa už obliekal,

mohol z toho miesta vidieť priebeh dezinfikovania pacientky, avšak svedok si nepamätá, či sa ešte vtedy
umýval, alebo sa obliekal. Ak sa teda obliekal, tak mohol vidieť, ak sa umýval, tak nemohol, pretože
to je v inej miestnosti. Svedok si myslí, že U.. B. sa asi nepýtal, ani nebol informovaný o dezinfikovaní
pacientky. Samotný nôž elektroskalpela je zabalený v sterilnom sáčku. Svedok ho otvára tak, aby sa
nedotkol a inštrumentárka si ho berie od neho. Teda samotný prístroj zapína svedok a nastaví ho do

stredných polôh, potom doktori si povedia, či vyššie alebo nižšie. Aj podložky pripravuje svedok. Keby
bola podložka zle položená, tak na prístroji to signalizuje červená kontrolka alebo nefunguje celé pálenie.
Sanitára nikto nekontroluje ohľadom prípravy elektrokaltera, resp. ak áno, tak len vizuálne. Svedok tiež
nemá možnosť prístroj kontrolovať inak ako vizuálne. Uzemňovacia podložka je už na stole, keď si po
vpichnutí spinálu pacientka ľahá, vtedy sa ešte upravuje. na starosti jej úpravu majú sanitári, lebo ostatní

sú už umytí - sterilní a nemôžu sa toho dotýkať. Správnosť zapojenia overujú sanitári vizuálne, keď
je správne prístroj zapojený, svieti zelená kontrolka, ak nie, tak červená. Funkčnosť elektronoža pred
operáciou testuje už operatér, ktorý ho má v ruke a zvykne stlačiť tie tlačidlá, či to pípa. Ten nôž, keď
reže, tak pípa, teda vydáva taký zvuk, že funguje. Keď ho nevydáva, tak nefunguje. Nie je možné, aby
niečo zatieklo pod správne uloženú uzemňovaciu podložku. Je vzhľadom na polohu pacienta omnoho

vyššie ako operačné pole. Keď strhávali horiace rúšky z pacientky, operačný stôl nehorel. Svedok videl
až po skončení operácie, keď bola pacientka preložená na posteľ, vtedy jej lepili na popáleniny INADIN
na ľavej strane tela. Potom svedok išiel domov. Svedok s určitosťou tvrdí, že pacientka nebola popálená
v miesta kontaktu s uzemňovacou podložkou preto, že keď ju prekladali na posteľ po ukončení operácie,
tak by si to všimol, že tam bola popálená, nakoľko v tých miestach ju držal. Prekladal ju svedok a ešte

jeden alebo dvaja kolegovia sanitári. Nikdy nezažil problémy s elektrokoagulačným prístrojom okrem
predmetnej trestnej veci. Na záver uviedol, že na ich klinike sa asi ešte používa rovnaký typ noža resp.
stroj je ten istý.

Svedkyňa P. K. (čl. 79) uviedla, že pracuje ako inštrumentárka na gynekológii na R. X. V., ktorej náplňou

práce je inštrumentovanie pri všetkých gynekologických operáciách. Je zodpovedná za sterilitu počas
operácie, teda sterilitu jednak nástrojov a tiež operačného poľa, doktorov, ktorých sterilne oblieka. Myslí
totak,žesterilnosťoperačnéhopoľaniejevýhradnejejzodpovednosť,jevšakpovinnáupozorniťdoktora
ak zbadá nedostatky. Do náplne jej práce patrí aj kontrola prístrojov na operačnej sále ako je napr.
aj elektrokoagulácia. Predmetný prípad sa stal niekedy ráno, už končila službu, čiže bolo okolo pol

šiestej. Zavolala jej doktorka, nevie však už ktorá, že idú robiť cisársky rez. Svedkyňa išla na sekčnú
sálu, kde sa umyla, prišiel aj ošetrovateľ, ktorý jej pomáhal otvárať balíky a jej nachystanie sa. Uviedla
rovnako ako svedok, T., čo sa nachádza v balíku. Následne sanitár otvoril sekčné koagulácie, tak prístroj
zapnú, k tomuto sa zvlášť otvára to pero, teda ten samotný nástavec, ktorým sa reže. Ďalej jej otvárašicí materiál. Podložka k prístroju je už pripravená na operačnom stole a je zapojená. Ak by nebol
prístroj zapojený, hlásilo by im, že niečo nie je v poriadku. Následne tam prišiel doktor z anestézie
L. I. a jeho sestrička O.. Následne išiel sanitár T. po pacientku, ktorú doviezol. Potom prišli U.. V.,

U.. Y. a U.. B.. Pacientku posadil sanitár na operačný stôl a tam ju začala pripravovať anestéza na
spinálnu anestézu. Merali jej tlak a pripravili si operačné pole na vpich, majú na to set. Vydezinfikovali
jej chrbát tým oranžovým prostriedkom F. a vpichli jej spinálnu anestéziu. Ošetrovateľ pacientku uložil
na chrbát. Jedna z doktoriek začala dezinfikovať brucho tiež prípravkom F.. Svedkyňa výslovne uviedla,
že v tom čase sa ten F. lial na brucho, teda na operačné pole. Lial ho ošetrovateľ a doktorka ho

kliešťami, v ktorých bol tampón, rozotierala po bruchu. Lialo sa to z asi 0,5 - 1 litrovej fľaše balenia,
ktorá má hore taký malý otvor. Týmto sa to lialo, ten otvor je štandardný na tej fľaši F.. Nalial sa kúsok
a tento doktorka zotrela tampónom. Anestéziológ dezinfikoval tak, že dezinfekciu naliali do misky a do
tejto namáčali tampón, lebo chrbát je vtedy vertikálne, pacientka sedela a teda inak sa to ani nedá,
nedá sa tam liať. Po dezinfikovaní operačného poľa svedkyňa podala doktorke kapesníky a ona to
brucho celé utrela dosucha. Potom si išla ešte dať dezinfekciu na ruky. Svedkyňa následne sterilne

obliekla obe doktorky a U.. B. a podala im rúškovanie na zarúškovanie pacientky. Doktorky pacientku
zarúškovali. Svedkyňa si vtedy pritiahla jej dva stolíky s nástrojmi (ideálky). Vtedy podala svedkyňa
koncovku toho elektrokautera ošetrovateľovi, ktorý túto zapojil do prístroja. Podložku má kontrolovať
ošetrovateľ, ak by nebola v poriadku, zobrazí sa červené svetlo. Bola v poriadku. Správnosť zapojenia
prístroja svedkyňa skontrolovala stlačením tlačidla koagulácie a pamätá sa, že prístroj bol v poriadku.

Doktor si vzal skalpel, narezal kožu. Vtedy sa to roztvorilo a vtedy si vzal elektrický nôž. Svedkyňa
si pamätá len ako pacientka povedala „páli, páli“, nepamätá sa však presne, či doktor tým nožom
už aj rezal, alebo nie. Ako to pacientka povedala, svedkyňa sa otočila a uvidela oheň. Oheň videla
na jej ľavej strane v úrovni akoby brucha. Pacientka bola zarúškovaná a svedkyňa videla horieť to
papierové rúškovanie. Bola to sekunda. Rýchlo to začali z nej strhávať a hasiť. Keď to z nej dali dole,

opäť ju znovu zarúškovali druhým už látkovým rúškovaním. Po opätovnom zarúškovaní pokračovali
v operácii, aby zachránili dieťa, už samozrejme bez elektrokoagulácie. Ten prístroj sa úplne odstavil,
ostal vypnutý. Pero (teda tú koncovku) dala bokom. To, či pacientka mala pod sebou podložku, si
nepamätá. Pokračovali v operácii klasicky. Po operácii podložku nevidela, pacientka bola ešte na stole,
keď svedkyňa išla preč. Teda nevie, či bola podložka elektrokautera vizuálne poškodená požiarom.

Nevie, či bola vymenená podložka pred operovaním pacientky klasicky. Nevie si to ale predstaviť, že by
ju niekto stihol vymeniť, nakoľko pacientka mala rozrezané brucho a bolo treba zachrániť dieťa. Podľa
nej sa podložka nevymieňala, ak by sa vymieňala, tak by to prebehlo tak, že by to svedkyňa nariadila
ošetrovateľovi, ktorý by zo skrine priniesol náhradnú. Medzi vykonaním dezinfekcie operačného poľa
pacientky a časom, kedy vznikol požiar uplynul čas cca od 5 -10 minút. Je si istá, že to bolo v tomto

intervale. Nevie uviesť, koľko dezinfekčného prostriedku bolo použité na dezinfekciu operačného poľa.
Keď bola tampónom rozotieraná dezinfekcia po operačnom poli, tak steká to po tom bruchu a doktorka
to rozotiera. Svedkyňa uviedla, že to nemá ale šancu nejak zatiecť, lebo sa aj v tomto prípade použilo
len primerané množstvo a utiera sa to kapesníkmi, aby to nezatieklo. Ani v tomto prípade dezinfekcia
nezatiekla, tým si je istá. Počas vykonávania dezinfekcie operačného poľa, stál U.. B. na operačnej

sále pri umyvárni. Stál tak, že videl, ako je pacientka dezinfikovaná. Nerozprávalo sa o tom, že by sa
doktor informoval, alebo bol informovaný, o priebehu dezinfekcie. Všimla by si, ak by došlo k zatečeniu
dezinfekcie pri dezinfekcii operačného poľa. Operatér v tom čase nemohol ovplyvniť výber rúškovania
pacienta, lebo toto už bolo nachystané. Operatér môže nakázať všetko a svedkyňa je povinná to urobiť,
teda aj mohol v tom čase operatér ovplyvniť výber dezinfekčného prostriedku. On je tam šéf. Nič iné

však nechcel. Štandardne sa vtedy používal práve ten F.. Iná dezinfekcie iba v prípade, ak bol na to
osobitný dôvod. Na operačnej sále majú vzduchotechniku, ktorá bola určite v čase vykonávania operácie
funkčná. Klimatizácia tam nebola. S odstupom času si už nepamätá, kedy došlo k požiaru, či potom, ako
došlo k styku elektrokautera s kožou pacientku, alebo ešte predtým, keď doktor ten nástroj vyskúšal vo
vzduchu. Nepočula iný zvuk pred vznikom požiaru, iba pacientku povedať, že to páli. Po tejto udalosti na

ich pracovisku už nepoužívajú F., dezinfekcia sa už neleje na brucho ale dáva sa do misky a aplikuje sa
tampónmi.Svedkyňavie,žejednorazovérúškovaniesaopäťpoužíva,lebochvíľusanepoužívalovôbec.
V priebehu operácie p. V. do vzniku požiaru svedkyňa nič neštandardné nezaregistrovala. Rúškovanie
na pacientke by nedržalo, ak by mala telo vlhké, ak by to nebolo dosucha utreté. V tomto prípade držalo.
Poslednú v poradí obliekala doktorku, ktorá dezinfikovala brucho. Ďalej v podstate uviedla, že v tom

období nebolo iné jednorazové rúškovanie z ktorého si mohol operatér vybrať, ani mu iné neponúkla,
nevie, čo sa stalo s obhoreným rúškovaním, nepamätá si to, pokračovali hneď, takže podľa nej ostalo
niekde bokom. Nevie, čo sa dialo na operačnej sále po skončení operácie, nakoľko sa ponáhľala domov
za synom a v tom čase ešte poškodená ležala na operačnom stole.Svedkyňa C.. M. U. (čl. 87) uviedla, že aj v čase udalosti, ktorá sa vyšetruje a aj v súčasnosti pôsobí
ako koordinátor bezpečnosti teda BOZP a OPP pre celú H.. Teda pôsobí v tejto oblasti ako kontrolný

a poradný orgán vedeniu H..
Čo sa týka udalosti, tak svedkyňa bola prizvaná k tejto udalosti za účelom prešetrenia okolností jej
vzniku ako aj všetkých skutočností po stránke BOZP a OPP a prípadne určiť nejaké bezpečnostné
opatrenia. Toto bolo po požiari, takže šetrili, či vznikol pracovný úraz, či zamestnanci neboli pod vplyvom
alkoholu, vykonala sa obhliadka miesta a následne bol prizvaný zisťovateľ príčin vzniku požiaru. Vo

veciach ošetrenia pani V. nemala ďalšie informácie. Čo sa týka poranení personálu, tak tam bolo
evidované drobné zranenie, teda popálenina pána U.. B.. V tom čase vykonávali len úkony súvisiace
so šetrením udalosti a tiež preventívne úkony a to odstavenie sekčnej sály z prevádzky a uzamknutie
priestorov so zabránením vstupu iným osobám. Podľa jej vedomostí musela byť operačná sála uprataná
čo najviac, aby bolo možné dokončiť operáciu v čo možno najviac sterilnom prostredí. Následne po
niekoľkých dňoch vie, že polícia požiadala o vydanie koagulačného prístroja, ktorý pravdepodobne bol

príčinou požiaru. Aspoň to bola vtedy jedna z možností vzniku požiaru. Ešte si pamätá, že zisťovateľ
príčin požiarov tiež uvažoval, či k tomu požiaru po skrate prispela aj použitá dezinfekcia. V rámci
celkovejprevenciebolaskontrolovanáelektrickáinštaláciavcelejsále,pričomnebolizistenénedostatky.
Samotný prístroj bol vydaný polícii. V rámci technického hľadiska, čo mala na starosti, sa neprijali
žiadne iné opatrenia. Vie len, že sa po stránke lekárskej preveroval postup operačného tímu čo sa týka

rúškovania a dezinfekcie. Čo sa týka požiaru, tak postup jeho hasenia bol zvolený správne, operačný
tým si zachoval duchaprítomnosť. Tým, že strhli rúškovanie, ktoré horelo a jeho udupaním zneškodnili
plameň a tým uhasili požiar. Zachovali sa teda správne, hasiaci prístroj by v takejto situácii nebolo možné
použiť. Hasiace prístroje sú rozmiestnené správne podľa projektu požiarnej ochrany a takto sa tam
aj nachádzali v čase udalosti a boli prevádzkované v zmysle platnej legislatívy. Neboli zistené žiadne

nedostatky. Povedali jej, že ten prístroj, ktorý bol zaistený, je ten prístroj, ktorý bol použitý. Bol v sále a
odstavenýzprevádzkynatakomzvlášťstolíku.Viactoneštudovala.TentoprístrojmalpodľaevidencieH.
platnú revíziu. Operatér ako aj celý operačný tým mal platné školenie BOZP aj OPP. Zároveň pracovníci
obsluhujúci pracovný stroj musia byť oboznámený s návodom na obsluhu, čo bolo realizované tiež.
Toto sa vzťahuje na operatéra. Súčasťou týchto školení je tiež nakladanie s horľavými látkami, teda

je tam takáto súčasť v rámci všeobecných požiadaviek. Je to v rámci BOZP, keď sa používajú nejaké
chemické látky. Je to všeobecné, nebolo to konkrétne zamerané. Používajú sa totiž rôzne chemické
látky a od toho závisí zvolený pracovný postup. Všeobecne na pracovisku musí byť prístup ku karte
bezpečnostných údajov každej chemickej látky, teda operatér a operačný tým mal k dispozícii informácie
o zložení dezinfekčného roztoku a rizikách jeho použitia. Nespomína si od koho mala informáciu, že

prístroj, ktorý bol odovzdaný polícii na expertízu bol ten, ktorý sa nachádzal v čase vzniku požiaru na
operačnej sále. Nemá vedomosť o tom, že by bolo vznikom požiaru poškodené nejaké zariadenie
alebomajetoknemocnicenachádzajúcisanaoperačnejsále.Podľavyjadreniapersonáluoperačnejsály
obhorené krycie rúška vtedy strhli z nej a nakladali s tým ako s kontaminovaným použitým materiálom.
Ďalej nevie, vie len, že bolo použité nové rúškovanie. Už tam neboli v čase, keď robila obhliadku, a tiež

keď tam asi za hodinu po nej prišiel zisťovateľ príčin požiarov.
Svedok U.. I. L. uviedol, že pracuje ako sekundárny lekár na oddelení R.Ó. R. C. U. na H. na R. H., X.
V. - P.. V čase skutku ešte nebol atestovaný, atestáciu dorobil minulý rok (2015). V inkriminovaný deň
bol v službe - mal ústavno - pohotovostnú službu ako anestéziológ. Okolo 5 hodiny bol na pôrodnej
sále, kde bol zavolaný k inej pacientke, pričom vtedy, ako ho uvidel U.. B. , oznámil mu že má pacientku,

ktorej alterujú ozvy a musia vykonať urgentný neodkladný cisársky rez. Svedok vyšetril pacientku a zistil
anamnézu pacientky, a súhlasil s vykonaním cisárskeho rezu. Sanitára poveril prevezením pacientky
na sekčnú sálu. Svedok sa prezliekol do operačného sterilného prádla, čo je papierové, jednorazové.
Išiel na sekčnú sálu, jeho sestrička O. M. zatiaľ nachystala veci na spinálnu anestéziu. So sanitárom
napolohoval pacientku, aby, mali ideálny prístup na aplikáciu spinálnej anestézie. Svedok si následne

vyhmatá stavce, aby správne vykonal úkon vpichnutia anestézie. Následne si dá sterilné rukavice.
Rúška nalepí na chrbát z dolnej strany. Je to jednorazová papierová rúška. Chytí do ruky sterilné
tampóny a sestrička nad stolíkom na tieto naleje dezinf. roztok. Vie, že vtedy bol použitý oranžový
dezinfekčný roztok, toto si za ten čas odo skutku preveril. Následne 4 x utrie časť chrbta týmito
tampónmi v rozsahu štvorca cca 20x20 cm. Potom som zrealizoval samotný zákrok k regionálnej

anestézie a teda dve lokálne anestetiká, jedno sa dáva podkožne, potom ďalšou ihlou veľkou 8-10
cm do oblasti bedrovej chrbtice kde si vyhmatal ideálne miesto na vpichnutie anestézie, kde tečie
likvor. Následne aplikoval druhé anestetikum ,m čím je pacientka v lokálnej anestézii. Sestrička zalepila
miesto vpichu. Následne polohujú pacientku na stôl s pomocou sanitára zo sedu do ľahu. Takto to robiakaždý deň, majú to zaužívané. Gynekológovia sa už chystali, svedok komunikoval s pacientkou. Vie,
že potom operačný tím dezinfikoval pacientku, teda operačné pole a svedok sa sústredil na životné
funkcie pacientky, takže nevenoval zvýšenú pozornosť, že kto a ako ju robil. To sa oni dohodnú kto to

vykoná. Potom sa papierovým rúškovaním zarúškovala pacientka. U.. B. sa svedka spýtal, či môže
rezať. Svedok odpovedal, že áno. Nástup spinálnej anestézie je tak 5- 8 minút. Doktor vyskúšal, či má
pacientka v bruchu cit, a následne zarezal skalpelom do kože na bruchu. Následne doktor, keď tam bolo
krvácanie, použil elektrokauter, vtedy vykríkla pacientka, že „ Au, páli“. Svedok to nechápal, lebo to
mala znecitlivené anestéziou. Videl, že keď pacientka vykríkla, tak doktor už bol elektrokauterom v rane.

Bolo to ale krátko po jeho použití. Následne svedok hneď zbadal plameň z ľavej strany z oblasti boku
pacientky. Videl, ako horí to rúškovanie. Oheň nevidel presne na pacientke, ale na tom rúškovaní. V tom
U.. B. povedal, že horí. Na to celý operačný tím začal z pacientky strhávať rúškovanie a toto udupávať,
aby to uhasili. Svedok s U.. B. držali pacientku vedľa stola vo vodorovnej polohe. Uhasili to za pár
minút, prostredie bolo zadymené, doktor bol tiež popálený. Pacientku po uhasení položili na operačný
stôl a pokračovali v cisárskom reze. Bok to akútny stav, takže sa rýchlo zarúškovala a pokračovalo sa,

bol totiž ohrozený aj plod , aj pacientka. Svedok monitoroval jej vitálne funkcie. Pacientka mu povedala,
že ju to páli na ľavom boku, tak jej na to miesto dávali studený obväz alebo múl. Cisársky rez trval asi
30-40 minút, na konci sa pacientka odrúškovala. Sanitár dal pacientku na posteľ a svedok so sestričkou
pozreli popáleniny na ktoré prikladali mastný týl. Potom to nahlásili vedeniu Y.. Š. a U.. D., mohlo byť asi
7 hodín ráno. Svedok odišiel na svoje oddelenie a nahlásil to svojmu primárovi. Po požiari tam prístroj

elektrokautera ostal, alebo a vymanil, svedok si to už nepamätá, ani či došlo k výmene podložky pod
pacientkou, ktorá je súčasťou elektrokautera.
Čo sa týka spôsobu dezinfikovania operačného poľa pacienta, svedok uviedol, že nechce nikomu ublížiť,
ale prax bola taká, že sa dezinfekčný prostriedok v tom čase lial, potom sa zmenili postupy a už sa
aplikuje len tampónmi. Presne v tomto prípade si však už nepamätá aký bol postup dezinfekcie. Ďalej

svedok uviedol, že v tomto prípade nemohlo dôjsť k zatečeniu dezinfekčného prostriedku pod telo
pacientky pri dezinfikovaní miesta vpisu spinálnej anestézie, preto tam práve je to rúškovanie, ktoré
po dezinfekcii odoberú. Ak by to bola celková anestézia, tak by podávaný kyslík mohol mať aj fatálne
následky v prípade horenia, napríklad by mohli zhorieť pacientovi pľúca. V tomto prípade tak nebolo.
Nič neobvyklé si nepamätá, všetko prebehlo štandardne. Počas vykonávania dezinfekcie operačného

poľa bol U.. prítomný , stál tam asi meter od pacientky.
Čo sa týka účinkov spinálnej anestézie na pacienta, tieto popísal svedok nasledovne : Pacient po asi 5
minútach cíti len pocit chladu. Anestézia sa pichne do bedrovej časti. Jej účinky je od miesta pichnutia
smerom dole, takže účinkovala od cca bedier po nohy pacientky. Termická bolesť je vyblokovaná ako
prvá, takže pacientka nemohla cítiť pálenie v tej časti. Keď pacientka vykríkla, že páli, mohla reagovať na

pocit na časti tela mimo rozsahov účinkov spinálnej anestézie. Pri manipulácii s telom pacienta, ktorému
bola aplikovaná spinálna anestézia je v prvom rade riziko spojené s poklesom krvného tlaku, preto je
pacient polohovaný so zvýšeným hrudníkom. Nie je možný ľubovoľný pohyb s pacientom, možné sú len
určité pohyby. Dolná časť tela musí byť nižšie, ako hrudník a hlava, nie je teda možný ľubovoľný pohyb.
Svedok si pamätá miesta a rozsah popálenín pacientky, a teda bola popálená ľavá strana trupu, to bolo

to ľahšie popálenie, také začervenanie. Potom hore ako je lopatka, tam taká ľahká asi troj centimetrová,
potom pravé predkolenie také väčšie, ale tiež len červené, a pošva v okolí veľkých pyskov, tam bolo
dokonca jedno miesto prepálené, čiže popálenina bola vážnejšia. Svedok nemá vedomosť, že by bola
popálenina v mieste operačného poľa.
Svedkyňa U.. U. Y. (čl. 91) v prípravnom konaní uviedla, že pracuje na pozícii sekundárneho lekára,

resp. interného doktoranda na X. T. P. M., H. H. na R. H.. X. P.. Nastúpila v septembri roku 2013,
a pamätá si, že skutok sa stal 26.11.2013, takže to boli jej začiatky. Poškodená bola zmluvnou
pacientkou U.. B., ktorý jej indikoval cisársky rez. Pri tom nebola, a to z dôvodu Cefalopanvickej
disproporcie, a teda z dôvodu, že hlavička nevstupovala do pôrodných ciest. On teda povedal, že idú
robiťcisárskyrez:Svedkyňa satodozvedelaabuďonaalebokolegyňaU..V.(rod.D.)zháňaliostatných,

teda ošetrovateľa, inštrumentárky, anestéziológa. Svedkyňa prišla na operačnú sálu, vtedy tam už bol
anestéziológ, ošetrovateľ, inštrumentárka a tiež pacientka. Prezliekli sa a následne si šli spoločne s
U.. B. a U.. V. dezinfikovať ruky. Potom sa vrátili k pacientke. Pamätám si, že pacientke anestéziológ
pichol spinálnu anestéziu. Nepamätá si, či bola pri tom, ako pacientke to miesto dezinfikoval. Potom,
keď pichol spinálnu anestéziu, tak ošetrovateľ umiestnil pacientku do ležiacej polohy. Svedkyňa začala

dezinfikovať brucho, robila to štandardne. Ošetrovateľ aplikoval dezinfekčný roztok F. z fľaše na
tampón, ktorý držala v poddávkach (dlhé kliešte), ktoré držala nad pacientkou. Tým tampónom
rozotierala dezinfekčný roztok po operačnom poli a tento postup zopakovala tri krát. Potom sa takými
sterilnými jednorázovými rúškami osušilo brucho a potom sa dávalo na brucho jednorazové rúškovanie.Potom nastalo rozostúpenie operačného tímu okolo pacientky, inštrumentárka zapla elektrokoaguáciu.
Medzitým, ešte po dezinfikovaní pacientky, inštrumentárka dala svedkyni sterilný plášť. Potom U..
B. skúšal, či zabrala spinálna anestézia tak, že pacientku pinzetou štípol do brucha. Opýtal sa

anesteziológa, či môžu začať. Potom U.. B. narezal kožu normálnym skalpelom. Potom U.. B. chytil
do ruky elektroskalpel, nepamätá si, či ho aj použil, ale myslí si, že nie, a vtedy počula akoby výbuch.
Ako prasknutie balónu. Pacientka začala kričať, že páli páli. Svedkyňa stála medzi jej nohami a videla,
ako vytryskli plamene spod rúškovania, ktorá zabraňuje pacientke vidieť operáciu. Plameň videla v
okolí ľavého ramena pacientky. Vtedy anestéziológ s U.. B. zdvihli pacientku, ona a U.. V. strhávali to

rúškovanie z pacientky, ktoré už horelo. Rýchlo zbĺklo celé. Po tom, ako ho strhli, ho na zemi hasili
nohami, dupali po ňom. Ako to uhasili, pacientka im začala padať, svedkyňa im pomohla tým, že ju
chytila v strednej časti. Bol tam dym, vyvetralo sa, a pacientka sa položila na operačný stôl. Prenosným
ultrazvukovým prístrojom sa skontrolovali ozvi dieťaťa, a spravil sa štandardným spôsobom cisársky
rez. Potom sa ošetrili popáleniny a U.. V. zavolala U.. D., ako vedúcemu ústavnej pohotovostnej služby
a oznámila mu, čo sa stalo. To je všetko, čo vie k veci uviesť.

Na otázky uviedla, že rúškovanie horelo, ostatné nevie, čo všetko bolo znehodnotené požiarom, a čo sa
s týmito vecami stalo. Išli potom preč na centrálny príjem, kde im dali testy na drogy a alkohol. Myslí si,
že dezinfekčný prípravok nezatiekol počas vykonávania dezinfekcie operačného poľa pacientky, resp.
nemohol zatiecť, pretože to bolo aplikované z tej fľaše na ten tampón. Nepamätá sa koľko dezinfekčného
prostriedku bolo použitého na dezinfekciu operačného poľa. U.. B. v čase, kedy vykonávali dezinfekciu

operačného poľa, si vtedy dezinfikoval ruky a následne bol tiež v miestnosti, teda v operačnej sále. Je
to malá sála, takže mal výhľad na to, ako prebieha dezinfekcia. Medzi vykonaním dezinfekcie pacientky
a momentom použitia elektrokoagulácie U.. B. uplynulo minimálne 5 minút a maximálne 15 minút.
Nebol to až taký akútny prípad, aby bolo nevyhnutné konať nejak extra rýchlo. Po uhasení horenia
elektrokoaguačný skalpel už nepoužili a ani nebol znovu nachystaný. Tým si je istá. Podložku, ktorá

je súčasťou elektrokaogulačného prístroja dáva ošetrovateľ, dával ju pod pacientku pred zákrokom,
keď tam už boli. Zapája to ošetrovateľ aj s inštrumentárkou. Nepamätá si, či ju niekto potom po požiari
odpájal. Nepamätám si, či došlo k výmene tejto podložky po uhasení požiaru. Počas tejto operácie sa
nič neobvyklé okrem toho, že vznikol požiar, nestalo, úplne všetko prebehlo štandardne. Nevie uviesť,
kde začalo horenie, v ktorej časti pacientky, toto nevidela a ani nemohla vidieť vzhľadom na pozíciu,

kde stála. Po tom, ako preniesli poškodenú na operačný stôl, tak to bol ten istý stôl, a či bol upravený
alebo dezinfikovaný si presne nepamätá.
Svedkyňa O. M. (čl. 94) uviedla, že pracuje ako anasteziologicá sestra na D.- R. na R. H. X. V. - P..
Na tejto pozícii bola aj v čase vyšetrovanej udalosti. Dňa 25.11.2013 mala 24 hodinovú službu, teda
do rána 26.11.2013. Bola to urgentná pohotovostná služba (UPS). Dňa 26.11.2013 ráno, mohlo byť

5alebo 6 hodín ráno ju U.. L. vyzval, že idú robiť akútnu sekciu. Bolo jej oznámené , že pacientka bude v
spinálnej anestéze. Odobrala sa na operačnú sálu, kde si pripravila infúzny roztok, a anestetický stroj a
stolík. Po privezení pacientky ošetrovateľom bola táto usadená na operačný stôl. Svedkyňa jej napojila
infúziu a naložila na pravú ruku manžetu na meranie tlaku. U.. L. si sadol za chrbát pacientky a sterilne
mu podala rukavice. Sterilne nalepil pacientke na krížovú oblasť rúšku , vydezinfikoval si miesto vpichu

a okolo vpichu. Toto dezinfikoval spôsobom, že svedkyňa mu naliala F. do pripraveného sterilného setu
- do misky , kde je 5 tampónov , prostriedok naliala na 4 tampóny a následne doktor vydezinfikoval
chrbát - plochu asi 25x25cm. Svedkyňa toho prostriedku nepoužíva veľa, na tampóny strekne len toľko,
že z nich nekvapká. Potom piatym tampónom, ktorý nebol obliaty dezinfekciou utrel miesto vpichu.
Následnenatiahollokálnuanestéziu, atútopoužilakoprvývpich.Potomzaviedolspinálnuihlu,cezktorú

podal anestetickú látku. Po vybratí ihly svedkyňa sterilne utrela miesto vpichu a prelepila kozmoporom
( náplasťou). Následne na to U.. L. stiahol rúšku v tej krížovej oblasti, čo mal nalepenú, a presunuli sa za
hlavu pacientky. Sanitár uložil pacientku do gynekologickej polohy a svedkyňa naložila EKG elektródy
na hrudník pacientky. Následne začali gynekológovia umývať brucho pacientke. Oni sa však už venujú
a rozprávajú s pacientkou, takže nevenovala pozornosť kto a ako ju dezinfikuje. Potom gynekológovia,

nevie kto presne, zarúškovali pacientku. Pamätá si, že tam bol U.. B. a U.. Y. a ešte jedna doktorka,
nevie jej meno. Inštruktorka bola P. sa ošetrovateľ bol E., priezviská nevie. Niekto z nich zarúškoval
pacientku. Svedkyňa stála pri hlave pacientky, teda za rúškom, ktoré oddeľuje druhú časť, kde bol
gynekologický tím. Počula, ako sa U.. B. opýtal U.. L. či môže začať operáciu. Svedkyňa až po začatí
operácie, po prvom reze počula ako pacientka vraví, že ju to páli. U.. B. sa jej opýtal, kde, čo ju páli.

Znova vykríkla, ale to sa jej už U.. L. pýtal, že „kde vás to páli, skúste nám to opísať“ a na to z ľavej
strany pacientky v oblasti jej zadku alebo krížov svedkyňa uvidela plamene. Horeli tie sterilné rúšky. Oni
ju zakrývali. Na to U.. B. chytil nohy, U.. L. chytil pacientku pod pazuchami a odtiahli ju z operačnéhostola. Držali ju, kým všetci ostatní neposťahovali rúšky zo stola, a udupali tie plamene. Následne sa
nanovo položila plachta a pacientka znovu zarúškovala a pokračovalo sa v operácii do konca.
Na otázky uviedla, že nevie akým spôsobom vykonal rez operatér, nepozerala sa tam. Nevie, či použil

elektrokoagulačnýskalpel.Nepočulaničtakéakonejakývýbuch,prasknutiealeboniečopodobné.Nevie
sa vyjadriť, či použil aj elektrokoagulačný skalpel. Nepamätám si nič také ako nejaký zvláštny zvuk pred
tým, ako počula vykríknuť pacientku prvý krát. Po zahasení požiaru sa nanovo položila plachta na stôl,
sterilne sa zarúškovala pacientka. Nevie či došlo k výmene podložky pod pacientkou ktorá je súčasťou
elektrokautera. Určite v tomto prípade nemohlo dôjsť k zatečeniu dezinfekčného prostriedku pod telo

pacientky pri dezinfikovaní miesta vpichu spinálnej anestézie, vzhľadom k tomu, že v oblasti krížov bola
nalepená sterilná rúška. Určite bol na operačnej sále U.. B. prítomný počas vykonávania dezinfekcie
operačného poľa. Kde presne stál, to si nepamätá. Medzi prvým a druhým výkrikom pacientky, že
to páli, boli len asi dve sekundy, takže to bolo prakticky hneď za sebou. A tiež hneď na to uvideli
tie plamene. Maximálne 10 minút, určite však viac ako 3 minúty mohlo ubehnúť od dezinfikovania
operačného poľa gynekologickým tímom až po prvý výkrik pacientky, že to páli. Rúškovanie, ktoré hasili

na zemi horelo, ale nie veľkým plameňom, uhasiť sa to dalo. Prvotne to ale horelo plameňom. Nepamätá
si však farbu toho plameňa. Pod pacientkou, keď ju dali dole, bola plachta, už nevie, či jednorazová,
alebo klasická zelená. Myslí však, že tú už hasiť nemuseli, takže nehorela. Myslí, že ten požiar bol len o
tom jednorazovom rúškovaní, ktoré bolo na pacientke. Pre pokračovanie operácie stôl prikryli, tak ako
je to bežné pri každej inej operácii, keď sa dáva nové sterilné prádlo.

Uviedla v podstate zhodne ako svedkyňa O..

SvedkyňaC.O.(čl.99)uviedla,žejezdravotnásestranaanestéziologickomoddeleníH.H.naR.H.X.V.
- P.. Na tejto istej pozícii bola aj v čase vyšetrovanej udalosti. Dňa 25.11.2013 mala 24 hodinovú službu,
teda do rána 26.11.2013. Bola to urgentná pohotovostná služba (UPS). Dňa 26.11.2013 ráno, mohlo byť

5 alebo 6 hodín, ju U.. L. vyzval, že idú na akútnu sekciu. Došli na pôrodnicu a U.. L. sa porozprával
s pacientkou. Svedkyňa sa medzi tým presunula na operačnú sálu, kde si nachystala infúzny roztok
a pripravila anestetický stroj. Následne jej bolo oznámené, že pacientka bude v spinálnej anestézii,
tak si pripravila sterilný anestetický stolík. Pacientka bola privezená na operačnú sálu ošetrovateľom.
Následne si sadla na operačný stôl, svedkyňa jej napojila infúzie, IV linka jej bola zavedená už na

pôrodnici, takže túto zavádzať nemusela. Na pravú ruku jej dala manžetu a následne jej zmerala krvný
tlak. Potom U.. L. si sadol za chrbát pacientky, sterilne mu podala rukavice, sterilne si prilepil v oblasti
krížov sterilnú rúšku, vydezinfikoval si miesto vpichu, resp. si vydezinfikoval aj plochu okolo vpichu. Toto
dezinfikoval spôsobom, že svedkyňa mu naliala F. do pripraveného sterilného setu (do takej misky), kde
je 5 tampónov. Prostriedok naliala na 4 tampóny a následne doktor vydezinfikoval chrbát pacientke, teda

asi približne plochu veľkú 25 x 25 cm. Svedkyňa toho prostriedku nepoužíva veľa, na tampóny strekne
toľko, že z nich nekvapká. Aj tak, keď sa doktorovi zdá, že je ho veľa, tak to zvykne vyžmýkať nad tou
miskou, nevraví však o tomto prípade. Potom tým piatym tampónom, ktorý nebol obliaty dezinfekciou,
si utrel miesto vpichu. Následne na to si natiahol lokálnu anestézu a túto použil ako prvý vpich. Potom
si vzal spinálnu ihlu a následne podal anestetickú látku. Ihlu vybral, svedkyňa utrela sterilne miesto

vpichu, prekryla ho kozmoporom (náplasťou). Na to U.. L. stiahol z oblasti krížov rúšku, ktorú tam
nalepil a presunuli sa za hlavu pacientky. Sanitár uložil pacientku do gynekologickej polohy, svedkyňa
založila EKG elektródy na hrudník pacientky na snímanie jej srdcovej činnosti. Následne na to začali
gynekológovia umývať brucho pacientke. V tom čase sa svedkyňa a lekár anestéziológ viac menej
už rozprávali a venovali pacientke, takže nevenovala pozornosť tomu, kto a ako ju dezinfikuje. Potom

gynekológovia zarúškovali pacientku, nevie kto presne, pamätá si len, že tam bol U.. B., že tam bola U..
Y. a ešte jedna doktorka, ale meno nevie. Inštruktorka bola P. a ošetrovateľ E., priezviská nevie. Potom
niekto z nich zarúškoval pacientku. Rúško tiež oddeľovalo časť, kde je hlava pacientky a tam boli oni a
druhú časť kde bol gynekologický tím. Síce mohli trochu vidieť operačné pole, ale venovali sa pacientke,
svedkyňa rčite a preto sa tam nepozerala. Počula však, že sa U.. B. opýtal U.. L., či môže začať operáciu,

načoU..L.povedal,žeáno.Onatomuďalejnevenovalapozornosť,ažkýmpacientkanezačalakričať,že
ju to páli. Toto zakričala hneď po prvotnom reze. Potom sa jej U.. B. opýtal, kde, čo ju páli. Znova vykríkla,
ale to sa jej už U.. L. pýtal, že „kde vás to páli, skúste nám to opísať“ a na to z ľavej strany pacientky
v oblasti jej zadku alebo krížov svedkyňa uvidela plamene. Horeli tie sterilné rúšky. Oni ju zakrývali. Na
to U.. B. chytil nohy, U.. L. chytil pacientku pod pazuchami a odtiahli ju z operačného stola. Držali ju,

kým všetci ostatní neposťahovali rúšky zo stola, a udupali tie plamene. Následne sa nanovo položila
plachta a pacientka znovu zarúškovala a pokračovalo sa v operácii do konca. Doplnila, že keď položili
pacientku naspäť, tak na oblasť popálenín na jej bočnej strane priložili mokrú kompresiu, lebo tam bolo
vidno to začervenanie. To je všetko, čo vie k veci uviesť. Svedkyňa na otázky uviedla, že nevie akýmspôsobom vykonal rez operatér, tam sa nepozerala. Nevie sa vyjadriť, či použil aj elektrokoagulačný
skalpel. Nepamätám si nič také ako nejaký zvláštny zvuk pred tým, ako počula vykríknuť pacientku prvý
krát. Po zahasení požiaru sa nanovo položila plachta na stôl, sterilne sa zarúškovala pacientka. Nevie

či došlo k výmene podložky pod pacientkou ktorá je súčasťou elektrokautera. Určite v tomto prípade
nemohlo dôjsť k zatečeniu dezinfekčného prostriedku pod telo pacientky pri dezinfikovaní miesta vpichu
spinálnej anestézie, vzhľadom k tomu, že v oblasti krížov bola nalepená sterilná rúška. Určite bol na
operačnej sále U.. B. prítomný počas vykonávania dezinfekcie operačného poľa. Kde presne stál, to
si nepamätá. Medzi prvým a druhým výkrikom pacientky, že to páli, boli len asi dve sekundy, takže to

bolo prakticky hneď za sebou. A tiež hneď na to uvideli tie plamene. Maximálne 10 minút, určite však
viac ako 3 minúty mohlo ubehnúť od dezinfikovania operačného poľa gynekologickým tímom až po prvý
výkrik pacientky, že to páli. Rúškovanie, ktoré hasili na zemi horelo, ale nie veľkým plameňom, uhasiť
sa to dalo. Prvotne to ale horelo plameňom. Nepamätá si však farbu toho plameňa. Pod pacientkou,
keď ju dali dole, bola plachta, už nevie, či jednorazová, alebo klasická zelená. Myslí však, že tú už hasiť
nemuseli, takže nehorela. Myslí, že ten požiar bol len o tom jednorazovom rúškovaní, ktoré bolo na

pacientke. Pre pokračovanie operácie stôl prikryli, tak ako je to bežné pri každej inej operácii, keď sa
dáva nové sterilné prádlo.
Uviedla v podstate zhodne ako svedkyňa M..
Svedok U. V. (čl. 102) uviedol, že je konateľom spoločnosti I. Bratislava F.. F. E..D.., ktorá prístroj -
elektrogoagulačný prístroj v roku 2002 typ U. U. XXX dodala do nemocnice, vtedy O. F.. N. R. U.. Podľa

zmluvy a právnych predpisov bolo spolu s prístrojom dodané aj jeho príslušenstvo a tiež zaškolený
personál. K týmto prístrojom tiež vykonávajú servisné prehliadky na požiadanie nemocnice, ak si takúto
službu u nich objedná. Na otázky uviedol, že sa jedná sa o bežne používaný prístroj v SR. Celkovo je to
veľmi používaná technológia, len ich spoločnosť možno predala okolo 200 takých prístrojov, konkrétne
tohto typu možno zhruba 20. Nie sú im známe prípady, kedy v súvislosti s prevádzkou tohto alebo

obdobného prístroja došlo k nežiaducemu horeniu prípadne spôsobeniu popálenín pacienta. Svedok
nevedel uviesť akú životnosť má neutrálna elektróda, ktorá sa pripája k tomuto prístroju. Rovnako
svedok nevedel, či môže mať prípadná porucha tejto neutrálnej elektródy za následok spôsobenie iskri,
plameňa, alebo veľkého množstva tepla, toto by vedel zodpovedať výrobca. Tento prístroj je vyrobený
spoločnosťou M. U. z O.. Výrobca nepredpisuje použitie nejakého druhu rúškovania pri operácii, to si

určujenemocnica.Súčasťouškoleniaspoužívanímtohtoprístrojasúzákladnéškoleniavzmyslenávodu
od výrobcu, teda, že prístrojom preteká vysokofrekvenčný prúd. Nie sú súčasťou takéhoto školenia aj
príklady, čo to znamená, môže spôsobiť, na čo si dať pozor a podobne. Sú tiež dodávateľom neutrálnych
elektród k tomuto prístroju. K prístroju je dodávaná štandardne jedna neutrálna elektróda. Zákazník si
môže objednať aj viacej. Áno jedná sa o bežne objednávaný tovar, dostupný skladom, a nemocnice ho

objednávajúpomernečasto. Natentotovardávajúzáruku24mesiacov,nakoľkotopožadujúnemocnice.
Ale jedná sa o tovar spotrebného charakteru, takže by mala byť záruka len 6 mesiacov. Tak je to
dané výrobcom a za vyššiu záruku si musia platiť. Nejedná sa často reklamovaný tovar. Väčšinou sa
jednalo len o prípady vytrhnutia pripojovacieho káblu pri elektróde. Takáto porucha sa prejaví tak, že po
prvé to personál uvidí sám vizuálne. Stroj alarmuje, teda nespustí výkon, vydáva varovný zvuk a bliká

alebo svieti kontrolka neutrálnej elektródy. Ak je prístroj aktivovaný gombíkom vo vzduchu, bez kontaktu
rezacej časti a miesta rezania, tak stroj, ak je všetko zapojené, tak vydá sa zvuk, že sa pustil výkon
a zasvieti sa svetielko kontrolky buď rezu alebo koagulácie, podľa toho, čo bolo spustené. Nestane
sa však nič. Používanie prístroja vyžaduje vybavenie operačnej miestnosti štandardne, čo je v každej
operačnej sále. Teda obyčajný operačný stôl, svedok však nevedel, aké má mať parametre. Svedok

nevedel odpovedať, či je možné a bezpečné aj používanie horľavých dezinfekčných prostriedkov na
dezinfikovanie pacienta pred operáciou, pri ktorej bude elektrokoagulačný prístroj použitý. Ak je všetko
správne aplikované, tak nemôže prístroj „iskriť“. Svedok nevedel, aké aplikačné chyby majú za následok
možný vznik iskrenia, nakoľko je potrebné obrátiť sa na výrobcu. Ak dôjde k mimovoľnému dotknutiu sa
kože s aktivovaným prístrojom , tak podľa zapnutia prístroja buď koaguluje alebo začne rezať. Prístroj

sa nastavuje podľa toho, ako si ho nastaví operatér. Nastavuje sa výstupný výkon stroja, efekt je aj
rýchlejšia koagulácia alebo rezanie. Výkon sa nastavuje iba na stroji. Nie je štandardné začínať výkon
operácie s plným výkonom. Konektory sú nezameniteľné medzi sebou. Mnohopolárny režim pracuje tak,
že musí mať neutrálnu elektródu a aktívnu elektródu. Bipolárny pracuje výlučne s bipolárnou pinzetou,
kde je aktivácia výlučne medzi jej hrotmi. Tento prístroj mal nefunkčný bipolárny mód o čom bola

nemocnica informovaná. Každý z týchto nástrojov má však svoj konektor, nedajú sa zameniť. Svedkovi
nie sú známe prípady zo sveta, kedy došlo k požiarom pri použití takýchto prístrojov. Svedok nevie aj o
inom dôvode reklamácii ich obchodných partnerov neutrálnej elektródy, keď sa vyjadril, že najčastejším
dôvodom reklamácie je vytrhnutie neutrálnej elektródy. Svedok nevedel odpovedať, či keď nie je všetkosprávne aplikované, môže prístroj iskriť, a doporučil obrátiť sa na výrobcu. Rovnako nevedel uviesť, či
môže byť zdrojom iskrenia tiež neutrálna elektróda. Na záver uviedol, že sa jedná o štandardné prístroje
zabezpečené štandardnými bezpečnostnými prvkami.

Svedkyňa pošk. U.. V. V. (čl.108) uviedla, že dňa 26.11.2013 približne po 4 hodine ráno, presne
si nepamätá, bola prijatá na pôrodnícke oddelenie do nemocnice na R. H.. X. P. s tým, že už mala
začatý pôrod. Lekárka ju vyšetrila a kontaktovala U.. B., ktorý bol jej zazmluvnený pôrodník. Po príchode
doktora, asi po hodine bola prevezená na pôrodnú sálu. Približne okolo pol šiestej doktor skonštatoval,
že pre neprebiehajúci pôrod bude potrebné vykonať cisársky rez. Ďalej za ňou podľa ich predpisov

prišiel anestéziológ a začal ju pripravovať na Cisársky rez. Potom bola prevezená na operačnú sálu.
Tam už začala priamo tá príprava na Cisársky rez. V miestnosti boli viacerí ľudia, presne si už počet
nepamätá. Lekár tam ešte nebol. Komunikovala s tým anestéziológom, ktorý jej do chrbtice aplikoval tú
anestéziu. Aplikoval to do krížovej oblasti chrbtice, je to injekcia, to miesto sa pred tým dezinfikovalo. To
miesto sa aj prelepilo, nevie kto, bolo to za jej chrbtom. Potom si ľahla na ten operačný stôl. Následne
prebehla dezinfekcia, podrobnosti nevnímala. Bolo to celkom rýchle. Určite to osobne nerobil U.. B.,

kedy prišiel však nevie, stále mala pôrodné bolesti, takže to moc nevnímala. Svedkyňa tých ostatných
lekárov a ostatní personál nepoznala, videla ich prvý krát. Ako doktorku vnímala len U.. Y., ktorá ju aj
prijímala. Následne ju prekryli tým rúškovaním, teda takou jednorazovou sterilnou plachtou, je to taký
pogumovaný syntetický materiál. Tým pádom mala znemožnený aj výhľad, bola v takej polohe, že sa
pozerala dohora, smerom na plafón. Komunikoval s ňou ten anestéziológ. Následne teda overili, že tá

anestézia už účinkuje a má znecitlivenú spodnú časť tela. Keď už necítila bolesť, tak pristúpili k operácii,
myslí, že aj pán doktor jej to oznámil, že už začína rezať. Potom začal rezať, cítila to ako jemný tlak.
V tej chvíľke už začínala cítiť bolesť inde, cítila horúce, akoby až skoro v drieku na ľavej časti tela a
povedala dva krát, že páli. Myslí, že sa rukou snažila zistiť, že čo páli a tak sa dostala rukou pod
rúškovanie a uvidela oheň v priestore pod rúškovaním. Bolo to v jej ľavej driekovej oblasti. Z tade nižšie

nič necítila pre anestéziu. Už vtedy začali ostatní reagovať, asi zbadali ten plameň, začali z nej dávať
dole to rúškovanie. Vtedy ju ten anestéziológ a U.. B. zdvihli zo stola a držali ďalej od stola a ostatní
hasili rukami nohami. Pamätá si, že horelo to krytie na nej, to horelo aj ako ju zdvíhali. Myslí, že niečo
horelo aj na tom stole. Následne ako bol oheň uhasený, tak personál očistil ten operačný stôl, znovu ho
pripravili na operáciu, keďže operácia ešte neprebehla. Preniesli ju opäť na stôl, materiál si nepamätá,

popočúvali ozvi dieťatka a pokračovali v operácii. Ešte si spomína, ako ju držali, že jej krv tiekla po
nohách, že už mala narezané brucho. Pokračovali v operácii, pričom svedkyňa vtedy už vnímala bolesť
v oblasti drieku a trupu na ľavej strane tela. V oblasti lopatiek však nie, to si nespomína. Uvedomovala
si, že sa stalo niečo zlé, že bude problém, a tak si pýtala niečo, aby jej na to dali, myslí, že jej tam priložili
nejaký obklad. Ešte počas operácie si pamätá, že miestnosť bola zadymená a vo vzduchu poletovali

kúsky zhoreného materiálu. Operácia prebehla úspešne a narodil sa jej zdravý syn, ten nemal žiadne
zranenia,bolpozdravotnejstránkevporiadku,prebralisiholekárisnovorodeneckéhooddelenia.Potom
ešte dokončovali jej operáciu. Potom to už časovo nevníma, riešilo sa, čo s jej popáleninami, nepamätá
si však, či a čo jej tam dali. Následne ju previezli na novorodenecké oddelenie a potom dostala ešte
infúziu. Na druhý deň ju previezli do Ružinova na oddelenie popálenín. K popáleninám uviedla, že mala

popálených 8% tela a to popáleninami 2. a 3. stupňa, tým že mala popálenú driekovú časť a časť trupu
až po prsník na ľavej strane, celý ľaví bok, a do polky stehno, sedaciu časť, vrchnú časť stehien a intímne
partie, a na chrbáte mala kúsok v oblasti pravej lopatky. V nemocnici bola do 20.12.2013, potom bola
prepustená do domáceho ošetrenia, ale pravidelne ešte mesiac a pol niekoľko krát do týždňa chodila
na ošetrenia ambulantne. Čo sa týka následkov, tak má trvalé následky. Tá pokožka je stále citlivá aj

na dotyk, robí jej problém oblečenie, nemôže sa vystavovať slnečnému žiareniu, tiež sú tam aj fľaky
takže aj esteticky. Nemôže si dať plavky alebo krátke šaty. Čo sa týka intímneho života, tak tento mala
z dôvodu popálenín vylúčený tak pol roka až trištvrte.
Ako prvé miesto, kde pálenie zacítila, bola oblasť drieku a trupu na jej ľavej strane. Povedali jej, že
podložku k elektrokoagulačnému prístroju má v ľavej časti približne pod zadkom. Bola pod ňou, tak to

spomínali. Určite nebola v hornej časti, tam mala pocit, že cítila ten stôl, bol to pre ňu jediný oporný bod.
Svedkyňa ju ale nejak nevidela ani necítila, takže to vie len z rozprávania. Spomínali, že pri tej ďalšej
operácii ten prístroj už nepoužili. To, či niečo menili nevnímala, takže sa k nevie vyjadriť, či došlo k
výmene podložky. Svedkyňa nemá pocit, že by tam pri dezinfekcii operačného poľa niečo tieklo, to nie.
Už si to však presne nespomína. Od vykonania dezinfekcie operačného poľa po moment, kedy zacítila

pálenie prešlo od piatich minút, možno do 15.
Na záver svedkyňa uviedla, že si neuplatňuje v trestnom konaní náhradu škody. V prípade ak by si
škodu chceli uplatniť aj v trestnom konaní, uplatnia si ju do skončenia vyšetrovania. Náhradu škody si
uplatňujú v civilnom konaní od nemocnice. K tomuto uviedla, že okrem fyzického poškodenia sa cíti ajpoškodená psychicky. Vtedy veľmi trpela tým, že narodené dieťa nemohlo byť s ňou a tiež nemožnosťou
sa o neho riadne starať. Mala problémy s dojčením, nemohla si dieťa privinúť, museli jej pomáhať aj so
starostlivosťou o obe deti. Celá námaha bola na manželovi.

Svedkyňa U.. X. V. ( čl. 121) uviedla, že v tom období pracovala v nemocnici na R. ul. ako sekundárny
lekár na C.. T. - P. M., t.č. už pracuje inde. V danú noc slúžila na pôrodnici ako sekundárny lekár pod
vedenímU..D.. VslužbebolaprítomnáešteU..Y.akomladšílekár.Poškodenúprijalivnociz25.11.2013
na 26.11.2013, ktorá prišla s pravidelnou pôrodnou činnosťou a pokročilým vaginálnym nálezom. K

pôrodu mala zazmluvneného lekára U.. B., ktorého v zapätí k pôrodu volali. Po istom čase rozhodol
U.. B., že treba ukončiť pôrod cisárskym rezom. Informovali o uvedenom anestéziológa, ošetrovateľa,
inštrumentárku ostatný zdravotnícky personál, ktorí pripravili operačnú sálu a priniesli pacientku. Detaily
si už nepamätá. Prezliekli sa vo filtri ( miestnosť pred operačnou sálou) najprv svedkyňa s U.. Y., potom
U.. B.. Medzitým preložili pacientku na operačný stôl. U.. Y. v spolupráci s ošetrovateľom umyli brucho
pacientky a prislúchajúcu časť stehien. a svedkyňa s inštrumentárkou spočítali rúšky a inštrumentárka

im pomohla sa obliecť do operačných plášťov sterilných a rukavíc. Zarúškovali pacientku jednorazovým
rúškovaním a pristúpili k operačnému stolu. Svedkyňa stála na mieste prvého asistenta, teda po ľavej
strane pacientky v úrovni brucha. U.. B. si vypýtal skalpel, zarezal do kože, následne si vypýtal elektrický
skalpel. vyskúšal jeho zvukový signál, teda skúsil stlačiť oba gombíky a zaznel zvukový signál. V zapätí
začala pacientka kričať, že páli, páli a v podstate vzápätí vyšľahol z pod nej plameň. Keďže jednorazové

rúškovanie a aj jednorazové operačné plášte sú papierové, vznikol požiar, ktorý museli hasiť. Detaily
si nespomína, ale U.. B. s anestéziológom pacientku zložili z operačného stola a ostatní hasili rukami
nohami. Po uhasení museli pokračovať a pacientku znovu položili na operačný stôl. Skontrolovali stav
plodu, teda jeho ozvi. Pôrodný nález bol nezmenený a preto pokračovali. Nanovo umyli pacientku,
prerúškovali operačné pole, prezliekli si nové plášte a rukavice a dokončili cisársky rez bez komplikácii.

Po skončení operácie spísali dokumentáciu, nahlásili vedeniu čo sa stalo.
Na otázky k priebehu „umytia brucha pacientky“ svedkyňa uviedla, že bola v miestnosti a vie, že U.. Y.
umývala operačné pole v spolupráci s ošetrovateľom. Vie, že bol použitý dezinfekčný roztok oranžovej
farby, názov nevie. Svedkyňa venovala pozornosť počítaniu rúšok s inštrumentárkou a dezinfikovaniu
nevenovala pozornosť. Nič neštandardné si nevšimla. Nepamätá si, či bol dezinfekčný roztok používaný

priamo z fľaše alebo prostredníctvom nanášania roztoku z misky. Vie, že pacientka utrpela popáleniny
druhého a tretieho stupňa. Zhorelo rúškovanie a svedkyni operačný plášť. K priebehu udalosti od kedy
si vzal U.. B. do ruky elektrokoagulačný prístroj uviedla, že si ho vzal do ruky od inštrumentárky. Nad
pacientkou bez kontaktu prístroja s pacientkou skúsil stlačiť oba gombíky a pacientka začala hovoriť,
že páli, páli. Potom vyšľahol plameň. Myslí, že nedošlo ku kontaktu hrotu s telom pacientky. Pred tým,

ako pacientka povedal páli, ai počula nejaký zvuk, ale nespomína si presne. Predpokladá , že bol
po uhasení požiaru pred začatím znovu operovania pripravený elektrokoagulačný prístroj, ale vie , že
ho už potom nepoužili. Nepamätá sa, či došlo k výmene podložky pod pacientom, ktorá je súčasťou
elektrokoagulačnéhoprístroja.Odkiaľvyšľaholplameňakoprvýsinepamätá, tuší, žehorelorúškovanie.
Svedkyňa videla len ľavú stranu pacientky, na ktorej stála. Nevie koľko dezinfekčného prostriedku

bolo použitého na dezinfekciu operačného poľa. V čase, kedy sa vykonávala dezinfekcia operačného
poľa si U.. B. umýval ruky. Pamätá si, že od vykonania dezinfekcie operačného poľa do použitia
elektrokoagulačného skalpela U.. B. uplynulo minimálne 10 minút a maximálne 30, presnejšie nevie
uviesť. Okrem toho, že vznikol požiar, sa pri tejto operácii nič neobvyklé nestalo. Keďže sa vyjadrila, že
hasili všetko čo videli, upresnila, že horela aj tá zelená rúška , ktorá bola pod pacientkou.

Svedkyňa U.. W. G. (čl.127) uviedla, že obžalovaného veľmi dobre pozná, poznajú sa kolegiálne a
pracovne veľa rokov, bežne riešia spolu pracovné veci. Pracuje ako primár oddelenia nemocničnej
hygieny a epidemiológie H. O. Bratislava. V čase skutku bola nemocničný epidemiológ len pre
nemocnicu F.. N. R. U.. Jej náplňou práce bolo okrem iného ako i edukačnej činnosti zdravotníckych

pracovníkov v nemocnici, riešenie hygienicko-epidemiologickej situácie v rámci zdravotníckeho
zariadenia i participovanie na kontrole účinnosti sterilizačných prístrojov. V rámci H. Bratislava existuje
aj existoval dezinfekčný program a zároveň je určitý sortiment antiseptík a dekolonizačných prostriedkov
zakomponovaný v liekovom formulári. Všetci zdravotnícky pracovníci, ktorí vykonávajú dezinfekčné a
dekontaminačné práce sa môžu k týmto prostriedkom dostať a tieto používať a môžu používať len

dostupné takýmto spôsobom. Dezinfekčný program v čase skutku neobsahoval antiseptiká. Objednávali
sa teda cez nemocničnú lekáreň a boli dostupné v nemocničnom liekovom formulári. Bežná prax
je taká, že vedúca sestra akéhokoľvek oddelenia formou žiadanky objedná príslušný materiál na
oddelenie. Môže sa pohybovať len v tom schválenom intervale z prostriedkov schválených komisioupre nemocničnú lekáreň. Sú jednak alkoholové prostriedky, dezinfekčné prostriedky bez alkoholu
rôzneho zloženia, farebné aj bezfarebné. Takéto rôzne prípravky zabezpečuje nemocničná lekáreň
podľa požiadaviek oddelenia. To záleží od daného oddelenia a typu prípravy operačného poľa. Nevedela

sa vyjadriť k tomu, kto rozhodne o použití konkrétneho typu prostriedku, podľa nej je to súčinnosť celého
operačného tímu. Nevedela sa vyjadriť, kto zodpovedá za dezinfekciu operačného poľa pacienta. Všetka
dezinfekcia vrátane antiseptík je v originálnych baleniach s etiketami, do ktorých nemocnica nezasahuje.
Naviac v liekovom formulári aj dezinfekčnom programe je uvedený pri konkrétnom prostriedku spôsob
použitia, zloženie, čiže základné informácie. Kľúčová vec je, že akonáhle sa aktualizuje dezinfekčný

programaleboliekovýformulár,jetonaintranetenemocnice.Dezinfekciaoperačnéhopoľamáprebiehať
od miesta výkonu krúživým pohybom do vzdialených oblastí za výsostne aseptických podmienok s
tým, že expozícia antiseptika je do zaschnutia, resp. do doby určenej výrobcom. Správny spôsob
aplikácie antiseptika je na sterilné tampóny, ktoré sú držané peanom (kliešte) nad emitnou miskou a
pomocou týchto namočených tampónov sa antiseptikum rozotiera na pokožke. Nedá sa za správny
spôsob aplikácie dezinfekcie považovať tiež aplikácia dezinfekčného roztoku jeho liatím cez zúžené

hrdlo priamo z fľaše na operačné pole a jeho následné rozotieranie tampónom. Svedkyňa sa s tým v
rámci sledovaní invazívnych výkonov v rámci nemocnice nestretla. Na etikete výrobku je upozorňujúci
znak na jeho horľavosť. Svedkyňa si v rámci svojho výkonu práce zabezpečila do kancelárie litrové
balenie prostriedku F. O., teda typ, ktorý bol použitý pri operácii a pozorne prešla jeho zloženie.
Konštatovala, že na etikete je skutočne výrazné upozornenie o horľavosti a spôsob použitia. Tá etiketa je

kompletná.Vrámcidezinfekčnéhoprogramusúviaceréprostriedkysobsahometanolu,propanolu,ktoré
taktiež majú upozornenie o horľavosti, bez takýchto prostriedkov by sa ani nedal účinný dezinfekčný
program zostaviť. Vo vyhláške č. 192/2015 je dokonca stanovené, aký minimálny obsah etanolu a
propanolu musí byť v dezinfekčných prostriedkoch na ruku. To, že dezinfekčný program nemocnice
neobsahuje aj dezinfekciu pokožky pacienta s uvedením prípadných aplikačných rizík jednotlivých

prípravkov je preto, lebo to bolo ošetrené v tom liekovom formulári. Je v podstate jedno, či je dezinfekčný
prostriedok v dezinfekčnom programe alebo v liekovom formulári. Ide to z jedného nákladu nemocnice.
Nepísaná zásada v H., ktorá vtedy určite platila, bola tá, že prostriedky v priamej súvislosti s pacientom,
čiže antiseptiká a dekonolizačné prostriedky boli nakupované cez nemocničnú lekáreň. Dezinfekcia
plôch a predmetov, inštrumentov, odtokov sa nakupuje zas cez obchodné oddelenie a je súčasťou

dezinfekčného programu. To, že nejaký prípravok je zahrnutý v dezinfekčnom alebo liekovom programe,
znamená, že jeho výber prešiel odbornou komisiou z hľadiska účinnosti, cenových relácií a pod. a keď
je uvedený v dezinfekčnom programe a liekovom formulári, tak okrem názvu sú prítomné aj informácie o
jeho použití. Nemá vedomosť o tom, že by sa v minulosti pred predmetnou udalosťou - operáciou pošk.
V., niektoré z oddelení alebo niektorá z kliník odmietli používať pri operáciách dezinfekčný prípravok F.

O.. Spôsob dezinfekcie, ktorý popísala súvisí s aseptickou prípravou operačného poľa, táto je popísaná
v odbornej literatúre. V prípade pošk. V. bolo použité jednorazové krytie operačného poľa, ktoré sa nedá
prilepiť na pokožku, pokiaľ by bola vlhká alebo dokonca mokrá. Po vyšetrovanej udalosti nemocnica
prijala také opatrenie, že tento prostriedok sa na danej klinike už nepoužíva. Je dané výrobcom, aká
doba je potrebná na vysušenie operačného poľa a je to do jednej minúty. Toto je expozičná doba, teda

doba nevyhnutná pre antimikrobiálnu účinnosť. Výber rúškovania pri operáciách súvisí s konkrétnymi
požiadavkami oddelení, lebo v súčasnosti sú na trhu originálne balené sety od výrobcu pre konkrétne
druhy operačného výkonu. Kritériá a výber podlieha zasadnutiu komisie obdobne ako pri dezinfekcii.
Miera zodpovednosti jednotlivých pracovných miest na pracovisku R. H. sa podľa vedomostí svedkyne
nachádza v opise pracovných činností jednotlivých zamestnancov. Bližšie sa k tomu vyjadriť nevedela.

V H. existuje organizačný poriadok aj pracovný poriadok.
Svedok. pošk. L.. U. B. /za VŠZP/ čl. 132 uviedol, že je zamestnancom Všeobecnej zdravotnej
poisťovne. V súvislosti s vyšetrovanou udalosťou zo dňa 26.11.2013 došlo k poškodeniu zdravia ich
poistenca V. V., ktoré si vyžiadalo potrebu poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Ich zdravotná poisťovňa
následne uhradila náklady tejto starostlivosti v celkovej sume 5 488,61 EUR, ktoré písomné vyčíslenie

týchto nákladov svedok predložil. Vzhľadom na dôvodný predpoklad, že predmetné poškodenie zdravia
menovanej poistenky bolo zapríčinené protiprávnym konaním inej osoby, uplatnila si VŠZP náhrady
označených nákladov ako náhradu škody v tomto trestnom konaní voči vtedy obvinenému R. B. a
teda sa pripojili k trestnému konaniu. Rozdiel ceny ústavnej lôžkovej starostlivosti v dňoch 27.11. -
30.11. 2013 a v dňoch 01.12.2013 až 20.12.2013 je z dôvodu rozdielnych oddelení, na ktorých bola

poistenka hospitalizovaná. Vyššia suma znamená, že bola hospitalizovaná na oddelení, kde je liečba
finančne náročnejšia a nižšia suma, kde je liečba menej finančne náročná. V súdnom konaní svedok
vzal uplatnený nárok na náhradu škody späť, nakoľko škoda bola spôsobená pri výkone zamestnania,za ktorú nesie zodpovednosť zamestnávateľ. Ďalej si už teda tento nárok na náhradu škody poškodená
neuplatnila.

Zákonným spôsobom súd oboznámil znalecký posudok znalca C.. V. Y. č. 5/2014 ( čl.168) (posúdenie
funkčnosti elektrochirurgického prístroja U.) v zmysle ktorého záverov je zrejmé, že predložený prístroj
je plne funkčný. Porucha (vytrhnutý konektor zo zadného panela), ktorá bola identifikovaná, nemá vplyv
na funkčnosť prístroja a je irelevantná k vzniku plameňa (požiaru) na operačnej sále dňa 26.11.2013.

K identifikovanej poruche prišlo s pravdepodobnosťou blížiacou sa k istote pri likvidácii následkov
vzniknutej udalosti dňa 26.11.2013. Porucha nespôsobila žiadnu ďalšiu funkčnú anomáliu, generuje iba
nutnosť ju odstrániť pre ďalšiu bezpečnú prevádzku prístroja. Pre posudzovaný prípad znalec zdôraznil,
že je identifikovaná porucha irelevantná. Predložený prístroj v čase udalosti pracoval v elektrickom
okruhu s platnou revíziou elektroinštalácie. Predložený prístroj mal v čase udalosti platnú odbornú
prehliadku a odbornú skúšku zdravotníckeho elektrického prístroja. Tiež mal v čase udalosti platné

preskúšanie podľa ustanovení výrobcu. Podľa dostupnej dokumentácie bol predložený prístroj zapojený
podľa platných predpisov. Osoby, ktoré manipulovali s predloženým prístrojom, boli v čase udalosti
poučené osoby podľa § 20 vyhlášky MPSVaR č. 508/2009. Normy a predpisy pre inštaláciu, prevádzku
a obsluhu prístroja boli dodržané. Čo sa týka vzniku požiaru a jeho možnej súvislosti s predloženým
prístrojom, znalec uviedol, že po aktivácii elektrického chirurgického pera (noža), prichádza pri dotyku

hrotu pera (noža) s tkanivom k vzniku iskier. Tieto môžu byť iniciátorom horenia, čo je však len jednou
z nutných podmienok na vznik horenia. Funkčnosť prístroja U. bola znalcom overená. Pri prevádzke
prístroja ako aj pri experimentálnom chirurgickom použití nebol zaznamenaný žiadny akustický prejav,
ktorý by mohol imitovať malý výbuch alebo iný neobvyklý zvukový efekt. Dňa 18.03.2014 znalci
zo znaleckej organizácie I..sk za prítomnosti znalca z odboru elektrotechnika a vyšetrovateľov PZ

vykonali experiment za účelom preverenia funkčnosti prístroja a simulácie okolností vzniku požiaru v
laboratórnych podmienkach prístroja U. v.č. XXXXXXXXXX, inv. č. XXXX. Po elektrickej stránke sa
prístroj správal tak, ako počas funkčnej skúšky bez akýchkoľvek anomálií. Ostatné závery experimentu
sú súčasťou posudku č. XX/XXXX znaleckej organizácie I..sk.

Rovnako súd prečítal zápisnicu o výpovedi znalca C.. V. Y. z prípravného konania /čl. XXX/, v ktorej
uviedol, že tak, ako prístroj dostal, tak prístroj bol pri vykonaných skúškach v monopolárnom režime
plne funkčný. V bipolárnom režime bol nefunkčný, ale táto informácia bola jasná z poslednej skúšku
tohto zariadenia pri jeho periodických prehliadkach. Okrem uvedeného bolo mimo štandardu tiež to,
že uzemňovacia svorka bola mimo šasi prístroja. Jej prichytenie bolo vytrhnuté, samotný kábel a jeho

funkčnosť však poškodené neboli. O detailoch pojednáva ním vypracovaný posudok. Toto sa ukázalo, že
na samotnú funkčnosť prístroja nemá vplyv. V procese vyšetrovania bola tiež vykonaná opätovná skúška
oprávnenou spoločnosťou. Toto bolo tiež definované ako závada, ale nie obmedzujúca. Nebolo zistené,
že by prístroj alebo jeho časť emitovali okrem časti samotného hrotu skalpelu iskrenie, či iné nežiadúce
žiarenie, ktoré by mohlo byť príčinou vzniku požiaru. K otázke, či by prístroj takéto žiarenie alebo iskrenie

mohol emitovať z neutrálnej elektródy (podložka pod pacientom) najmä v prípade jej poruchy uviedol, že
na tej podložke nemá byť čo pokazené, ide o uzemňovaciu elektródu, je to pasívna súčasť. Jej úlohou
je len zabezpečiť, aby ten skalpel pri priložení k telu mohol virtuálne uzatvárať elektrický obvod, inak by
nemohlo prísť k funkcii. Ak by tam táto podložka nebola zapojená k tomu prístroju, tak prístroj nemôže
pracovať v takomto prípade. Pri funkčných skúškach aj v experimente sa nôž sa správal tak, ako sa

správať mal, čiže pri jeho aplikácii a dotyku s tkanivom sa vytvára elektrický oblúk. Toto, ako vieme je
jedna, nie však jediná podmienka pre vznik horenia. K ďalším podmienkam sa vyjadriť nevie. Jedná sa
však o funkčnú vlastnosť prístroja, tak to má byť. To, či prístroj, alebo ktorákoľvek jeho časť vykazovali
znaky z ktorých by sa dalo usúdiť, že tento prístroj bol použitý pri operáciách alebo sa nachádzal
v miestnosti v ktorej horelo, znalec potvrdiť nemôže. On prevzal prístroj na polícii. Prístroj nevyzeral

rozhodne ako nový a nikdy nepoužitý. Aj v posudku uviedol, že je v takom stave, čo by odpovedalo jeho
veku, to opotrebovanie bolo primerané. Možno jednou malou indikáciou, že tento prístroj bol vypínaný
pri mimoriadnej situácii je, že jeho samotný vypínač bol v polohe zapnutý a niekto ho pravdepodobne
vypojil priamo z elektriny. Keď prístroj zapojil do elektriny tak svietil. Tak ako to dostal, tak prístroj na sebe
nemal viditeľné stopy po horení. Znalec sa nevedel vyjadriť, či sa nachádzali na elektrickom noži stopy

ľudského tkaniva. Ďalej uviedol, že tá podložka je gumenná, je čierna. Nebola určite čistučká ani nová.
Znečistenie na nej vyzeralo byť bežné, primerané, ako po použití pri bežnej operácii. K jeho pôvodu sa
však nevie vyjadriť. Neboli na nej žiadne prilepené zvyšky, alebo niečo podobné.Súd oboznámil aj odborný posudok k požiaru vo I. F.. N. R. U., HAZÚ Hl. mesta SR Bratislavy
(čl.XXX), z ktorého je v podstate zrejmé miesto a dátum (26.11.2013) vzniku požiaru vo I. R. X. V..
Tento bol zlikvidovaný zamestnancami. Nedošlo k usmrteniu žiadnej osoby, zranená bola jedna osoba

- pošk. U.. V., priama škoda požiarom nevznikla, požiar bol HAZÚ nahlásený dodatočne telefonicky.
Presné miesto vzniku požiaru sa zistiť nepodarilo, nakoľko sekčná miestnosť bola pri vykonávaní
obhliadky uprataná a vydezinfikovaná. Ako pravdepodobné príčiny vzniku požiaru boli vytýčené viaceré
verzie. Tieto vychádzajú z informácií zistených pri obhliadke a nebolo možné sa k nim presne vyjadriť,
nakoľko miesto udalosti bolo v čase vykonávania obhliadky a zisťovania príčin požiaru upratané a

vydezinfikované, čím došlo k zničeniu stôp po požiari.

Svedok U.. U. P. na hlavnom pojednávaní uviedol, že bol nadriadený obžalovaného od 01.12.2007 až
dovtedy, kým odišiel z kliniky v súčasnosti na funkčné miesto primára, zrejme patriacu kliniku pod U.
F.. T.č. je U.. B. externý pracovník H. Bratislava. Dovtedy svedok pracoval ako primár v V. od r. 1994.
Ďalší nadriadený je prednosta kliniky U.. V.. Na vysvetlenie uviedol, že bol na mieste zástupcu prednostu

kliniky, t.j. ľudovo povedané „primár“. Ďalší je zástupca - námestník riaditeľa pre nemocnicu v P. a to je
U.. P. F.. Nad ním je generálny riaditeľ nemocnice. T.č. je to bývalý riaditeľ G. na F. C.. E. F.. V čase, keď
sa tento prípad stal, už nevedel kedy to bolo presne a kto bol v tom čase jeho najvyššie nadriadený.
Svedok opísal celú situáciu podľa informácií, ktoré mal k dispozícii. Svedok sa vyjadril k otázke postupu
pri realizácii daného úkonu. Nebol pri tom osobne, lebo sa to stalo v nočnej službe. Išlo o akútnu,

čiže urgentnú sekciu - cisársky rez, ktorý museli kolegovia vykonať okamžite, takže previezli pacientku-
rodičku na operačnú sálu, ktorá je cca 10 m od pôrodnej sály. Všetko sa konalo veľmi urgentne, príprava
operačnej sály, príprava operatérov, príprava anestéziológov a pomocného personálu. Vzhľadom na
to, že indikácia na cisársky rez bola urgentná, tzn., že išlo o spomalenie srdcovej činnosti plodu, čiže
kolegovianemaliinúšancuakorozhodnúťoukončenípôroducisárskymrezom,totoprávomálenvrchná

služba, ktorú viedol U.. B. v tú noc. Ide o 24 hodinovú službu. Na základe dokumentácie nie je pochýb o
tom,žeakútnycisárskyrezbolonutnévykonaťokamžitevzáujmezáchranyživotadieťaťa-novorodenca
a sekundárne aj matky. V priebehu dezinfekcie operačného poľa, tzn. prednej brušnej steny obvyklým
spôsobom a obvyklým dezinfekčným prostriedkom po zarúškovaní operačného poľa došlo k vzplanutiu
časti operačných rúšok-pokrytia z neznámych dôvodov. Podľa jeho informácií celý personál vrátane U..

B. okamžite podnikol opatrenia, aby zlikvidoval ten požiar - tú horiacu situáciu, napriek tomu, že aj sám
U.. B. aj ostatní zdravotnícki pracovníci prišli pri tom k osobným úrazom - popálením. Oheň sa podarilo
uhasiť, operáciu sa podarilo úspešne dokončiť, dieťa bolo z brucha extrahované v dobrom stave. Nevie,
ako sa v súčasnosti vyvíja, ale malo by byť zdravé. Matka bola ošetrovaná, ihneď bol privolaný šéf
popáleninového oddelenia z E., ktorí si tú rodičku prevzali na kliniku popálenín do E. a následne doliečili

z toho úrazu popálenín. Podľa toho čo čítal, bol to asi šok pre tú rodičku, ale podľa posudkov od kolegov
popáleninárov, podľa nich by nemala mať trvalé následky. Na základe konania celého personálu pod
vedením U.. B., boli ako vedenie kliniky - V., P., B. predvolaní pred generálneho riaditeľa H. v tom čase
U.. U. V. - dodatočne si spomenul, že toto bol gen. riaditeľ v tom čase. Pred nimi udelil U.. B. písomnú
aj ústnu pochvalu za kvalifikované urgentné konanie v krízovej situácii.

Svedok sa domnieva, že v tom čase používali prístroje zn. W., keďže sú štandardne používané
pri akýchkoľvek operáciách ako koagulačné prístroje, teda pri akýchkoľvek chirurgických operáciách.
Používanie týchto prístrojoch v nemocnici je štandardizované, tieto prístroje majú certifikáty. Používajú
ich roky.
Dezinfekcia bola použitá rovnaká ako pri každej operácii na klinike, zn. V., v príslušnom riedení. Táto

dezinfekcia sa nepoužíva len v prípadoch alergie na jód, vtedy sa používa náhradná, ktorá neobsahuje
jód. Názov náhradnej dezinfekcie si svedok nepamätá. Uvádza, že to je vec inštrumentárok, striedajú
sa podľa ústavného hygienika, určuje to vedenie nemocnice.
Svedok netuší, či V. je horľavý, ale obsahuje alkohol, takže by mohol byť, je to však jeho domnienka.
Ako presnú odpoveď na technický postup pri dezinfekcii brušnej steny uvádza, že operatér - v tomto

prípade kolega U.. B. alebo on sám, vždy ten operatér, ktorý je zodpovedný za operáciu a jej priebeh,
dohliada na množstvo použitého dezinfekčného prostriedku a na jeho rozmiestnenie po brušnej stene,
aby ho nebolo ani veľa ani málo, aby to bolo tak akurát. Preto je ten operatér ako najskúsenejší, musí
na to dohliadať, môže to robiť mladý, neskúsený ale pod dozorom operatéra, čím preberá operatér na
seba zodpovednosť za toho mladého kolegu, teda ide o delegovanú zodpovednosť.

Svedok nevie, ako prebiehala dezinfekcia v tomto konkrétnom prípade, nakoľko pri tom nebol, ale
predpokladá, že štandardne ako vždy.
Oni okamžite - svedok zahŕňa do opisu aj sám seba - keďže to bolo večer, ráno zalarmovali oddelenie
pre zdravotnícku techniku, aby sa na to prišli pozrieť, aby premerali ten prístroj, odskúšali prístroj a prišlina to, prečo sa to stalo. Avšak na nič neprišli, aspoň si myslí, že to tak bolo. Oni aj s prednostom U..
V. požiadali o výmenu tohto prístroja a požiadali o inventúru celého elektr. vedenia na tej operačnej
sále s tým, že požiadali, ak sa nič nenájde o rekonštrukcie el. vedenia v operačnej sále pre cisárske

rezy, vrátane výmeny koagulačného prístroja. Každý týždeň v stredu mávajú klinický seminár, okamžite
zaradili túto problematiku na tému klin. seminára a prebrali to so všetkými lekármi s tým, že tam
boli aj sestričky-inštrumentárky, aby vyplynulo z toho odporúčané postupy do budúcnosti pri takýchto
situáciách, teda toto vykonali prakticky hneď.
Z toho, čo majú hlásené z odd. techniky údajne neboli zistené žiadne závady pri tej revízii toho el.

zariadenia.
Nezistili žiadne nedostatky v postupe operačného tímu. Ved. služby bol stanovený dvojatestovaný
skúsený lekár, svedok ukázal na obžalovaného, ktorý je momentálne primárom iného oddelenia. Pozná
ho dlho, je to skúsený lekár, vtedy bol vedúcim služby. Indikácia bola správna, operačný tím postavil
správne, sám sa postavil k operačnému stolu ako operatér, čiže prevzal zodpovednosť za operáciu
netušiac, že dôjde k takejto výnimočnej nehode.

Svedok na otázku aké rúškovanie bolo použité pri tejto operácii uvádza, že v tom čase už mali
jednorázové rúškovanie, ktoré je špeciálne určené pre cisárske rezy. Vyzerá ako taký papier, možno že
to má nejaké horľavé účinky, je to také papierové. Z toho istého materiálu majú oni operačné oblečenie.
Svedokhonerádpoužíva,máradšejstaršieplátené,ktoréjevhodnejšiezdôvodupoteniasaatelesného
komfortu. Tieto papierové sú jednorázové, oni sa po operácii vyhodia.

Po tejto operácii na klinickom seminári prebrali so všetkými lekármi z celej kliniky rúškovanie,
spôsoby koagulácie bipolárnej-unipolárnej, spôsoby dezinfekcie pri brušných operáciách, vaginálnych
operáciách, endoskopických operáciách. Neboli vykonané žiadne zmeny pri používaní daného
rúškovania. Ten, kto je operatér je zodpovedný za celý priebeh operácie, teda aj za dezinfekciu a
zdôraznili, že treba dohliadať na správne množstvo použitej dezinfekcie, ako už svedok vyššie uviedol

- ani veľa, ani málo, zvlášť tak, aby nezatekala pod chrbát, kde by teoreticky mohla spôsobiť problém,
keďže obsahuje alkohol. Toto je domnienka, na ktorú pri rozmýšľaní ako sa čo mohlo stať, prišli. Keď
operuje svedok cisársky rez, keď stojí ten mladý lekár - tak ho inštruuje, aby robil správne s primeraným
množstvom dezinf. prostriedku. Zvlášť dáva pozor pri krajoch, on ho kontroluje, aby to nezatieklo pod
pacientku, inak si nepomôže. Po poučení z tohto prípadu tak realizuje, lebo doposiaľ svedok 40 rokov

operoval a nič takého sa nestalo. Teraz, keď sa on umýva pred operáciou, nazerá na osobu, ktorá
dezinfikuje a dohliada si na to. Je to všetko pre neho poučenie a pre všetkých z tohto prípadu. Ak to
bola príčina, čo svedok nevie.
Svedok zdôraznil, že za celých 40 rokov čo svedok operuje, a čo sa používajú tieto elektrokoagulačné
prístroje, sa mu doposiaľ niečo takéto nestalo. Počas 42 rokov jeho operačných skúseností o tom

nepočul a doposiaľ sa mu takéto niečo nestalo.
Zodpovednosť osôb nachádzajúcich sa v operačnej sále vyplýva z hierarchického postavenia
konkrétnych odborníkov pohotovostnej služby (ten najvyšší, ktorý slúži od 16:00 do 06:00 hod), tzv.
pohotovostník, ktorý má plnú zodpovednosť a plné právomoci rozhodovať o tom, čo sa bude na klinike
robiť, teda právomoci prednostu, v tomto prípade P.. V., resp. svedka ako jeho zástupcu a ráno im

podrobne ústne aj písomne podá hlásenie, ktoré sa archivuje. Je dostupné kedykoľvek. Zrejme je na
to nejaký predpis, nespomenie si na to. Ale takto bol vychovaný a takto funguje prax počas jeho 42
rokov praxe.
Čo sa týka zodpovednosti jednotlivých. osôb z operačného tímu: zásadné je rozhodnutie vrchnej služby -
hlavného lekára služby, ale hlavný lekár služby musí byť informovaný od svojich dvoch lekárov pod ním o

konkrétnychpacientkách,oichstaveanávrhochliečby.Vprípade,žetenhlavnýlekárniejeinformovaný,
nemôže byť zodpovedný, ale to sa nestáva. On rozhoduje o tej samotnej operácii - volá sa to indikácia
operácie. On môže ako jediný rozhodovať o operačných výkonoch, nemôže o tom rozhodovať ani jeden
z mladších doktorov. To však neznamená, keď on rozhodne, že musí on fyzicky vykonať ten operačný
výkon. Môže povedať, mám tu dvoch šikovných doktorov, ktorí sú atestovaní a rozhodne, ktorý to má

urobiť, ako to má urobiť. A najlepšie keď sa k tomu postaví sám, ale pokiaľ je to štandardná operácia
môže sa obliecť do operačného a postaviť sa za nich ako dozor. V prípade komplikácie okamžite
zasiahne. Zodpovednosť za priebeh celej operácie nesie ten najstarší, ak o niečom rozhodne, je za to
zodpovedný, teda ten, ktorý to zindikoval. V prípade, že operáciu vykonáva mladšia doktorka a nemá
atestáciu napr. stojí za ňou a nazýva to delegovaná právomoc. Na atestáciu potrebujú urobiť x počet

predpísaných úkonov - operácií, a to do 5 rokov, ako by to mohli urobiť, keby neexistovala táto tzv.
delegovaná právomoc a asistencia kompetentného staršieho lekára.
Do tímu patrí aj sestra-inštrumentárka, ktorá je zodpovedná za prípravu operačných nástrojov, oni tomu
hovoria sito. Na každý typ operácie sú potrebné iné nástroje. Ona je zodpovedná za presný početnástrojov potrebných na operáciu, musí to mať presne spočítané pred aj po operácii. Veľmi často sú
citované tzv. rúšky. Rúška je handrička, veľkosť A4, ktorá sa natlačí do brucha - jedna, dve, tri, koľko
treba,abysanapr.čreváoddelili-odtlačiliodoperačnéhopriestoru.Mátoröntgen-kontrastnúšnúrku,aby

sa na ňu nezabudlo pri ukončení operácie. Brucho sa nezašije, kým sa napr. chýbajúca rúška nenájde,
ak je podozrenie, že tam zostala. Inštrumentárka musí mať presný počet nástrojov pred a aj po operácii.
Za operačný výkon na orgánoch v bruchu je zodpovedný operatér s tým, že ak sa vyskytne pri operácii
problém druhu, že sa zmení indikácia, zavolaný k operácii je prednosta kliniky alebo zástupca kliniky
prednostuapreberázodpovednosť.Stávasamutoaj2xdotýždňa. Započtynástrojov,rúšok,funkčnosť

operačných nástrojov a všetko ostatné zodpovedá inštrumentárka alebo jej nadriadená - staničná sestra.

U.. B. indikoval potrebu tejto operácie, bol vrchná služba, nikto iný nemohol a teda on indikoval potrebu
tejto operácie a ešte sa postavil fyzicky v tejto operácii, chytil do ruky skalpel a sám seba určil ako
operatéra, čo mohol urobiť, pretože to bolo v jeho právomoci. V prípade, že zistil, že tam šľahajú
plamene, prvé čo urobil, holými rukami začal hasiť oheň na pacientke a obetavo sa k tomu postavil.

Okamžite, ako odstránili tento problém, okamžite pokračovali v operácii a cisárskym rezom porodili
zdravé dieťa a následne bol zavolaný odborník na popáleniny.
Za chirurgickú časť operácie bol zodpovedný Y.. B. ako operatér a jeho asistenti samozrejme, no svedok
nevie už, kto tam bol, plus inštrumentárka. Za technickú nehodu sa nevie vyjadriť, kto bol zodpovedný.
Svedok je názoru, že určite nie operatér.

Ešte v ten deň bol políciou zaistený tento konkrétny prístroj a to z ich, teda svedkovej iniciatívy. Prišli páni
z kriminálky, technici si ho vzali a kontrolovali, či je tam nejaká porucha, výsledok si nepamätá a následne
po pár dňoch im ho vrátili. Má pocit, že tam nič nenašli, ale to je len jeho pocit, už si nepamätá. Ale
policajtov volali. Na prístroji do prebratia políciou nebolo nič robené, ani nemohlo, lebo bol do zaistenia
políciou zamknutý v nejakej skrini u nich. Vydali ho len oprávneným osobám - kriminalistom. Podľa

svedka nie je pravdepodobné, že by mohlo dôjsť k nejakej zámene tohto prístroja do jeho vydania, nevie,
že by došlo k zámene. Predpokladá, že za tých ich opatrení nedošlo k zámene.
Príslušenstvom tohto prístroja je aj podložka, je to tzv. podložka, ktorá sa dáva pod pacientku, pretože
prístroj používa zv. unipolárnu koaguláciu v zmysle Ohmovho zákona, tak čím menšia plocha, tým väčší
prúd, a čím väčší prúd, tak tým väčšia tepelná devastácia tkaniva, teda zástava krvácania pod. Tento

princíp sa používa 100 rokov. Nevie, či táto podložka bola takisto vydaná polícii, predpokladá, že áno.
Opätovne uvádza, že si pamätá, ako prístroj zabezpečili, zavolali ihneď políciu a tá si pre prístroj prišla.
Rovnako si spomína, že bolo vyjadrenie, že prístroj bol technicky v poriadku, aj keď už mal nejaké roky.
Za úkon dezinfekcie operačného poľa pacienta je zodpovedný operatér, čo nemusí byť vrchná služba,
operatér by to teoreticky mal dezinfikovať, resp. je zodpovedný za medicínsku časť operácie. V

rámci delegovanej právomoci môže operačné pole dezinfikovať prvý alebo druhý asistent. Dezinfekcia
operačného poľa patrí medzi medicínsku časť operácie. Príprava nástrojov nepatrí do jeho kompetencie.
V prípade ak operatér deleguje svoju právomoc na vykonanie dezinfekcie na svojho druhého lekára-
asistenta, svedok uvádza, že už má umyté ruky, drží ruky v lufte, oblieka sa do operačného prádla, díva
sa a podrobne kontroluje svojho asistenta, či dobre umýva to brucho, prípadne ho upozorňuje na nejaké

nedostatky, ako už vyššie uviedol.
Vo výnimočných prípadoch, ak je zistená alergia na dezinfekčný prostriedok u pacientky, môže operatér
rozhodnúť o zmene dezinf. prostriedku a rovnako môže rozhodnúť o použití podľa predchádzajúceho
údaja, že bola alergická pacientka, tak operačné krytie môže vymeniť a rozhodnúť o zmene. Ak sa
nezistí takáto anomália u pacientky, používa sa štandardne v celej nemocnici používané prádlo, ktoré

je definované a nakupované ústavným hygienikom, čo bolo aj v tomto prípade.
Svedok popísal, ako sa správne fyzicky vykonáva dezinfekcia operačného poľa, teda že sa použije
sterilná miska, v ktorej sú v našom prípade tri dobre riadne namočené tampóny do nemocnicou určeného
dezinf. roztoku, dotyčný človek je už umytý, má ruky sterilné, vezme misku s tampónmi a začne umývať,
čistiť to brucho. Začína na mieste, kde sa bude rezať, tampón drží peanom, pohybuje sa od toho miesta,

kde bude operačná rana smerom von krúživým pohybom. Keď sa dostatočne použil ten tampón, tak
ho vyhodí, zoberie druhý tampón a pokračuje ďalej až umyje celé brucho pri sekcii. Na záver je veľmi
príjemné, keď sa použije ešte jeden čistý sterilný tampón, ktorým sa tie najmokrejšie miesta osušia. V
tomto momente nasleduje rúškovanie, na to sú špeciálne rúškovacie sady, ktoré majú lepiace pásiky,
ktoré sa priložia, kde sa bude operovať a držia na mieste. Celý set prikrýva celú pacientku od hlavy

až po päty, okrem otvoreného priestoru na bruchu, čo je veľkosť cca 20cmx20cm, kde bude vedený
operačný rez. Rez je cca do 10 cm, nakoľko sa roztiahne keď je potreba.
V prípade zatečenia dezinf. prostriedku pri dezinfekcii operačného poľa svedok uvádza, že na to je tam
prítomný operatér, ktorý ak to nerobí sám, kontroluje svojho asistenta, aby mu z tých mokrých tampónovnestekala dezinf. látka, a ak steká, tak sa použije ten suchý tampón, ktorým sa zotrie kompletne okolo
celého otvoru, aby tam nebola pod pacientom látka. Toto sa robí úplne štandardne. Svedok osobne si
na to dáva špeciálne pozor a to priznáva, že pod vplyvom tohto prípadu. Ide o empirickú skúsenosť.

Ak by napriek takejto opatrnosti bola pod pacientkou mláka, svedok uviedol, že sa to dá riešiť výmenou
podložky. Môže sa stať, že jej vytečie aj plodová voda. Voda je vodivá. Pod pacientkou musí byť sucho,
nakoľko je tam aj tá podložka ku elektrokoagulačnému prístroju.
Akbypodpacientkoubolanejakátekutina-plodovávoda,moč,tedaakákoľvektekutina,svedokuvádza,
že pod pacientkou nemôže byť mláka, keď chce používať elektrinu. Z toho vyplýva, že to treba vymeniť.

Ošetrovatelia nadvihnú pacientku, vytiahne sa čo je mokré a vymení za suché. Tieto nové rúškovania
majú nádržku okolo celého operačného poľa, aby netiekla plodová voda a všetky tekutiny z tela do aj
rozkrokov lekárov a pod pacientku. V súčasnej dobre, nepamätá si či to bolo aj vtedy, ale teraz je to takto,
že sa používajú jednorázové sety a je to praktické. Najprv sa teda dezinfikuje a potom sa zarúškuje.
Ako hodnotenie profesnej zdatnosti obžalovaného U.. B. v tom čase, keď bola vykonaná operácia - teda
v r. 2013, svedok uviedol, že oni s U.. B. pracovali na klinike na K., tak sa istým spôsobom podieľal na

jeho výchove, aby sa z neho stal gynekológ-pôrodník. Aj sa z neho stal vynikajúci gynekológ-pôrodník,
čo je zrejmé aj z jeho profesného postupu a publikačnej a prednáškovej činnosti. Ale aj z toho, že ho
požiadali, aby u nich - teda na P. M. H. slúžil tieto nočné služby. Dobrých odborníkov je stálo málo.
Upresnil, že bola vykonaná revízia elektroinštalácie na operačnej sále, konkrétny koagulačný prístroj bol
odnesenýpolíciuSRnakontrolu.Konkrétnekedysatárevíziaelektroinštalácieudialanevieuviesť,vieto

uviesť riaditeľstvo. Operačný stôl v operačnej sále na sekciu sa na základe tohto prípadu sa nevymenil.
Žiadali síce o výmenu, ale vtedy sa tak nestalo. Či t.č. majú nový, zrejme áno.

Postup kontroly vykonávania dezinfekcie sa vzťahuje na všetky cisárske rezy, ale ak vzniká urgentná
situácia,kedyideoživot,naozajoživotmatkyalebotohodieťaťa,všetciktorísútamzainteresovanírobia

čo môžu, aby bolo všetko rýchlo hotové, kľudne sa tam môže stať operácia, že operatér sa ide rýchlo
umývať, a ten prvý asistent už umýva brucho, tak operatér ho už nekontroluje, ako to urobil. V takýchto
urgentných situáciách sa spoľahneme na spoľahlivosť kolegov. Prípad p. V., aj keď nebol prítomný na
tejto operácii, ale podľa dokumentácie a podľa výpovedí slúžiacich lekárov v službe, ktorí mu referovali
o tom vie, že to bolo urgentný cis. rez, tak patrí do tej kategórie urgentných.

Keďže obžalovaný je od K. , t.j. takmer celý kolektív je zo K. a je vychovaný na K. a jeho postupy sú
štandardné, má zaužívané operačné postupy ako oni všetci - celý kolektív, tzv. ich škola z P. T..P. M.,
najlepšejnaSlovensku,takženepredpokladá,žebypostupovalinak,akovzmyslezvyklostízaužívaných
na ich klinike.
Podľa dokumentácie a podľa vyjadrenia svedkov, t.j. zdravotníckych pracovníkov, ktorí tam boli prítomní

sa vedel svedok vyjadriť, že operatér B. postupoval štandardne, keďže nebol osobne prítomný. Naopak,
čo si všimlo vedenie nemocnice gen. riaditeľ U.. U. V., N.. si pozval U.. B. a svedka na pohovor, pri
ktorom vyjadril poďakovanie U.. B. a celému tímu za záchranu života rodičky a dieťaťa s nasadením
vlastného zdravia, pretože boli popálení.
Svedok uviedol, že v čase, keď sa tento prípad stal bol U.. B. zamestnancom kliniky.

Svedok U.. U. V., N.. na hlavnom pojednávaní k otázke analýzy postupu a zodpovednosti jednotlivých
členov zdravotníckeho personálu pri analogických operačných zákrokoch ako je sekcia, uvádza, že
cisárske rezy v zásade sú robené všetky zásadne rovnakým prípravným procesom. Myslí tým, že sa
pacientka pripravuje na operačný zákrok a to, uložením a dezinfekciou.

Ostatné zákroky potom vyplývajú z danej situácie., či sa jedná o urgentnú sekciu, alebo či sa jedná o
iný typ cisárskeho rezu, keď je veľké krvácanie, nie je tam spinálna anestézia ale celková.
Na kolektíve na druhý deň ráno hneď zanalyzovali postup tímu, ktorý zákrok vykonával a nezistili žiadne
odchýlky od zaužívaných noriem od ich postupu.
Samozrejme robili podrobnú analýzu postupu, teda prečo sa robil cisársky rez, či v príprave pacientky a

v dezinfekcii boli nejaké odchýlky od zaužívaných postupov, čo nezistili. Následne teda, keďže nevedeli
dôvod mimoriadnej udalosti, požiadali riaditeľstvo o zváženie policajného vyšetrovania alebo vnútorného
vyšetrovania nemocnice.
Svedok už nie je ďalej informovaný o tom, ako polícia uzatvorila prípad, pretože ich nikto neinformoval.
Svedok v rámci svojej pôsobnosti zmenil všetky postupy, dezinfekcie, rúškovania na pracovisku, kým sa

prípad neuzavrie. Nevie presne detailne čo všetko zmenil, ale vrátili sa k starším predtým zaužívaným
postupom, hoci nezistili dôvod, a teda pre istotu, kým sa ozaj prípad neuzavrie.
Iné nemal čo riešiť v zásade, pretože postup bol taký ako predtým, kým nezistili, čo bolo dôvodom, boli
v krízovom režime, oni nie sú schopní sa zastaviť, pôrody neustávajú.Čo sa týka operačného postupu, tam nebolo vôbec nič na riešenie, lebo postup tímu, keď pacientka
začala horieť, bol dá sa povedať tzv. príkladný, pretože bola zachránená pacientka ako aj dieťa, čo sa
tiež nemusí vždy podariť. Svedok osobne cítil jedinú potrebu ísť za pacientkou na popáleninové, pozrieť

ju, opýtal sa ako sa cíti. Bola usmiata. Ďalej nemohol už urobiť nič, len sa jej ospravedlniť, že svedka
mrzí čo sa stalo a oni nevedia, čo sa stalo.
Pri akejkoľvek situácii je vždy zdravotnícky personál, ktorý je prítomný a každý je zodpovedný za každý
svoj úkon, pretože každý člen má svoju úlohu tam. Samozrejme, keď by niekto zistil, že sa niečo robí
inak, tak by mal zasiahnuť. Ale svedok zopakoval, že išlo o štandardný postup.

Čo sa týka zodpovednosti jednotlivých členov zdravotníckeho personálu pri takýchto analogických
operačných zákrokoch, nie je daná písomne, je to dané dlhoročnou praxou a zvykmi.
Svedok hľadal, či majú nejakú napr. vyhlášku, kde by bolo ukotvené - presný postup dezinfekcie pred
operačným zákrokom, no dohľadal len, že je to v učebniciach pre stredné zdravotné školy, teda že sa to
učia zdravotné sestry a samozrejme aj lekári, ale to je základ vedomostí. Môže povedať len jednu vec,
že nevie, čo sa uzavrelo ako príčina, keďže potom by mohli mať názor na túto udalosť.

Svedok je nielen hlavný odborník U. ale aj dlhoročný prednosta kliniky a veci sa stávajú a nevedia
veľakrát prečo.
Voči obžalovanému v zásade nie je jeho hlavným nadriadeným v jeho základnom zamestnaní, tam má
iného nadriadeného. Po odchode z kliniky sa ale s U.. B. dohodli, že bude pokračovať v pohotovostných
službách na klinike vzhľadom na skutočnosť, že u nového zamestnávateľa nie je pôrodnica, ale U.. B.

chcel zostať odborník aj v tejto oblasti, tak hľadal riešenie, aby nevypadol z tejto praxe. Čiže v rámci
svojho popísaného pôsobenia na klinike bol samozrejme svedkovým nadriadeným. Tento stav bol aj v
čase skutku a nezmenilo sa na tom nič ku dnešnému dňu. Vie, že bol pri danom skutku ako pôrodník,
nepamätá si na dátumy, kedy menovaný odišiel od nich a ostal na výkon pohotovostných služieb so
súhlasom riaditeľstva. Svedok bol vtedy prednostnom kliniky. Obžalovaný ho osobne informoval potom,

čo v daný deň prišiel o 7-mej do práce, na iné si nepamätá vzhľadom na odstup času, ale inak to asi
ani nemohlo byť.
Určite ten prípad hodnotili aj na základe zdravotnej dokumentácie pacientky. Prax je taká, že prvá je
ústna informácia, a o 8-mej ráno služba odovzdáva službu novému kolektívu, ktorý nastupuje do služby.
A potom, aby bolo jasne zadefinované, čo je dôležité, uviesť to do písomnej dokumentácie. Tá písomná

dokumentácia je tá najdôležitejšia z toho prípadu, potom z toho sa dá vyhodnotiť čo sa stalo, lebo neskôr
si už veľa nepamätá každý A už len aj preto, že bola táto pacientka preložená do iného zdravotného
zariadenia, popáleniny - aj preto musela ísť s písomnou zdravotnou dokumentáciou.
K otázke, za čo zodpovedá operatér pri operácii z hľadiska zdravotníckej zodpovednosti pri výkone
tejto operácie a čo sú jeho úlohy pri tej operácii svedok uviedol, že nastúpi sestra na operačku, staršie

sestry ju okamžite zaučia do zaužívaných postupov, ktoré nemusia byť také isté u nich ako na chirurgii.
Tá sestra - inštrumentárka má presne zadefinovanú zodpovednosť pri inštrumentoch, počítaní rúšok,
prípravu elektrokoagulácie - vyskúšaní všetkého, aby zistila, či je alebo nie je všetko v poriadku. Keď
je všetko pripravené, prichádza pacientka, preberá za ňu zodpovednosť anesteziológ, pretože oni ako
operačný tím nastupujú po ňom, teda po anesteziológovi. Pretože sú situácie, keď sa zistí, že spinál

nemôže byť, teda sa nevie pichnúť a musí nastúpiť celková anestéza, a to je zase iný postup. Následne
sa pacientka dezinfikuje, čo má na starosti asistent operatéra, operatér to robí málokedy, väčšinou teda
asistent operatéra dezinfikuje operačné pole. Následne sa pacientka zarúškuje, zakryje sa len tak, aby
časť bola odokrytá - svedok názorne ukázal spodok brušnej časti, následne po otázke operatéra na
anesteziológa „môžem začať“ po kladnej odpovedi tzv. zareže a pokračuje vo vybratí dieťaťa.

Určite operatér kontroluje nejakým spôsobom členov operačného tímu a všetkých účastných na zákroku.
Pokiaľ je lekár, ktorý ešte nie je známy operatérovi, tak si ho operatér kontroluje, ale ak je v službe
už dlho, tak to samozrejme musí vedieť. Operatér stojí a pozerá a keby videl niečo, čo sa vymyká z
daných postupov, tak zasiahne, veď je to jeho zodpovednosť. Pohotovostník má napr. na starosti hneď
tri veci, tri rodiace pacientky a pri jednej rozhodne, že je potrebné ihneď na sálu na sekciu, ale dovtedy,

kým je pripravená ešte vyriešiť ešte dve veci u iných pacientkach napr., a následne príde na sálu už k
pripravenej pacientke - rodičke a tzv. zareže, vyberie dieťa a ide sa ďalej.Asistent operatéra nemusí byť
atestovaný lekár. V praxi na operácii by mal byť vždy jeden atestovaný, t.j. ak je operatér neatestovaný,
tak je asistent operatéra s atestáciou.
Rozdiel medzi tým, čo robí atestovaný a neatestovaný asistent operatéra, čo môže robiť pri tej

operácii jeden alebo druhý svedok uviedol, že vždy je zodpovedný ten atestovaný. Pokiaľ začne robiť
neatestovaný a robí dobre, tak robí všetko, dokončí zákrok a ten atestovaný mu len kontroluje jeho
činnosť. V prípade, že atestovaný zistí, že neatestovaný nestačí na danú úlohu, preberá operáciu.Svedokopísalsprávnypostuppridezinfekciioperačnéhopoľanasledovne:potomakosadávaanestézia
do chrbtice, pacientka je v sede. Po anestézii ju preberajú oni gynekológovia - uložia pacientku normálne
naposteľstým,žesaroztiahnunohypreasistentaadruhýasistentdezinfikujeoperačnépolesystémom,

že v miske má dezinfekčný prostriedok, v ruke drží v peane tampón, ktorý namočí do dezinfekčného
prostriedku a krúživým postupom dezinfikuje operačné miesto, začína tam, kde bude rez a krúživým
pohybom zväčšuje dezinfekciu, opakuje druhýkrát a môže aj tretíkrát, keď to majú, tak to pole vysušuje
rúškou, papierovou, je to ako pijak papierový, následne sa operačné pole ohraničuje nalepenými
rúškami, kedysi dávno to bolo zelené tkanina - látka - rúšky, v súčasnosti to vyzerá ako papier, teda sú

to papierové rúšky jednorazové. Tým úloha asistenta končí, lebo po otázke operatéra, či môže začať
operovať, tam však zostáva, a jeho úloha napr. pokračuje pri vytláčaní dieťaťa.
Svedok popísal správny postup pri použití elektrokauterizačného prístroja, v zásade ho používajú, keď
kožu režú skalpelom na ostro, keď chcú rovnú ranu, ktorá sa potom dobre adaptuje, následne používajú
elektrokoaguláciu na podkožie a na zástavu drobných krvácaní, kde stačí koagulácia. Rana sa otvára
buď klasickým kovovým skalpelom - rúčkou, alebo aj elektrokoagulantom, no nerobia to, no nevylučuje

to, snažia sa byť ako plastici (plastickí chirurgovia), aby tie ženy mali tie rany pekné a ľahko zhojiteľné.
Celkom si nepamätá, ako tie postupy zmenili, ako to bolo predtým, a ako to bolo potom, ale pokiaľ vie,
tak tam boli tie papierové operačné odevy. Z riaditeľstva majú pokyny aké a čo majú používať.
Svedok nevie o tom, že by prišla z popáleninového oddelenia, kde odovzdávali pacientku aj písomnú
dokumentáciu,nejakápožiadavkaalebodopyt,žezdravotnádokumentáciajeneúplná.Pochybuje,žeby

niečo také bolo, pretože osobne bol za prednostom kliniky, kde poprosil o zvýšenú starostlivosť, pretože
to bola aj pre nich extrémna situácia.
Držia sa zaužívaných postupov a v prípade akútnej sekcie možno sa snažia rýchlejšie utekať - zrýchliť
postupy, no brucho sa musí dezinfikovať ako aj ďalšie postupy realizovať. Nevie si predstaviť čo by
vynechali. Určite nemá vedomosť o tom, že by niektorý z členov operačného tímu, pri tejto extrémnej

situácii, keď došlo k poškodeniu zdravia, nespĺňal nejaké odborné a kvalifikačné kritéria na výkon služby.
Svedok si nevie predstaviť taký dôvod, aby operatér mal dôvod skúmať, čo sa nachádza pod
rúškovanám, keď mu asistent povie, že môže začať, rezať, resp. s výkonom operácie.
Povinnosti asistenta operatéra na operačnej sále v príprave operácie, sú jednaké, či je atestovaný alebo
neatestovaný. Sú to základné povinnosti.

Ohľadne výmeny operačného stola na operačnej sále si svedok pamätá iba toľko, že hneď ráno dal
skontrolovať všetku elektriku cez riaditeľstvo príslušnému oddeleniu. Myslí, že nezistili nič, ale napriek
tomu žiadal výmenu stola, no či sa to podarilo, už nevie, asi tam bol časový odstup. Svedok bol osobne
na popáleninovom oddelení, ale samozrejme neodkrýval ranu, a špecialisti na popáleniny v tom čase
nehodnotili stav ako závažný. Či mala popáleniny v mieste operačného poľa svedok uviedol, že ranu

nevidel, ale z podania si pamätá, že to malo byť v mieste krížovej kosti na chrbte.
Vo vzťahu k obdobnému prípadu svedok uviedol, že nevie, či je to objektívna skúsenosť, ale zdá sa mu
že v dávnej minulosti taký prípad na P. na klinike plastickej chirurgie bol. Bolo to cca 50 rokov dozadu,
nevie na ktorej časti tela.
Nevie presne, či už vtedy boli také prístroje, ale elektrokolagulácia sa používa už roky, bol to obdobný

prístroj. Chce len dodať, že ak by si spravili nejakú celosvetovú rešerš, zrejme by našli také prípady.

Znalec U.. Z. R., na hlavnom pojednávaní uviedol, že zotrváva v celom rozsahu na záveroch podaného
Znaleckého posudku (ďalej len ZP) č. XX/XXXX zo 16.04.2021.
V tomto prípade podľa výpovede U. Y. druhej asistentky po dezinfikovaní rúk sa obliekla do operačného

odevu a dezinfekčným roztokom vydezinfikovala operačné pole, následne sterilne utrela a spolu s U..
D. prvou asistentkou sterilne zarúškovali poškodenú. Bližšie nevie znalec špecifikovať konkrétne ako
vykonávala tú dezinfekciu, predpokladá, že štandardným spôsobom ako sa to vykonáva v operačných
sálach. Znalec nevie bližšie špecifikovať ako postupovala pri tej dezinfekcii.
Okrem tejto dezinfekcie tohto spôsobu a miesta bola poškodená ešte dezinfikovaná v dolnej časti

driekovej chrbtice, kde jej anesteziológ dezinfikoval miesto vpichu, lokálneho anestetika pri použití
spinálnej anestéze.
Znalec popísal správny postup všeobecne podľa lekárskych predpisov a postupov dezinfekcie
operačného poľa, teda že dezinfekcia operačného poľa sa robí sterilným tampónom namočeným v
dezinfekčnom roztoku pričom sa vydezinfikuje celé predpokladané operačné pole a jeho okolie za

použitia takého množstva tampónov aké je podľa veľkosti operačného poľa nutné. Celé operačné pole
sa má prejsť min. tri krát potrieť tampónom namočeným v dezinfekčnom roztoku.
Znalecpopísalsprávnepoužitieelektrokoagulačnéhoprístroja,tedažespočívavjehozapojení,nalepení
elektródy na telo pacientky, po zapojení do siete a pripojení elektródy sa spustí self test, ktorá akprebehne úspešne je prístroj pripravený k použitiu. Pri použití operatér používa sterilný elektrický
chirurgický nôž, ktorým rozrezáva potrebné tkanivá.
Dezinfekčný prostriedok F. O. je horľavý. Ak bol použitý tento dezinfekčný prostriedok, tak podľa znalca,

ak je vydezinfikované operačné pole suché, vtedy sa môže elektrokoagulačný prístroj použiť. V tomto
posudzovanom prípade podľa výpovedí všetkých zúčastnených na operačnej sále bol tento interval
dodržaný.
Bod 13 záveru ZP od 4. riadku „došlo však podľa nášho názoru k nepredvídateľnej situácii v hromadení
plodovej vody vytekajúcej z rodidiel poškodenej a hromadiacej sa pod rúškovaním spolu s výparmi

použitého dezinfekčného roztoku a to spolu pri použití elektrokoagulačného prístroja viedlo k iniciácii
horenia v mieste kontaktu pokožky poškodenej na vlhkú podložku“, v spojení s tvrdením znalca, že
všetky časové kritériá a potrebná doba od dezinfekcie operačného poľa po použitie elektrokoagulačného
prístroja a vysušenia operačného poľa boli dodržané, znalec vysvetlil, že práve preto uviedli, že
došlo k nepredvídateľnej situácii, že po dodržaní všetkých časových súvislostí a zarúškovaní suchého
operačného poľa začala plodová voda vytekať pod rúškovanie a spôsobila vlhké prostredie a s touto

situáciou nikto na operačnej sále nerátal.
Z vyšetrovacieho spisu nezistil nejaké skutočnosti, na základe ktorých by znalec mohol potvrdiť
skutočnosť, že dezinfekčný prostriedok bol zatečený pod ležiacu pacientku.
Na otázku, z čoho pramení záver, že vytekajúca plodová voda s výparmi dezinfekčného roztoku pri
použití elektrokoagulačného prístroja viedla k iniciácii horenia, ak bol dezinfekčný prostriedok vysušený

znalec uviedol, že vychádza z vlastnej skúsenosti a zo štúdia vyšetrovacieho spisu, kde bol použitý
dezinfekčnýprostriedokajnachrbtovúčasťpacientkyapretovychádzalzpredpokladu,ženejakévýpary
dezinfekčného prostriedku prítomné byť museli.
Pred dezinfekciou operačného poľa brucha pacientky bola vykonaná dezinfekcia na chrbte kvôli podaniu
spinálnej anestézie, v dobe 1 - 2 minúty pred dezinfekciou operačného poľa, pretože cisársky rez je

urgentný výkon a každá minúta zdržania ohrozuje dieťa aj matku. Podľa vyšetrovacieho spisu hodnotí
dezinfekciu toho miesta vpichu spinálnej anestézie za správne vykonanú.
Podložku potrebnú k použitiu elektrokoagulačného prístroja dával pod pacientku zdravotnícky personál
až po vykonaní dezinfekcie chrbta, pred vykonaním dezinfekcie brucha.
Pri tej operácii vymeniť podložku, pred použitím elektrokoagulačného prístroja, a ktorá bola súčasťou

rúškovania pod pacientkou, nebolo technicky možné, aby to personál vymenil, pretože pacientka už bola
sterilne zarúškovaná a od polovice tela nadol znehybnená anestéziou. V takom prípade je hypoteticky
možné pacientku nadvihnúť, ale musel by k tomu byť nejaký dôvod a s najväčšou pravdepodobnosťou
by to viedlo k znesterilneniu operačného poľa a nutnosti opakovania dezinfekcie.
Na operačnej sále po tom, keď vzniklo horenie sa dialo podľa znalca na základe vyšetrovacieho

spisu nasledovné: došlo k prerušeniu operačného výkonu, k strhnutiu rúškovania z tela pacientky a
nadvihnutiu pacientky cca 50 cm nad operačný stôl. Zvyšný personál hasil požiar, po jeho uhasení došlo
k opätovnej dezinfekcii, zarúškovaniu a došlo k úspešnému operačnému výkonu.
Všetky znalcove poznatky o predmetnej udalosti vychádzajú zo štúdia vyšetrovacieho spisu.
Znalec mal k dispozícii pri vypracovaní ZP iba tú zdravotnú dokumentáciu, ktorá sa nachádzala vo

vyšetrovacom spise a to konkrétne : operačný záznam o prevedení cisárskeho rezu, správa o rodičke,
predkladacia správa na vstupné vyšetrenie na kliniku popálenín H., priebeh jej hospitalizácie zachytený
na záznamoch kliniky rekonštrukcie a popálenín, a vyšetrenie Y.. K. na gyn. - pôr. ambul., aj táto
dokumentácia bola súčasťou vyšetrovacieho spisu. Táto konkrétna zdravotná dokumentácia je v ZP
uvedená na str. 25 a str. 31.

Časový interval indikácia - pôrod, v anglofónnej literatúre označovaný pod skratkou DDI, znamená, že to
je časť od indikácie do vybavenia plodu. Pravidlo 30 min. DDI to znamená, že to je časový interval, ktorý
by mal byť dodržaný. Je to v záujme dieťaťa, jedná sa iba pri indikácii cisárskeho rezu nie prirodzeného
pôrodu a o dodržaní tohto intervalu svedčí o kvalite poskytovania zdravotnej starostlivosti v danom
zariadení.

Termín včasná predikcia možného poškodenia plodu, toto nebolo predmetom znaleckého posudzovania
v predmetnej veci, znalec vie čo to vo všeobecnosti znamená, ale netýkalo sa to predmetnej kauzy.
Znalec vysvetlil, že termín hypoxia plodu alebo akútna hypoxia plodu, znamená náhle vzniknutý
nedostatok okysličenia krvi plodu. V prípade, že by bolo konštatované ohrozenie plodu z dôvodu jeho
hypoxie, hrozilo by poškodenie plodu dočasné alebo trvalé.

Za tieto úkony (kontrola spôsobu množstva a druhu použitého dezinfekčného prostriedku jeho zatečenie
prípadne nasiaknutie do rúškovania, jeho dostatočné zaschnutie a prípadné odparenie ako i stav
rúškovania chirurgického krytia a podložiek pod pacientkou) je zodpovedný celý tým, za podložkuošetrovateľ, za sterilné rúškovanie operačná sestra, za dezinfekciu operačného poľa lekár, ktorý
operačné pole dezinfikuje a za výber dezinfekčnej látky nemocničný hygienik a vedenie nemocnice.
Oblasť popálenín poškodenej nemá nič spoločné s operačným polom, znalec to nikde netvrdil.

Znalec uviedol, že druh elektrokoagulačného prístroja, ktorý aj popísal, tak tento prístroj bol použitý
aj pri operácii poškodenej dňa 26.11.2013 a vychádzal z posudku znalca C.. Y. č. X/XXXX, ktorý bol
súčasťou jeho podkladov. Každý takýto prístroj musí mať uzemňovaciu elektródu, ktorá sa buď lepí na
telo pacienta alebo sa pacient na ňu položí.

Na námietky obhajoby znalec vysvetlil, že na str. XX ZP je uvedený v 2. riadku odbor XXXXXX - odvetvie
gynekológia a pôrodníctvo. Vo vzťahu k potenciálnemu rozporu, to čo uviedol znalec je v tabuľke na
dolnej časti tej strany a to čo citoval obhajca zo ZP „ znalecký posudok č. XX/XXXX sme vypracovali ako
znalecká organizácia zapísaná v zozname znalcov, tlmočníkov a prekladateľov, ktorý vedie MS SR pre
odbor zdravotníctvo a farmácia a odvetvia: chirurgia, traumatológia, neurochirurgia, súdne lekárstvo a
psychiatria. EČV znaleckej organizácie XXXXXX“ je pravopisná chyba, za ktorú sa znalec ospravedlnil

a uviedol, že zjednajú nápravu. Uvedené objasnili nápravou znaleckého úkonu zo dňa ............
K informácii, že na str. MS SR sú údaje z ktorých vyplýva, že v roku 2021 mal znalec oprávnenie na
znaleckú činnosť v odvetví gynekológia a pôrodníctvo do 01.04.2021 a následne až od 30.06.2021, sa
znalec rovnako vyjadril cestu dodatku znaleckého úkonu, pričom v danom čase došlo k nahrádzaniu
jedného znalca druhým znalcom.

V ZP je uvedené, že sa na vypracovaní podielal konzultant U.. F., ktorý bol spolu so znalcom účastný aj
počas hlavného pojednávania prostredníctvom videokonferencie, no v ZP sa nenachádza. Menovaný je
však zapísaný v odvetví gynekológia - pôrodníctvo, preto ani zadávateľa teda súd o súhlas nežiadali.
Znalec obhajobe odpovedal, že popáleniny III. stupňa sa nachádzali na zadnej strane ľavého stehna
a na všetkých ostatných častiach tela kde boli popáleniny boli nižšieho stupňa. Tiež konštatoval, že

operatér bol odborne spôsobilý na použitie elektrokoagulačného prístroja a bol riadne preškolený na
používanie daného prístroja.

Ďalej súd oboznámil listinné dôkazy:
Zo zápisnice o vydaní veci zo dňa 27.11.2013 s fotodokumentáciou čl. XXX vyplýva vydanie U.. U. P.,

N.. elektrokoagulačného prístroja značky U..

Z odborného lekárskeho vyjadrenia k zraneniam poškodenej čl.XXX vyplýva popis popálením, ktoré sú
konštatované v konečnom dôsledku aj v príslušnom znaleckom posudku.

Z úradného záznamu zo šetrenia zo dňa 27.11.2013 čl. XXX je zrejmé zisťovanie prvotných informácií
o udalosti zo dňa 26.11.2013, ako aj zoznam osôb nachádzajúcich sa pri operačnom zákroku, ktoré boli
neskôr vypočuté v procesnom postavení svedkov.

Zo skúšobného protokolu zo dňa 15.06.2013 čl. 152 je zrejmé, že prístroj bolo možné používať

len v monopolárnom režime a elektrokolagulácia prístroja U. spĺňa všetky podmienky elektrické aj
prevádzkové stanovené výrobcom a môže sa naďalej používať v zdravotníckych zariadeniach.

Zo správy o odbornej prehliadke a odborných skúškach zdravotníckych elektrických prístrojov zo
dňa 07.06.2012 čl. XXX R. XXX vyplýva okrem iného zodpovednosť prevádzkovateľa za bezpečnosť

a prevádzky schopný stav elektrického zariadenia, ako aj fotokópia celkového posudku - nálepky
konštatujúcej typ a parametre prístroja.

Mimoriadna správa o odbornej prehliadke zo dňa 28.11.2013 čl. XXX konštatuje, že elektrická inštalácia
v operačnej sále V. „R.“ + X podlažie vyhovuje bezpečnej prevádzke.

Zápisnicou o vrátení vecí čl. XXX bol elektrokoagulačný prístroj značky U. s už vyššie uvedeným
sériovým číslom vrátený H. Bratislava - E..

Zozáznamuopreškoleníčl.XXXjezrejmýmennýzoznamspodpismiosôb,medzinimiajobžalovaného,

potvrdzujúcimi preškolenie z používania predmetného prístroja umiestneného vo vyššej uvedenej
operačnej sále.Z vyjadrenia ÚDZS čl. XXX vyplýva, že úrad nemá kompetenciu na skúmanie prípadného konkrétneho
pochybenia jednotlivých osôb pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti poskytovateľom, ani sa
nevyjadruje v zmysle uvedeného a neskúma zavinenie konkrétnych osôb poskytujúcich zdravotnú

starostlivosť v zmysle Tr. por. prešetrovanie ktorého je v kompetencii orgánov činných v trestnom konaní.
Záverom Úrad konštatoval, že v danom prípade dohľad nevykonával a teda nedisponuje žiadnymi
informáciami, týkajúcimi sa poskytnutej zdravotnej starostlivosti pošk. U.. V..

Z výsledkov prešetrenia ÚDZS s protokolom č. XXX/XXXX čl. XXX-XXX je zrejmé, že predmetný

prípad pobočka úradu Bratislava prešetrovala skonštatovaním v závere, že sú dostatočne
známe riziká používania horľavých a výbušných látok, než by mohli tvrdiť, že o nich nemajú
vedomosti. Nepredpokladajú, že personál nie je dostatočne preškolený o bezpečnosti pri práci
s elektrokoagulačnými metódami. Ďalej konštatujú, že problémom nie je použitie samotného
dezinfekčnéhoprostriedku,alenevyčkaniedoodpareniaaodvetraniasamotnejhorľaviny,anaviacpodľa
priebehu udalosti došlo pravdepodobne k nasiaknutiu horľaviny do operačného krytia, čo spôsobilo

vznietenie a následné vážne poškodenie pacientky. Jedná sa o hrubé porušenie Zákona 124/2006 o
bezpečnostiaochranezdraviapripráci.Iniciačnávysokáteplotabolajednoznačnedôvodomokamžitého
vzplanutia horľaviny. Bola ohrozená nielen bezpečnosť a zdravie pacienta, ale aj samotného personálu.
Úrad preto konštatuje, že pri pacientke pošk. V. došlo k porušeniu zákona 576/2004 o zdravotnej
starostlivosti § 4 ods. 3 a preto zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne. V stanovisku k

námietkam protokolu č. 318/2015 je jednoznačne konštatované:

1. dodržanie štandardného operačného postupu nie je a nesmie byť dôvodom poškodenia pacienta

2. ak prišlo k výbuchu počas skúšky funkčnosti skalpela, muselo byť ovzdušie veľmi silne nasýtené

parami dezinfekcie.

3. funkčnosť skalpela bola zrejme odskúšaná v mieste silnej koncentrácie pár, teda v blízkosti ohniska
spojeného s rizikom vzplanutia.

4. údaj času potrebného na odparenie dezinfekcie nie je v tomto prípade dôležitý. Samotné
prvovznietenie a výbuch spôsobil nie samotný roztok, ale jeho výpary.

Preto opätovne bolo konštatované neopodstatnenosť námietok ako aj, že zdravotná starostlivosť nebola
poskytnutá správne.

Pracovné zmluvy U.. R. B., P.. čl. 373-375 boli uzavreté s obžalovaným a I. O. F. P. Bratislava na dobu
neurčitú s dojednaným druhom práce aj miesta výkonu práce.

Z opisu pracovného miesta U.. R. B., P.. čl.376 vyplýva pôsobenie na P. T..-P.. M. G. R. I. pracovisko P..

Prevádzkový poriadok I. R. 11 čl. 377-380 konštatuje pracovnú dobu od 07.00 do 15.30 hod. a smenné
prevádzky na oddeleniach kliniky od 07.00 do 19.00 hod. a od 19.00 do 07.00 hod. ako aj popis
ambulantnejčastiklinikylôžkovejčastikliniky,spôsobprijímaniaaprepúšťaniapacientiekipohotovostné
služby a iné.

Z pracovného posudku U.. R. B., P.. čl. XXX-XXX, XXX, ktorý bol vypracovovaný v súvislosti s pošk.
V., vyplýva kladné hodnotenie lekára, na ktorého prácu a prístup zo strany pacientiek neboli žiadne
negatívne ohlasy, nebol disciplinárne riešený a za vysoko profesionálne zvládnutie krízovej situácie na
operačnom sále po vypuknutí požiaru počas vykonávania akútneho cisárskeho rezu u pošk. V. dňa

26.11.2013 mu bola vyslovená pochvala riaditeľom H. U.. U.. V., P.., U., ako aj táto pochvala smerovala
k ostatným kolegom prítomným pri incidente. Exaktná príčina vzniku požiaru sa však dodnes napriek
maximálnej snahe nepodarila nemocnici zistiť.

Z fotokópie z odbornej literatúry „Chirurgická propedeutika“ čl. XXX-XXX od Miroslava Zemana, Zdeňka

Krška a kol. je zrejmý popis pracovníkov operačného oddelenia a ich pracovnej náplne.

Z fotokópie „Základy všeobecnej a špeciálnej chirurgie“ čl. XXX-XXX od Martina Huťaňa a kol. je zrejmý
popis prípravy operačného poľa, ktoré pripravujú asistenti a ich presný rozpis jednotlivých úkonovpočnúcdezinfekciouoperačnéhopoľa-postupua rúškovaniaoperovanéhosumiestnenímnaoperačnej
sále, ako i všeobecná inštrumentačná technika.

Z fotodokumentácie rozsahu poranení poškodenej, ktorá bola do spisu založená obžalovaným čl.XXX-
XXX a z ktorej je zrejmé rozsah popálenín a ich lokalizácia, pričom táto fotodokumentácia bola podľa
vyjadrenia obžalovaného vykonaná ním samotným v krátkom čase po incidente, defacto v predmetný
deň.

Z odbornej literatúry, ktorej súd zabezpečil preklad do slovenského jazyka a ktorá bola
doložená do spisu predchádzajúcim znalcom U.. U. čl. XXX-XXX ( nie je súčasťou predchádzajúceho
ZP) vyplýva skutočnosť, že vo viacerých krajinách bol zdravotnícky personál viackrát konfrontovaný s
obdobnou komplikáciou na operačných sálach v rámci rôznych chirurgických zákrokov, avšak vždy za
existencie použitej dezinfekcie na kožu na báze alkoholu, resp. iných horľavín. Je zrejmé, že publikácie
v odborných medicínskych literatúrach majú cieľ prieskumu i zistenia miery a hodnotenia rizika, roztokov

na dezinfekciu kože s vyvinutím stratégie riadenia rizika smerujúcej k zvýšeniu bezpečnosti pacienta
na operačných sálach. Ďalej je zrejmé, že uvedených prípadov vo svetovom meradle boli desiatky, ba
stovky, teda predmetná kazuistika prípadu nie je odbornej verejnosti v danej oblasti neznáma
Z odpovede ÚDZS č.l. 907 vyplýva, že úrad v súlade s ustanovením § 18 ods. 1 písm. b) a
c) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou

a o zmene a doplnení niektorých zákonov vykonáva dohľad nad poskytovaním zdravotnej a
ošetrovateľskej starostlivosti a má kompetenciu na preverenie, či zdravotná / ošetrovateľská
starostlivosť bola v konkrétnom prípade poskytnutá v súlade s § 4 ods. 3, 6 zákona č. 576/2004
Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
Konštatujú, že úrad nedisponuje a ani pre svoje účely nezhromažďuje súdom vyžiadané podklady.

V prípade posudzovania správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti z oblasti gynekológie si
úrad v každom jednom prípade zaobstaráva odborné stanovisko konzultanta z tohto medicínskeho
špecializačného odboru, ktorý prípad vyhodnotí. V podmienkach SR vydáva štandardné terapeutické
a diagnostické postupy Ministerstvo zdravotníctva SR. Schválené štandardné postupy sú dostupné
na www.https://www.health.gov.sk/?spdtp a na .
Z odpovede MZSR č.l. 912 vyplýva, že v Slovenskej republike nie sú vypracované záväzné štandardy
na pôrodnícke operácie, o technikách pôrodníckych operácií hovoria učebnice pôrodníctva a niektoré
zahraničné publikácie. Pre prípad doplňujúcich otázok odporúčali tiež kontaktovať hlavného odborníka
MZSRpregynekológiuapôrodníctvoalebokrajskýchodborníkovMZSR:.
Zo zoznamu hlavných odborníkov č.l. 913-914 je zrejmé, že hlavným odborníkom pre gynekológiu a
pôrodníctvo je P.. U.. U. V., N.., ktorý pracuje na C.. T.-P. M. G.I. H., H. O. Bratislava, O. F.. N. R. U., R.
XX, XXX XX Bratislava, pričom funkčné obdobie mal od 15.05.2018 do 14.05.2023.
Z odpovede od hl. odborníka P.. U.. U. V., N.. č.l. XXX vyplýva, že nevedel o žiadnych záväzných

dostupných smerniciach a inštrukciách ohľadne postupov pri operáciách a teda ani pri cisárskom
reze. Všetky základné operácie v pôrodníctve majú byť uvedené v učebniciach pôrodníctva. Posledná
učebnica pôrodníctva vydaná (v čase poskytovania odpovede, t.j. 22.09.2021) na Slovensku mala
už niekoľko desiatok rokov. V dobe realizácie odpovede od P.. V. (22.09.2021) bola v tlači učebnica
pôrodníctva K. a kolektív. Ministerstvo zdravotníctva intenzívne pracuje na štandardoch pôrodníckej

praxe, štandard pre cisársky rez zatiaľ (v čase poskytovania odpovede) nebol schválený. Pre možno
rozšírenie pohľadu na ich pôrodnícku prax si dovolil zaslať súdu najnovší časopis Gynekológia pre prax,
v ktorom je spracovaná aj problematika cisárskych rezov.
Z časopisu Gynekológia pre prax zaslaného P.. U.. U. V., CSC č.l. XXX vyplýva, že obsahuje viaceré
odborné články, ktoré sa jednotlivo týkajú napr. pôrodov a potratov za rok 2019, materskej morbidity za

rok 2019, či auditu cisárskeho rezu v rokoch 2017-2019.
Z odpovede ÚNB personálneho oddelenie č.l. XXX je zrejmé, že oddelenie P. pri H. - pracovisko Č.. X
O. F.. N. R. U. na R. Č.. XX X. V. potvrdilo, že U.. Y. U., pracovala v H. od 01.09.2013 do 31.07.2017
ako lekár v špecializačnej príprave a nemala atestáciu. Ďalej potvrdili, že U.. V. X., pracovala v H. od
01.08.2010 do 31.01.2016 ako lekár so špecializáciou. Atestovaná bola 27.11.2015 v špecializačnom

odbore gynekológia a pôrodníctvo.
ObhajoboupredloženýodbornýčlánokčasopisuStarostlivosťorodičkuanovorodencavSR2013,2014,
2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021 Aktuálna gynekológia a pôrodníctvo - spolu so štatistikou a
obsahom o spôsobe realizácie operačných cisárskych rezov a akútnych cisárskych rezov s prehľadomvykonaných pôrodov na území SR rok 2013 až 2021 č.l. XXXX-XXXX, pričom je z týchto článkov zrejmé,
že v roku 2021 bolo evidovaných na území SR 56 183 pôrodov, kedy v 32,7% pôrodov (18 356) išlo o
operačný pôrod a vzhľadom k operačnému pôrodu sa najčastejšie zvolil zákrok - cisársky rez (Sectio

caesarea) v 91,1 % prípadov (16 731 pôrodov). V roku 2013 z celkového počtu pôrodov 54 334 išlo
v 31 % (16 843) o operačný pôrod cisárskym rezom. V roku 2014 z celkového počtu pôrodov 54 584
išlo v 31 % o operačný pôrod cisárskym rezom. V roku 2015 z celkového počtu pôrodov 55 112 išlo v
30,5 % o operačný pôrod cisárskym rezom. V roku 2016 z celkového počtu pôrodov 57 027 išlo v 30,0
% o operačný pôrod cisárskym rezom. V roku 2017 z celkového počtu pôrodov 57 452 išlo v 30,0 % o

operačný pôrod cisárskym rezom. V roku 2018 z celkového počtu pôrodov 57 059 išlo v 32,2 % (18 367)
o operačný pôrod. Vzhľadom k operačnému pôrodu sa najčastejšie zvolil zákrok - cisársky rez (Sectio
caesarea) v 91,9 % (16 882 pôrodov). V roku 2019 z celkového počtu pôrodov 56 596 išlo v 32,1 %
(18 191) o operačný pôrod. Vzhľadom k operačnému pôrodu sa najčastejšie zvolil zákrok - cisársky rez
(Sectio caesarea) v 92,0 % (16 741 pôrodov). V roku 2020 z celkového počtu pôrodov 56 238 išlo v 32,4
% (18 195) o operačný pôrod. Vzhľadom k operačnému pôrodu sa najčastejšie zvolil zákrok - cisársky

rez (Sectio caesarea) v 91,6 % (16 658 pôrodov).
Z obhajobou predloženej fotokópie z časopisu Aktuální gynekológie a porodnictví č.l. XXXX-XXXX je
zrejmé, že obsahuje vysvetlenie viacerých odborných pojmov a klasifikáciu cisárskych rezov podľa
urgentnosti s ohľadom na medicínske a právne aspekty.
Z obhajobou predloženej fotokópie z učebnice: Ľubomír Vondráček, Ján Vondráček - Pochybení a

sankce při poskytováni chirurgické péče č.l. XXXX-XXXX vyplýva rozdielna zodpovednosť jednotlivých
osôb z tímu poskytujúceho starostlivosť pacientovi.
Zo záznamov predložených obhajobou zo stránky Ministerstva spravodlivosti SR vo vzťahu znaleckej
organizácii LEGE ARTIS znalecká organizácia s.r.o. č.l. XXXX-XXXX je zrejmé, že znalecká organizácia
je v odvetví gynekológia a pôrodníctvo zapísaná od 08.10.2015, s tým, že znalec U.. P. F. P.. je v

odvetví gynekológia a pôrodníctvo zapísaný až od 30.06.2021, ale znalec U.. L. P. bol zapísaný pod
touto organizáciou ako znalec v odvetví gynekológia a pôrodníctvo od 01.10.2015 do 01.04.2021. U.. Z.
R. je zapísaný v odvetví neurochirurgia od 02.06.2011. Z uvedeného má obhajoba za to, že znalecká
organizácia v čase vypracovania ZP a odovzdania zadávateľovi - súdu nemala oprávnenie na činnosť
znalca v odvetví gynekológia a pôrodníctvo.

Z registra trestov č.l. XXXX, jeho odpisu, vyplýva bezúhonnosť obžalovaného.
Z centrálnej evidencie správnych deliktov a priestupkov CESDAP čl. XXXX-XXXX vyplývajú dve
dávnejšie porušenia na úseku dopravy, defacto t. č. bezpredmentné.
Znalecký úkon č. XX/XXXX znaleckého posudku č. XX/XXXX

Je dôležité na margo všetkých skutočností uvedených obhajobou v prípade vyhotovenia ZP č. XX/XXXX
uviesť, že znalec U.. L. P. bol zapísaný ako znalec znaleckej organizácie R. - K. D., F..E..D.. až odo
dňa 22.04.2021, t.j. znalec U.. P. sa ani len v teoretickej rovine nedostal do rozporu so zákonom o
znalcoch, nakoľko v čase jeho zápisu do novej znaleckej organizácie už nebol zapísaný ako znalec
predchádzajúcej znaleckej organizácie a ani na vyhotovovaní ZP sa v čase, keď bol zapísaný ako

znalec znaleckej organizácie R. - K. D., F..E..D.., už nepodieľal, nakoľko tento znalecký posudok už bol
zrealizovaný, keďže znalecký posudok bol ukončený ku dňu 16.04.2021. Znalecká organizácia LEGE
ARTIS bola pribratá ako celok, s tým, že uvedený ZP bol vypracovaný v súlade so zákonom, nakoľko L..
P. pracoval na danom posudku do momentu ukončenia jeho pôsobnosti v danej znaleckej organizácii,
pričom nie je preukázané, že by sa na vypracovávaní daného posudku podieľal aj v čase, keď už

nemal oprávnenie sa na ňom podieľať. Skutočnosť, že ZP bol ukončený dňa 14.06.2021 neznamená,
že dovtedy sa aj daný znalec podieľal na jeho realizácii, keďže sú pod ním podpísané aj ďalšie osoby.
Z uvedeného znaleckého posudku č. XX/XXXX vyplýva jednoznačné konštatovanie, že všetky zo 7 osôb
nachádzajúcich sa na operačnej sále, postupovali pri priebehu operačného zákroku poškodenej správne
- lege artis.

Súd, súc viazaný nadriadeným odvolacím súdom pribral novú znaleckú organizáciu LEGE ARTIS z
dôvodu, ktorý konštatoval odvolací súd, a síce že znalecký posudok znaleckej organizácie I..sk je
nepoužiteľným, nulitným nakoľko vykonali vyšetrovací úkon sami, teda si dôkazy zabezpečili sami,
pričom v takýchto prípadoch mali požiadať orgány činné v trestnom konaní alebo súd o zabezpečenie
konkrétneho dôkazu, pri ktorého vykonávaní mohli byť prítomní, avšak neboli oprávnení, na vlastné

zabezpečenie si dôkazov.
K oslobodzujúcemu výroku :
Z takto vykonaného dokazovania na hlavnom pojednávaní súd nemohol urobiť jednoznačný záver, že
skutok, ktorý je uvedený v obžalobe, spáchal obžalovaný U.. R. B., P.. Z vyššie uvedeného síce vyplýva,že skutok opísaný v obžalobe, resp. určité konanie s negatívnym následkom pre poškodenú U.. V. V.,
sa stal a vykazuje znaky žalovaného prečinu, ale neexistuje ucelená reťaz priamych, či nepriamych
dôkazov, z ktorých by bolo bez akýchkoľvek pochybností na základe vykonaného dokazovania možné

urobiť nepochybný záver, že za spáchanie žalovaného skutku a za následky na tele poškodenej nesie
vinu obžalovaný. Obžaloba nedokázala uniesť dôkazné bremeno, nakoľko obžaloba nebola schopná
predložiťtakédôkazy,ktorébypodporilijejargumentáciuopochybeníobžalovanéhoasúdbypresvedčili
o tom, že obžalovaný je za spáchanie skutku uvedeného v obžalobe skutočne zodpovedný, že práve
jeho pochybenie z dôvodu nedodržania postupov na základe medicínskej vedy, medicínskej praxe a

zaužívaných postupov založilo jeho zodpovednosť za poškodenie zdravia poškodenej, a že z toho
dôvodu je vinným zo spáchania uvedeného prečinu.
Podľa § 12 zákona č. 124/2006 Z. z. o bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci v znení neskorších
predpisov - Práva a povinnosti zamestnancov:
(1) Zamestnanec má právo
a) prerokúvať so zamestnávateľom všetky otázky bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci súvisiace s

jeho prácou; v prípade potreby možno po vzájomnej dohode prizvať na rokovanie aj odborníkov v danom
odbore,
b) odmietnuť vykonať prácu alebo opustiť pracovisko a odobrať sa do bezpečia, ak sa dôvodne
domnieva, že je bezprostredne a vážne ohrozený jeho život alebo zdravie, alebo život alebo zdravie
iných osôb.

(2) Zamestnanec je povinný
a) dodržiavať právne predpisy a ostatné predpisy na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci,
pokyny na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci, zásady bezpečnej práce, zásady ochrany
zdravia pri práci a zásady bezpečného správania na pracovisku a určené pracovné postupy, s ktorými
bol riadne a preukázateľne oboznámený,

b) spolupracovať so zamestnávateľom a zástupcom zamestnancov pre bezpečnosť v potrebnom
rozsahu tak, aby im umožnil plniť povinnosti na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci a úlohy
uložené príslušným inšpektorátom práce alebo orgánom dozoru,
c) vykonávať práce, obsluhovať a používať pracovné prostriedky, materiály, nebezpečné látky a ostatné
prostriedky v súlade s

1. návodom na používanie, s ktorým bol riadne a preukázateľne oboznámený,
2. poznatkami, ktoré sú súčasťou vedomostí a zručností v rámci získanej odbornej spôsobilosti,
d) obsluhovať pracovné prostriedky a vykonávať činnosti s vyšším rizikom podľa právnych predpisov
a ostatných predpisov na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci len na základe preukazu,
osvedčenia alebo dokladu podľa § 16 ods. 1 písm. b) alebo písm. c) a len ak je zamestnávateľom

poverený na túto obsluhu alebo na vykonávanie tejto činnosti,
e) náležite používať bezpečnostné a ochranné zariadenia, nevyraďovať ich z prevádzky a svojvoľne ich
nemeniť,
f) používať určeným spôsobom pridelené osobné ochranné pracovné prostriedky,
g) dodržiavať zákaz vstupovať do priestoru, zdržiavať sa v priestore a vykonávať činnosti ustanovené

osobitnými predpismi, ktoré by mohli bezprostredne ohroziť jeho život alebo zdravie,
h) zúčastňovať sa na oboznamovaní a inom vzdelávaní zabezpečovanom zamestnávateľom v záujme
bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci a podrobiť sa overovaniu jeho znalosti,
i) podrobiť sa lekárskym preventívnym prehliadkam vo vzťahu k práci, 6aa)
j) oznamovať bez zbytočného odkladu vedúcemu zamestnancovi alebo podľa potreby bezpečnostnému

technikovi alebo autorizovanému bezpečnostnému technikovi, zástupcovi zamestnancov pre
bezpečnosť, príslušnému inšpektorátu práce alebo príslušnému orgánu dozoru tie nedostatky, ktoré by
pri práci mohli ohroziť bezpečnosť alebo zdravie, najmä bezprostredné a vážne ohrozenie života alebo
zdravia, a podľa svojich možností zúčastňovať sa na ich odstraňovaní,
k) nepožívať alkoholické nápoje, omamné látky a psychotropné látky na pracoviskách a v priestoroch

zamestnávateľa a v pracovnom čase aj mimo týchto pracovísk a priestorov, nenastupovať pod ich
vplyvom do práce,
l) podrobiť sa vyšetreniu, ktoré vykonáva zamestnávateľ alebo príslušný orgán štátnej správy, 14) aby
zistil, či zamestnanec nie je pod vplyvom alkoholu, omamných látok alebo psychotropných látok; okruh
zamestnancov zamestnávateľa a iných osôb oprávnených dať zamestnancovi pokyn, aby sa podrobil

vyšetreniu, uvedie zamestnávateľ v pracovnom poriadku alebo vo vnútornom predpise,
m) dodržiavať určený zákaz fajčenia na pracoviskách,
n) zúčastňovať sa na rekondičných pobytoch.(3) Zákaz požívať alkoholické nápoje na pracoviskách a v priestoroch zamestnávateľa a v pracovnom
čase aj mimo týchto pracovísk sa nevzťahuje na zamestnanca, u ktorého je výnimočne požívanie
alkoholických nápojov súčasťou plnenia pracovných úloh alebo je s plnením týchto úloh zvyčajne

spojené.
(4) Ustanovenia odsekov 2 a 3 sa primerane vzťahujú na štatutárny orgán zamestnávateľa, ktorý je
právnickou osobou, a na fyzickú osobu, ktorá je zamestnávateľom, ak vykonávajú prácu osobne, a
ustanovenia odseku 2 písm. a) až m) a odseku 3 sa primerane vzťahujú aj na fyzickú osobu, ktorá je
podnikateľom a nie je zamestnávateľom.

(5) Vedúci zamestnanec je povinný nedostatky zistené v oblasti bezpečnosti a ochrany zdravia pri
práci bezodkladne oznámiť svojmu vedúcemu zamestnancovi, ak vykonanie potrebných preventívnych
opatrení a ochranných opatrení je nad rámec jeho pracovných povinností.“
Súd zhodne ako obhajoba konštatuje, že žiadne z citovaných ustanovení sa na obžalovaného v spojitosti
s vykonaným dokazovaným nevzťahuje. Obžalovaný preukázal, že žiadne ustanovenie platného
právneho poriadku neporušil a vykonané dokazovanie potvrdilo, že postupoval nie len v súlade s

platnými právnymi predpismi, ale aj s poznatkami lekárskej vedy a zaužívanými liečebnými postupmi,
teda lege artis.
Rovnako, nie je v obžalobe tvrdené porušenie zákona obžalovaným zrejmé ani pri pohľade na obsah
znenia § 2 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, v ktorom sú vymedzené základné pojmy.
Podľa § 4 ods. 3 cit. zákona: Poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne.

Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne
určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia
stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy a v súlade so štandardnými postupmi
na výkon prevencie, štandardnými diagnostickými postupmi a štandardnými terapeutickými postupmi pri
zohľadnení individuálneho stavu pacienta.

Obžalovaný nebol v danom prípade poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Tento pojem definuje
zákon č. 578/2004 Z.z v § 4 nasledovne:
Poskytovateľ je
a) fyzická osoba-podnikateľ alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe
1.povolenia(§11)alebopovolenianaposkytovanielekárenskejstarostlivostipodľaosobitnéhopredpisu,

9a)
2. živnostenského oprávnenia podľa osobitného predpisu, 9)
3. rozhodnutia o nariadení vytvorenia mobilného odberového miesta,9aaa)
b) fyzická osoba-podnikateľ, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe licencie na výkon
samostatnej zdravotníckej praxe (§ 10),

c) fyzická osoba-podnikateľ alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe
povolenia na prevádzkovanie prírodných liečebných kúpeľov alebo povolenia na prevádzkovanie
kúpeľnej liečebne podľa osobitného predpisu, 9aa) alebo
d) fyzická osoba, na základe súhlasu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len
"ministerstvo zdravotníctva") na dočasný a príležitostný výkon zdravotníckeho povolania podľa § 30.

Z vykonaného dokazovania je len zrejmé, že dňa 26.11.2013 na T. - P. klinike G., H., O. F.. N. R.
U. na R. ulici v V. u operovanej, poškodenej U.. V. V., došlo k zdravotným komplikáciám pri pôrode,
ktoré sa obžalovaný rozhodol riešiť cisárskym rezom, operačným zákrokom. Na operačnej sále došlo, aj
napriek vykonanému dokazovaniu, z nezistených dôvodov, k vzplanutiu ohňa, ktorý sa šíril po rúškovaní
pacientky, čím jej bolo poškodené zdravie popáleninami 2. a 3. stupňa.

Spolu s obžalovaným bolo na operačnej sále prítomných sedem zdravotníckych pracovníkov, ktorí mali v
zmysle ustálených medicínskych postupov svoje povinnosti, ktoré si aj, podľa ich vyjadrení v prípravnom
konaní a v konaní pred súdom, riadne plnili. Je zrejmé, že ani jeden zo zdravotníckych pracovníkov na
operačnej sále, v zmysle jeho povinností, či už v zmysle zákona č. 124/2006 Z.z. o BOZP alebo zákona
č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, nemali dôvod a ani možnosť ovplyvniť použitie použitých

prostriedkov.
O pravdivosti uvedeného tvrdenia obžalovaného svedčí aj tá skutočnosť, že na časti
elektrokauterizačného prístroja, znalcom skúmanej v prípravnom konaní, ktorou sa malo narezať
tkanivo, neboli žiadne zvyšky a ani stopy tela poškodenej.
Ak prokuratúra kladie v obžalobe za vinu obžalovanému porušenie § 4 zákona č. 576/2004 Z.z.,

jediným relevantným ustanovením, vo vzťahu k obžalovanému by mohol byť ods. 3 tohto paragrafu,
avšak vo svetle vykonaného dokazovania a preukázaných skutočností sa obžalobe nepodarilo v konaní
preukázať, že by obžalovaný postupoval „non lege artis“ a navyše obžalovaný, ako bolo uvedené, nebolposkytovateľom zdravotnej starostlivosti a toto ustanovenie mu teda nijakú povinnosť neukladá. Preto
ho obžalovaný ani nemohol porušiť.
Obžaloba v tomto prípade nebola schopná ani ustáliť, akým spôsobom mal obžalovaný porušiť

ustanovenia predmetných zákonov, teda ktoré konanie obžalovaného je s nimi v rozpore, nakoľko
neporušil žiadne ustanovenia týkajúce sa práv a povinností zamestnanca, neporušil žiadnu dôležitú
povinnosť, ktorá mu vyplýva z jeho zamestnania a funkcie, práve naopak je zrejmé, že obžalovaný
postupoval plne v súlade s platnými právnymi predpismi, ale aj s poznatkami lekárskej vedy a
zaužívanými liečebnými postupmi. Obžaloba sa ale nezapodievala ani tým, akú príčinnú súvislosť malo

konanie obžalovaného so vznikom požiaru a teda následne aj spôsobením škody na zdraví poškodenej,
keďžesúduvádza,žeobžalovanýnemalničspoločnésdezinfekčnýmprostriedkom,nakoľkonedaljasný
pokyn na využitie určitého dezinfekčného prostriedku v tomto prípade a vo všeobecnosti obžalovaný v
pozícii operatéra ani nerozhoduje o tom, aký dezinfekčný prostriedok sa vyberie, nakúpi a umiesti na
operačné sály alebo do iných priestoroch poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Zároveň súd uvádza,
že obžalovaný nie je v postavení poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako to vyplýva aj z argumentov

obhajoby, keďže obžalovaného nie je možné subsumovať pod žiadnu z definícií poskytovateľa
zdravotnej starostlivosti, ktoré sa nachádzajú v § 4 zákona č. 578/2004 Z. z. Nebolo preukázané,
že by si obžalovaný nesplnil nejakú svoju určenú povinnosť, nakoľko aj ZP vypracovaný znaleckou
organizáciu LEGE ARTIS uvádza, že všetka zdravotná starostlivosť bola poskytnutá správne a teda aj
legeartis,keďžeboldodržanýajsamotnýpostuplegeartispripolohovaní,zapojeníelektrokoagulačného

prístroja, dezinfekcii operačného poľa, zarúškovaní ako aj samotnej operácii. Nebol zistený chybný
postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, nakoľko obžalovaný realizoval pôrod plodu poškodenej
operáciou - cisárskym rezom, a to spôsobom, ktorý je bežný a obvyklý. Zranenia poškodenej nevznikli
nesprávnou liečbou ani chybným postupom pri použití predmetného prístroja, nakoľko ani v operačnom
poli poškodenej nie sú evidované nijaké stopy po popálení, preto je zrejmé, že vyjadrenia obžalovaného

o tom, že prvý pocit pálenia poškodená vyjadrila v čase, keď obžalovaný ešte len skúšal funkčnosť
elektrického skalpela (mimo kontaktu s telom poškodenej) nie je ničím spochybnené. Zo znaleckého
posudkunáslednevyplýva,žepochybeniezdravotníckehopersonálunaoperačnejsálevzdravotníckych
postupoch používaných pri takomto type operácií a použití elektrokoagulačného prístroja pri nich ani
chybný postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti ako príčinnú súvislosť s vyšetrovaným zranením

poškodenej nebol zistený. Samotný obžalovaný konzistentne a logicky popísal v prípravnom konaní ako
aj v konaní pred súdom v ostatných častiach celý priebeh udalosti zo dňa kedy sa realizovala predmetná
operácia.
Z vykonaného dokazovania o.i. vyplýva, že obžalovaný v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti
neprišiel do kontaktu s dezinfekčným prostriedkom, nedával pokyn na použitie konkrétneho

dezinfekčného prostriedku a ani nemal možnosť ovplyvňovať výber a nákup a následne umiestnenie
dezinfekčného prostriedku na operačné sály alebo v iných priestoroch poskytovateľa zdravotnej
starostlivosti.
Obžalovaný riadne absolvoval všetky (povinné) školenia BOZP a obžaloba nepreukázala, že by bol
obžalovaný postupoval niekedy v rozpore s týmito školeniami (listinné dôkazy a výpovede svedkov G.,

P., V.).
Je nepochybné, že pani U.. V. V. utrpela na operačnej sále dňa 26.11.2013 poranenia tela vplyvom
pôsobenia ohňa na operačnej sále. Príčiny vzniku ohňa na operačnej sále sa nepodarilo zistiť a nie je
dôvod jednoducho tvrdiť, že za vznik ohňa na operačnej sále dňa 26.11.2013 v čase asi o 5.45 hod.
zodpovedá obžalovaný. Takéto tvrdenie je bez akéhokoľvek právom uznaného podkladu.

Súd sa zaoberal existenciou príčinného spojenia, príčinnej súvislosti . Kauzálny nexus má v práve jednu
významnú funkciu - spája konanie osoby so zodpovednosťou za toto konanie. A práve táto funkcia
je kľúčová. Je zrejmé, že obžalovaný viedol operáciu pôrodu plodu poškodenej cisárskym rezom a to
spôsobom, ktorý je bežný a obvyklý a nebol v konaní zo strany vyprodukovaný jediný dôkaz, že by
tak malo byť spôsobom v rozpore s platným právnym poriadkom alebo poznatkami lekárskej vedy a

zaužívanými medicínskymi postupmi. Nemanipuloval ohňom a prvý pocit pálenia poškodená vyjadrila v
čase,keďobžalovanýskúšalfunkčnosťelektrickéhoskalpelaatolenmimokontaktustelompoškodenej.
V operačnom poli poškodenej nie sú zachytené žiadne stopy po popálení a vyjadrenia obžalovaného
nie sú ničím spochybnené.
V zmysle vymedzenia teórie adekvátnosti príčinnej súvislosti, ktorá sa usiluje nájsť objektívne kritériá pre

rozlíšenie adekvátnych a neadekvátnych škodových následkov s ohľadom na stanovenie zodpovednosti
za tieto následky. Z tohto pohľadu nehrajú subjektívne schopnosti ako schopnosti konkrétneho
subjektu úlohu. Tie sú zohľadňované v rámci posudzovania zavinenia. Škoda je neadekvátna, ak
podľa všeobecných životných skúseností je škodová udalosť pre existenciu vzniknutej škody celkombezvýznamná,irelevantnáastalasapodmienkouprevznikškodyibavdôsledkuzreťazenianeobvyklých
udalostí. Takže nárok VšZP v tomto konaní je zrejme smerovaný voči nesprávnej osobe.
Tvrdením obžaloby, že obžalovaný sa mal dopustiť porušenia § 12 zákona č. 124/2006 Z.z. o

bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci a § 2 a § 4 (ods. 3) zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej
starostlivosti v znení neskorších predpisov, čím mal spáchať prečin ublíženia na zdraví, sa obžaloba
pravdepodobne pokúsila argumentovať nexusom protiprávnosti, ktorý často slúži k vymedzeniu rozsahu
zodpovednosti. Povinnosť skúmať súvislosť vzniku škody na zdraví poškodenej a porušením právnej
normy je zdôrazňovaná najme pri konaniach, ktoré sú v rozpore s ochrannou normou. Je však potrebné

zhodne s obhajobou uviesť, že Okresná prokuratúra Bratislava V sa ani len nepokúsila tvrdiť, ktoré
konanie obžalovaného bolo v rozpore s § 12 zákona č. 124/2006 Z.z. o bezpečnosti a ochrane zdravia
pri práci a § 2 a § 4 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov,
čím mal spáchať prečin ublíženia na zdraví, nie to, akú to má príčinnú súvislosť so vznikom požiaru na
operačnej sále a vznikom škody na zdraví poškodenej.
Na základe skutočnosti, že z obžaloby nie je zrejmé, čo sa kladie obžalovanému za vinu, čoho sa mal

dopustiť a ktoré z jeho konaní počas operačného zákroku vykazuje znaky porušenia dôležitej povinnosti,
ktorá vyplýva z jeho zamestnania a funkcie, kde nie je ustálené, na základe čoho mal obžalovaný
kontrolovať činnosť ostatných zamestnancov poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorí sa nachádzali
na operačnej sále, alebo kontrolovať zamestnancov poskytovateľa zdravotnej starostlivosti pri nákupe
zdravotníckychpomôcok(rúška,dezinfekcia)včasepredvznikomalebovčasevznikupožiaru,jemožné

konštatovať jediné, a síce že obžaloba neuniesla dôkazné bremeno svojich tvrdení.
Vykonaným dokazovaním teda nebola zistená a preukázaná nedbanlivosť obžalovaného pri realizácii
jeho povinností konať spôsobom súladným s právnymi predpismi, s poznatkami medicínskej vedy a
zaužívanými postupmi.
Súduvádza,ževpriebehuceléhotrestnéhokonaniasaobjektívnenepodarilourčiťpríčinuvznikupožiaru

ani za pomoci znalcov, stále táto okolnosť zotrváva len v pozícii potenciálne možného vysvetlenia, prečo
sa to na operačnej sále udialo.

Dokazovanie v trestnom konaní a preukazovanie viny páchateľovi nemôže byť postavené na indíciách
a dohadoch, ale vina obžalovaného musí byť preukázaná celkom jednoznačne mimo akúkoľvek

pochybnosť. Toto v tomto konaní preukázané nebolo.
Zásada objektívnej pravdy vyžaduje, aby súd oprel svoje rozhodnutie o vine a treste o jednoznačne
zistené a bezpečne preukázané fakty, nie o obyčajnú pravdepodobnosť. Tam, kde sa nedá bezpečne
určiť, ktorý z variantov skutkového riešenia zodpovedá skutočnosti, volí súd po vyčerpaní všetkých
dosiahnuteľných dôkazov ten, ktorý je pre obžalovaného priaznivejší ( R. NS č. 46/1963).

Ak zostanú po vyčerpaní všetkých dôkazov pochybnosti o niektorých skutkových zisteniach dôležitých
pre zavinenie, je potrebné rozhodnúť v prospech obžalovaného /in dubio pro reo/ č. 22/1968-II).
Mestskýsúdtedavykonalnahlavnýchpojednávaniachvšetkydostupnédôkazyhorepodrobneuvedené,
ktoré nepostačovali na usvedčenie obžalovaného. Na základe takto vykonaného dokazovania súd v
zmysle§2ods.10,§2ods.12Tr.por.vyhodnotilvšetkydôkazysvedčiacevprospechiprotiobvinenému

podľa svojho vnútorného presvedčenia založeného na starostlivom uvážení všetkých okolností prípadu
a to jednotlivo i v ich súhrne a musel konštatovať, že nebolo jednoznačne a bez pochybností dokázané,
že skutok tak ako bol žalovaný spáchal obžalovaný, a preto ho minimálne z dubióznych dôvodov - teda
aj v zmysle zásady in dubio pro reo podľa § 285 písm. c) Tr. por. spod podanej obžaloby pre skutok v
nej uvedený oslobodil.

Podľa § 288 ods. 3 Tr. por. ak súd obžalovaného spod obžaloby oslobodí, odkáže poškodeného s
jeho nárokom na náhradu škody vždy na občianske súdne konanie, prípadne na konanie pred iným
príslušným orgánom.

Poškodená Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. si uplatnila a riadne vyčíslila škodu. Z dôvodu, že

súd obžalovaného oslobodil podľa § 285 písm. c/ Tr. por. aplikoval vo vzťahu k poškodenej ustanovenie
§ 288 ods. 3 Tr. por. a túto s nárokom na náhradu škody odkázal na civilný proces.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku možno podať odvolanie do 15 dní odo dňa
jeho oznámenia, cestou Mestského súdu Bratislava I, na

Krajský súd v Bratislave.V Bratislave dňa 28.06.2024

JUDr. Erika Némethová Stiffelová, LL.M
samosudkyňa

Za správnosť vyhotovenia:
J. Vaculová