Rozsudok ,
Potvrdzujúce Rozhodnutie bolo vynesené dňa streda 12. február 2014

Súd: Krajský súd Žilina
Spisová značka: 10Co/256/2013

Identifikačné číslo súdneho spisu: 5612213674
Dátum vydania rozhodnutia: 12. 02. 2014
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Amália Paulerová

ECLI: ECLI:SK:KSZA:2014:5612213674.1

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

KrajskýsúdvŽiline,akosúdodvolací,vsenátevzloženízpredsedníčkysenátuJUDr.AmáliePaulerovej

a členov JUDr. Róberta Urbana a JUDr. Erika Vargu v právnej veci navrhovateľa: Všeobecná zdravotná
poisťovňa, a.s., so sídlom v Bratislave, Mamateyova č. 17, IČO: 35 937 874, proti odporcovi: B. L.,
nar. XX.XX.XXXX, trvale bytom B. č. XX, o zaplatenie sumy 90,83 Eur s príslušenstvom, na základe
odvolania navrhovateľa proti rozsudku Okresného súdu Liptovský Mikuláš č. k. 7C/336/2012-19 zo dňa
29. januára 2013, takto

r o z h o d o l :

P o t v r d z u j e rozsudok okresného súdu.

Účastníkom náhradu trov odvolacieho konania n e p r i z n á v a.

o d ô v o d n e n i e :

Okresný súd napadnutým rozsudkom zamietol návrh, ktorým sa navrhovateľ dňa 6.12.2012 domáhal od

odporcu zaplatenia sumy 90,83 Eur s 9,25% ročným úrokom z omeškania od 3.10.2010 do zaplatenia.

Navrhovateľ návrh odôvodnil tým, že odporca bol jeho poistencom, bol povinný oznámiť mu najneskôr
do 8 dní skutočnosti rozhodujúce pre zánik zdravotného poistenia. Táto skutočnosť bola navrhovateľovi
oznámená oneskorene dňa 12.05.2010, odporca bol pritom v období od 13.09.2004 do 12.05.2010
zdravotne poistený i vedený v zdravotnej poisťovni (navrhovateľ ho potom spätne vyňal zo zdravotného
poistenia v uvedenom období). Navrhovateľ tvrdil v návrhu, že poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti
uhradil náklady za túto starostlivosť v sume 89,43 Eur, tzv. kapitačné platby, túto sumu si uplatňuje od
odporcu a žiada priznať i poštové náklady konania 1,40 Eur.

Okresný súd právne vec posudzoval z pohľadu ust. § 5 ods. 2, § 3 ods. 2 písm. a/, b/ § 3 ods. 1 Zákona

č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení Zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve
a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov do 31.08.2005, ďalej ust. § 6
ods. 1 písm. d/, § 9 ods. 7 označeného právneho predpisu v účinnom znení do 31.08.2005.

Súd prvého stupňa konštatoval prioritne sporový charakter konania ovládané prejednacou zásadou v
ktorom účastník má povinnosť tvrdenia a povinnosť dôkaznú. Zákon ukladá účastníkovi povinnosť tvrdiť
všetky potrebné skutočnosti, ktorých okruh je určovaný hypotézou hmotnoprávnej normy upravujúcej
sporný právny pomer účastníkov. Neunesenie dôkazného bremena má za následok nesplnenie si
dôkaznej povinnosti a teda zamietavé rozhodnutie súdu. Vychádzajúc zo skutkového vymedzenia

žalobného návrhu ako aj z aplikovaných ustanovení citovaných právnych predpisov súd návrh zamietol
z dôvodu neunesenia dôkazného bremena navrhovateľom, keď konštatoval, že tento účastník si nesplnilsvoju dôkaznú povinnosť, nepreukázal, že skutkové tvrdenia umožňujú subsumovať skutkový stav
pod ustanovenia právnych predpisov, ktoré by priznávali navrhovateľovi nárok na zaplatenie žalovanej
sumy voči odporcovi. Medzi účastníkmi bolo nesporné, že odporca od 13.9.2004 nebol poistencom

(osobou verejne zdravotne poistenou). V návrhu nebol tvrdený dôvod pre ktorý by odporca po dobu
netrvaniapoistenéhovzťahumalplatiťtzv.kapitačnýpaušál,prípadneinéplatby.Navrhovateľnetvrdilani
nepreukázal dôvodnosť platby kapitačného paušálu zdravotníckym zariadeniam (označenému lekárovi)
po dobu, počas ktorej odporca nebol poistencom (nemal účasť na zdravotnom poistení v SR ). Zdravotná
poisťovňa v zmysle platnej právnej úpravy uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti úhradu

nákladov zdravotnej starostlivosti avšak len za poistencov (t. j. osoby verejne zdravotne poistenej), nie
za osoby, ktoré nie sú zúčastnené na zdravotnom poistení. V konaní bolo nesporné, že odporca bol
zdravotne poistený v Českej republike. Činnosť zdravotnej poisťovne vymedzuje Zákon č. 581/2004 Z.
z. v § 6. Podľa označeného ustanovenia zdravotná poisťovňa uplatňuje nárok na úhradu za zdravotnú
starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorá jej vyplýva z osobitného
predpisu(Zákonč.580/2004Z.z.-§9ods.7).Keďževdanomprípadesanejednáoúhraduzazdravotnú

starostlivosť, ktorú nezaplatil poistenec (odporca v rozhodnej dobe nebol poistencom navrhovateľa),
ako ani sa nejednalo o náhradu nákladov vzniknutých podľa § 9 ods. 3 Zákona č. 580/2004 Z. z.
a dôvod uhrádzania pravidelných mesačných platieb navrhovateľom zdravotníckym zariadeniam po
dobu zaniknutého poistenia nebol tvrdený, nebol daný dôvod na uloženie povinnosti odporcovi zaplatiť
navrhovateľovi žalovanú istinu. Nárok na zaplatenie žalovanej istiny dôvodný nebol, preto nemohlo

vzniknúť navrhovateľovi právo na zaplatenie úrokov z omeškania, z tohto dôvodu i v tejto časti okresný
súd návrh zamietol.

Pre rozhodovanie o trovách konania okresný súd aplikoval ust. § 142 ods. 1 O.s.p., konštatoval
úspech odporcu a na tomto základe aj jeho právo na náhradu trov od neúspešnej procesnej strany -
navrhovateľa, úspešný účastník - odporca si však náhradu trov konania neuplatňoval.

Proti rozsudku okresného súdu v zákonnej lehote podal odvolanie navrhovateľ. Namietal nesprávne
právne posúdenie veci súdom prvého stupňa. Zvýraznil, že návrh na zaplatenie peňažnej sumy i s
príslušenstvom požaduje z dôvodu, že odporca nesplnil oznamovaciu povinnosť, neoznámil zákonom
stanoveným spôsobom zánik účasti na verejnom zdravotnom poistení. Napriek tejto skutočnosti
zdravotnú starostlivosť čerpal, aj keď na jej poskytnutie nemal nárok. Nárok na úhradu zdravotnej

starostlivosti možno uplatniť len v čase existencie poistného vzťahu. Keďže on - odvolateľ nemal
vedomosť, že poistný vzťah neexistuje, zavinením odporcu sa o tom dozvedel oneskorene - dňa
12.5.2010, v čase od 13.9.2004 do 12.5.2010, teda do dňa oznámenia zmeny bola odporcovi poskytnutá
a uhradená zdravotná starostlivosť v sume 90,83 Eur. Odporca nesplnil svoju oznamovaciu povinnosť,
neoznámil príslušnej zdravotnej poisťovni zánik verejného zdravotného poistenia spôsobom upraveným

v § 23 ods. 1 písm. c/ (teda v lehote do 8 dní neoznámil príslušnej zdravotnej poisťovni skutočnosti
rozhodujúce pre zánik verejného zdravotného poistenia a vrátiť preukaz poistenca). Za nesprávny
hodnotil záver súdu o povinnosti zdravotnej poisťovne zabezpečiť poistencovi zdravotnú starostlivosť v
rozsahu uvedenom v osobitnom právnom predpise - Zákon č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších zmien a
doplnkov.Podľa§3označenéhoprávnehopredpisunazákladeverejnéhozdravotnéhopoisteniasaplne

uhrádza neodkladná zdravotná starostlivosť a zdravotné výkony, neodkladnú zdravotnú starostlivosť
vymedzuje v § 2 ods. 2 Zákon č. 576/2004 Z. z. Odvolateľ zvýraznil, že kapitačný paušál, ktorý odporcovi
vyúčtoval nemá charakter neodkladnej zdravotnej starostlivosti, je to paušálna platba, ktorú zdravotná
poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vždy na základe zmluvy medzi zdravotnou
poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti bez ohľadu na to, či bol jej poistenec v danom

období reálne ošetrený. Odvolateľ sa domáhal zmeny rozsudku súdu prvého stupňa tak, že odporca
bude zaviazaný k povinnosti mu zaplatiť sumu 90,83 Eur a jej príslušenstvo.

Odporca písomné vyjadrenie k odvolaniu nepredložil.

Krajský súd v Žiline, ako súd odvolací (§ 10 ods. 1 O.s.p.) po zistení, že odvolanie podal účastník (§ 201
prvá veta O.s.p.) v zákonom stanovenej lehote (§ 204 ods. 1 O.s.p.) preskúmal vec v rozsahu danom v

ust. § 212 ods. 1 O.s.p. a aplikáciou postupu podľa § 156 ods. 3 O.s.p. v spojení s § 211 ods. 2 a § 214
ods. 2 O.s.p. rozsudok okresného súdu potvrdil podľa § 219 ods. 1, 2 O.s.p. pre vecnú správnosť.Krajský súd konštatuje nedôvodnosť odvolania a vecnú správnosť rozhodnutia súdu prvého stupňa
v celom rozsahu. Stotožňuje sa i s písomným odôvodnením napadnutého rozsudku, na jeho závery
poukazuje a len na zvýraznenie správnosti prijatých záverov súdu prvého stupňa, krajský súd považuje

za svoju povinnosť sa vyjadriť k podstatným odvolacím argumentáciám navrhovateľa.

V posudzovanej veci je jednoznačné, že ide o sporové konanie. Navrhovateľa zaťažuje povinnosť
skutkovo vymedziť, zdôvodniť návrh na začatie konania, uviesť ( opísať ) v ňom skutkové okolnosti,
ktoré ho viedli k uplatneniu nároku. Nie je povinnosťou súdu uvedenú procesnú povinnosť účastníka
konania nahradzovať, dedukovať, hádať skutkové okolnosti prípadu, pretože by porušil v sporovom

konaní zásadu rovnosti účastníkov konania a tým aj právo na spravodlivé súdne konanie. skutočnosti
rozhodujúce pre posúdenie prípadu (tzv. skutkové vymedzenie žaloby). V sporovom konaní súd prvého
stupňa vychádza zo skutočností vymedzených v žalobnom návrhu, tak sa stalo i v posudzovanej veci,
v ktorej navrhovateľ sa od odporcu domáha zaplatenia nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú
v čase jeho vyňatia ako poistenca zo zdravotného poistenia, od odporcu požaduje tzv. kapitačný
paušál. V odvolaní navrhovateľ tvrdil, že kapitačnú platbu, ktorú v konaní voči odporcovi uplatňuje,

uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vždy na základe zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou
a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti bez ohľadu na to, či bol v nej poistenec v danom období
reálne ošetrený. Uvedená odvolacia argumentácia je tzv. „novou skutočnosťou“ v odvolacom konaní,
v skutkovom vymedzení žaloby navrhovateľom uplatnená nebola, preto na ňu nie je možné v danom
štádiu konania prihliadať. Nové skutočnosti alebo dôkazy, ktoré neboli uplatnené pred súdom prvého

stupňa sú odvolacími dôvodmi iba za podmienok podľa § 205 a Ods. l O.s.p., ktoré v posudzovanej veci
naplnené neboli.

Na konkrétny dôvod zamietnutia návrhu - neunesenie dôkazného bremena, súd prvého stupňa dáva
v dôvodoch rozhodnutia aj relevantné odpovede. V súvisiacom výroku o náhrade trov prvostupňového
konania rozhodnutie má oporu v aplikovanom ust. § 142 ods. 1 O.s.p..

Podľa § 224 ods. l O.s.p. v spojení s § 142 ods. l O.s.p krajský súd účastníkom (žiadnemu z nich)
nepriznal právo na náhradu trov odvolacieho konania, navrhovateľ v odvolacom konaní úspech nemal,
odporca - úspešný účastník trovy odvolacieho konania si neuplatnil.

Toto rozhodnutie odvolacieho súdu bolo prijaté hlasovaním v senáte v pomere hlasov 3:0.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku odvolanie n i e j e prípustné.