Rozsudok – Ostatné ,
Iná povaha rozhodnutia Rozhodnutie bolo vynesené dňa streda 14. august 2024

Súd: Správny súd v Banskej Bystrici
Spisová značka: 17Sas/10/2023

Identifikačné číslo súdneho spisu: 0823106493
Dátum vydania rozhodnutia: 14. 08. 2024
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: Mgr. Andrej Maukš

ECLI: ECLI:SK:SpSBB:2024:0823106493.1

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Správny súd v Banskej Bystrici sudcom Mgr. Andrejom Maukšom vo veci žalobcu mal. A. B., nar.

XX. XX. XXXX, XXX XX, C. XXX, zákonná zástupkyňa D. E., nar. XX. XX. XXXX, XXX XX, C. XXX,
zast. h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o., Hollého 3, 040 01 Košice, IČO: 44 323 760,
proti žalovanému Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava, IČO:
35 937 874, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovaného „Stanovisko k úhrade registrovaného
lieku nezaradeného v Zozname kategorizovaných liekov“ evidenčné číslo F. zo dňa 22. 11. 2023, takto

r o z h o d o l :

I. Rozhodnutia žalovaného Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., označené ako „Stanovisko k úhrade
registrovaného lieku nezaradeného v Zozname kategorizovaných liekov“ evidenčné číslo F. zo dňa

22. 11. 2023 a „Stanovisko k úhrade registrovaného lieku nezaradeného v Zozname kategorizovaných
liekov“ zo dňa 10. 10. 2023 evidenčné číslo F. r u š í a v e c v r a c i a orgánu verejnej správy
prvého stupňa na ďalšie konanie.

II. Žalobca m á nárok na náhradu 100 % trov konania od žalovaného.

o d ô v o d n e n i e :

Administratívne konanie a napadnuté rozhodnutie

1. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žalobcu – Endokrinologická ambulancia, Detská klinika LF UK

a NÚDCH, požiadal žalovaného dňa 22. 09. 2023 podľa § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu
a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného
zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej
len „zákon č. 363/2011 Z. z.“) o úhradu lieku s kódom 8536D Voxzogo 0,56 mg, (ďalej len „Liek“) na
liečbu achondroplázie. Žalovaný Stanoviskom k úhrade registrovaného lieku nezaradeného v Zozname
kategorizovaných liekov zo dňa 10. 10. 2023 evidenčné číslo LN236204267 (ďalej len „stanovisko 1“)
vydal nesúhlas s úhradou. V odôvodnení poukázal na § 3 a § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. a uviedol, že je

povinný konať spôsobom a v rozsahu, ktoré mu ukladajú zákonné normy. Keďže poistencovi nevznikol
právny nárok, nesúhlasil s úhradou.

2. Proti stanovisku 1 podal odvolanie poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žalobcu so súhlasom
zákonnej zástupkyne žalobcu. Žalovaný Stanoviskom k úhrade registrovaného lieku nezaradeného
v Zozname kategorizovaných liekov evidenčné číslo LN236204755 zo dňa 22. 11. 2023 (ďalej len
„stanovisko 2“) opätovne vydal nesúhlas s úhradou. V odôvodnení poukázal § 3 a § 88 zákona

č. 363/2011 Z. z. a uviedol, že uhradením Lieku by bola ohrozená finančná udržateľnosť systému
verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia možnosti obchodno-
finančného plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok. Žalovaný ďalej uviedol, že spravujeverejné finančné zdroje a musí ich vynakladať účelne, hospodárne, spôsobom a v rozsahu, ktorý mu
ukladajú zákonné normy. V zmysle uvedeného na úhradu Lieku nevzniká právny nárok.

Správna žaloba a vyjadrenia účastníkov

3.1. Žalobca sa včas podanou správnou žalobou domáhal preskúmania zákonnosti a zrušenia stanovísk
1 a 2 a vrátenia veci žalovanému na ďalšie konanie. K svojej aktívnej vecnej legitimácii uviedol,
že zákon č. 363/2011 Z. z. v § 88 ods. 9 a 10 stanovuje povinné zákonné zastúpenie poistencov

v konaní o odsúhlasení úhrady pred zdravotnou poisťovňou poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,
prostredníctvom ktorého konal žalobca ako účastník administratívneho konania. Rozhodovaním
žalovaného (stanoviskami 1 a 2) bol žalobca priamo ukrátený na svojich subjektívnych právach,
v dôsledku čoho má aktívnu žalobnú legitimáciu. Žalobca uviedol, že trpí ochorením achondroplázia
a opísal jeho prejavy a dôsledky. Liek je od 27. 08. 2021 registrovaný Európskou liekovou agentúrou
(EMA) a je jediným kauzálnym liekom, ktorým sa dajú liečiť kostné zmeny a porucha rastu u pacientov

trpiacich achondropláziou, avšak nie je zaradený v Zozname kategorizovaných liekov, a teda nie je
hradený z verejného zdravotného poistenia.
3.2. Žalobca namietal, že stanoviská žalovaného vychádzajú z nesprávneho právneho posúdenia veci.
ŽalobcasplniljedinúzákonnúpodmienkunaúhraduLiekustanovenúv§88ods.9zákonač.363/2011Z.
z.,ato,ženeexistujeinýspôsobliečbyakoLiek.Zároveňžalobcasplnilajkritériážalovanéhozverejnené

podľa § 88 ods. 11 zákona č. 363/2011 Z. z. na webovom sídle žalovaného (ďalej len „Kritériá“),
pretože podal písomnú žiadosť v zastúpení poskytovateľom zdravotnej starostlivosti s odôvodnením
ošetrujúceho lekára a priložil všetky prílohy. V podmienkach SR nie je žiaden štandardne používaný
spôsob liečby achondroplázie, a preto požiadavka jej definovania nie je relevantná. Tiež uviedol, že
nebola splnená žiadna z negatívne vymedzených podmienok pre rozhodnutie o nesúhlase s úhradou

liečby,apretomalžalovanývydaťrozhodnutieosúhlasesúhradou.Tiežnamietal,žekritériážalovaného
sú v rozpore so zákonom č. 363/2011 Z. z. a Ústavou SR a navrhol, aby správny súd preskúmal ich
zákonnosťpodľa§27ods.2SSP(pozn.správnehosúdu–správnemábyť§27ods.1SSP).Tentonávrh
odôvodnil tým, že jeho právo na ochranu zdravia a na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa čl. 40
Ústavy SR bude naplnené až vydaním súhlasného stanoviska a neoprávnené nepriznanie úhrady za liek

predstavuje zásah do osobnostnej sféry žalobcu a jeho práva na súkromie garantovaného čl. 16 Ústavy
SR a čl. 8 Dohovoru o ochrane ľudských práv a základných slobôd (ďalej len „Dohovor“). Práva podľa čl.
40 Ústavy SR sa možno domáhať prostredníctvom zákonov č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti,
službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov
(ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z.“), č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na

základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti (ďalej len „zákon č. 577/2004 Z. z.“) a č. 363/2011 Z. z., ktoré je potrebné vykladať
v súvislosti s čl. 12 Ústavy SR, podľa ktorého sú ľudia rovní v právach. Za spravodlivé považuje žalobca
kritériá koncipované s ohľadom na limity zákona, a to a) jediná vhodná alternatíva s ohľadom na stav
pacienta, b) rešpektovanie princípov lekárskej etiky a morálky, c) dodržanie princípu právnej istoty

a d) transparentnosť, ktoré v správnej žalobe bližšie rozobral. Kritériá žalovaného nespĺňajú uvedené
požiadavky, pretože je nespravodlivé požadovať doloženie minimálne dvoch odborných publikácií nie
starších ako päť rokov potvrdzujúcich účinnosť a bezpečnosť lieku, nakoľko toto je pre žiadateľa
objektívne nesplniteľné s ohľadom na časovú náročnosť. Žalobca má terapeutické okno nastavené
pomerne úzko. Žalovaný zlyhal v kreačnom procese a v dôsledku zle nastavených pravidiel nekoná

spravodlivo a zákonne.
3.3. Žalobca ďalej namietal, že zistenie skutkového stavu žalovaným bolo nedostatočné pre riadne
posúdenie veci a že skutkový stav, ktorý vzal žalovaný za základ napadnutých stanovísk je v rozpore
s administratívnym spisom a nemá v ňom oporu. Žalovaný v konaní nezisťoval a ani sa nezaoberal
skutkovým stavom opísaným v žiadosti a vydal stanoviská 1 a 2 bez toho, aby riadne posúdil všetky

dokumenty predložené žalobcom. Podľa žalobcu z administratívneho spisu vyplýva, že splnil všetky
podmienky na priznanie úhrady lieku stanovené zákonom aj žalovaným.
3.4. Žalobca tiež namietal podstatné porušenie ustanovení o konaní pred orgánom verejnej správy,
ktoré malo za následok vydanie nezákonného rozhodnutia vo veci, pretože stanoviská 1 a 2 neobsahujú
podstatné náležitosti rozhodnutia podľa § 81 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z., a to označenie účastníkov

konania, výrok s uvedením ustanovenia právneho predpisu, odôvodnenie (s náležitosťami podľa odseku
2 uvedeného zákonného ustanovenia) a poučenie o opravnom prostriedku. Žalovaný mal aplikovať
analogiu legis a postupovať podľa § 81 a nasl. zákona č. 363/2011 Z. z. alebo analogiu iuris a postupovať
podľa § 47 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (správny poriadok) v znení neskorších predpisov(ďalej len „správny poriadok“) tak, aby jeho stanoviská obsahovali riadne odôvodnenie. Napadnuté
stanoviská sú podľa žalobcu nepreskúmateľné pre nezrozumiteľnosť a nedostatok dôvodov, pretože
nie sú náležite odôvodnené. Právo účastníka na riadne odôvodnenie vyplýva z rozhodovacej činnosti

Ústavného súdu SR a Európskeho súdu pre ľudské práva (ďalej len „ESĽP“), ktorú žalobca citoval.
V predmetnej veci ide o rozhodovanie o právach a povinnostiach týkajúcich sa života a zdravia, a preto
je potrebné klásť ešte väčší dôraz na kvalitu odôvodnenia.
3.5. V záverečnej časti VI. správnej žaloby žalobca zhrnul už uvedené žalobné body a dodal, že
nesúhlasí s odôvodnením stanoviska 2 (ohľadom finančných argumentov), pretože ustanovenie § 88

ods. 18 v spojení s § 98h ods. 6 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z. síce stanovuje, že zdravotná poisťovňa
neodsúhlasí úhradu lieku, avšak len v prípade, ak by prevýšila 3,9 % z výšky verejných prostriedkov
určených na úhradu liekov za príslušný kalendárny rok, čo vzhľadom na cenu predmetného lieku nie
je podľa žalobcu splnené. Žalobca poukázal aj na viaceré rozhodnutia ESĽP ohľadom poskytovania
zdravotnej starostlivosti v kontexte porušovania práva na život a práva na zamedzenie neľudského
zaobchádzania. Taktiež namietol diskriminačný prístup v rozpore so zákonom č. 365/2004 Z. z., pretože

žalovanýliekinejpacientkeuhradil,čovyplývazreportážeTVJOJ,vyjadreniahovorcuNÚDCHazmluvy
zverejnenej v Centrálnom registri zmlúv.

4.1. Žalovaný navrhol správnu žalobu ako nedôvodnú zamietnuť, alternatívne ju odmietnuť. Uviedol,
že právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa čl. 40 Ústavy SR je konkretizované zákonom

č. 363/2011 Z. z. Podľa § 3 ods. 3 zákona č. 363/2011 Z. z. sa na základe verejného zdravotného
poisteniaplnealebočiastočneuhrádzajúliekyzaradenévZoznamekategorizovanýchliekov.Predmetný
liek tu však zaradený nie je, preto u žalobcu absentuje právo, resp. právom chránený záujem na
plnú alebo čiastočnú úhradu Lieku na základe verejného zdravotného poistenia. Z tohto dôvodu nie je
daná právomoc správneho súdu vyplývajúca z § 6 ods. 1 v spojení s § 2 ods. 1 SSP. Tiež poukázal

na to, že z dikcie ustanovenia § 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z. (za použitia slov „...
môže po vopred udelenom súhlase...“) vyplýva, že ani vopred udelený súhlas by nezakladal právo
žalobcu na úhradu Lieku na základe verejného zdravotného poistenia. Pre absenciu práva resp. právom
chráneného záujmu na strane žalobcu tento ani nemohol byť účastníkom administratívneho konania,
a preto nie je ani aktívne legitimovaný na podanie správnej žaloby. Týmto subjektom je podľa § 88 ods.

9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Žalovaný nesúhlasil s názorom
žalobcu, že písomný súhlas poistenca na podanie odvolania poskytovateľom zdravotnej starostlivosti
je možné považovať za udelenie plnomocenstva na zastupovanie. Preto je daný dôvod na odmietnutie
správnej žaloby podľa § 98 ods. 1 písm. e) SSP. Žalovaný ďalej uviedol, že zákony č. 363/2011 Z. z.
a č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene

a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z. z.“) nezverujú žalovanému právomoc ani
povinnosť vydávať akékoľvek rozhodnutia alebo opatrenia pri vykonávaní pôsobnosti podľa § 88 ods.
7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z. a nezakladajú medzi žalovaným a žalobcom verejnoprávny vzťah,
vktorombymalžalovanývrchnostensképostavenieorgánuverejnejsprávy(spoukazomnarozhodnutie
Najvyššieho súdu SR sp. zn. 9Sžsk/11/2016). Toto je dôvodom neprípustnosti správnej žaloby podľa §

98 ods. 1 písm. g) SSP. S poukazom na § 84 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. sa na vydávanie stanovísk
one/udelenísúhlasunaúhraduliekusprávnyporiadoknevzťahujeanejdeaniokonanieupravenívpiatej
časti zákona č. 363/2011 Z. z., a preto nejde o správny akt s formálnymi náležitosťami rozhodnutia podľa
§ 81 uvedeného zákona. Vydávanie rozhodnutí podľa tohto ustanovenia patrí do výlučnej pôsobnosti
ministerstva zdravotníctva SR.

4.2. K argumentácii žalobcu ohľadom práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť garantovanú
Ústavou SR žalovaný s poukazom na nálezy Ústavného súdu SR uviedol, že toto právo nezaručuje
absolútnu bezplatnosť zdravotnej starostlivosti a jeho zákonné vyjadrenie predstavuje pojem zdravotná
starostlivosť na základe verejného zdravotného poistenia. Nemožno hovoriť o diskriminácii žalobcu,
pretože žalovaný pri posudzovaní jeho žiadosti postupoval v súlade s § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011

Z. z. a s Kritériami, ktorých stanovenie je v jeho pôsobnosti a ktoré sú zverejnené na jeho webovej
stránke. Podľa žalovaného sa zásada rovnakého zaobchádzania podľa prvej vety § 29 ods. 1 zákona
č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve
a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.“) uplatňuje len v spojení
s právami poistencov vyplývajúcimi zo vzniku zdravotného poistenia a pri výkone zdravotného poistenia.

Ak právo alebo právom chránený záujem na plnú alebo čiastočnú úhradu predmetného lieku na základe
verejného zdravotného poistenia u žalobcu od počiatku neexistuje, nemohol sa žalovaný dopustiť jeho
diskriminácie. Podľa § 29 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. sa žalobca môže domáhať ochrany práv
súvisiacich so zdravotným poistením v rámci civilného procesu (antidiskriminačný spor), a preto nieje daná právomoc správneho súdu podľa § 7 písm. d) SSP. Úhrada liekov nad rámec verejného
zdravotného poistenia (tzv. výnimkový režim) je zákonom limitovaná, čo pripúšťa aj Ústavný súd SR.
4.3. Žalovaný (aj ostatné zdravotné poisťovne) je povinný nakladať so zdrojmi verejného zdravotného

poistenia hospodárne a účelne a zabezpečiť čo najlepšiu distribúciu zdrojov verejného zdravotného
poistenia v prospech čo najväčšieho počtu príjemcov (poistencov) za súčasného dosiahnutia čo
najvyššej miery zdravotnej starostlivosti pre všetkých poistencov. Žalovaný je v súlade s § 2 ods. 2
zákona č. 580/2004 Z. z. povinný brať do úvahy aj finančnú stránku, ktorá predstavuje náklady na
liek, ktorého úhrada sa uskutočňuje vo výnimkovom režime tak, aby uhradením lieku nebola ohrozená

finančná udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle
prekročenia možnosti obchodno-finančného plánu na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok. Preto
žalovaný nesúhlasil s tým, že žalobca splnil všetky kritériá na úhradu Lieku. Jedným zo všeobecných
kritérií pri posudzovaní úhrady je aj podmienka, že uhradením lieku nebude ohrozená finančná
udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti v zmysle obchodno-
finančného plánu pre príslušný kalendárny rok. Pokiaľ ide o žalobné námietky ohľadom transparentnosti

rozhodovania o úhrade výnimkových liekov, žalovaný poprel tvrdenia žalobcu a uviedol, že si plní
povinnosti podľa § 88 ods. 12 zákona č. 363/2011 Z. z. Žalovaný tiež musí skúmať, či odsúhlasením
úhrady lieku na výnimku nebude ohrozený princíp solidarity, na ktorom je systém zdravotného poistenia
založený, čo môže viesť k diskriminácii iných poistencov. Žalovaný nesúhlasil s tvrdeniami žalobcu,
že svoj nesúhlas neodôvodnil práve dopadom úhrady Lieku na udržateľnosť finančných prostriedkov

verejného zdravotného poistenia. Žalovaný napadnuté stanoviská 1 a 2 vydal v súlade s Kritériami, ktoré
zohľadňujú jeho povinnosti podľa § 2 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. v spojení s § 2 písm. a) zákona
č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov,
§ 14 ods. 1 a § 15 ods. 1 písm. g) zákona č. 581/2004 Z. z. a § 88 ods. 18 v spojení s § 98h ods. 6
zákona č. 363/2011 Z. z.

4.4. Regulácia zdrojov verejného zdravotného poistenia pre jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti je
upravená vyhláškou Ministerstva zdravotníctva SR č. 100/2023 Z. z., ktorou sa ustanovuje percento
určené pre jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti a minimálna celková suma z celkovej sumy výdavkov
určenej na zdravotnú starostlivosť v rozpočte pre jednotlivé zdravotné poisťovne na rok 2023. Táto
vyhláška v prílohe stanovuje minimálnu celkovú sumu na lieky a dietetické potraviny pre žalovaného

v roku 2023 vo výške 870.934.000 eur. Strop na výnimkové lieky 3,9 % (podľa § 88 ods. 18 v spojení
s § 98h ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. účinného do 31. 07. 2023) na rok 2023 je 38.729.353
eur. Skutočné náklady žalovaného na úhradu výnimkových liekov za obdobie január až november
2023 dosiahli 52.708.247 eur, čo predstavuje vyčerpanie celkovej sumy určenej na výnimkové lieky
na cca 136 %. Preto pre úhradu Lieku nebola splnená podmienka uvedená v 1. a 6. časti Kritérií,

že jeho uhradením nebude ohrozená finančná udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia
zdravotnej starostlivosti v zmysle prekročenia možnosti obchodno-finančného plánu na úhradu liekov
pre príslušný kalendárny rok.
4.5. K achondroplázii žalovaný uviedol, že ide o vrodené nevyliečiteľné ochorenie s mutáciou génu
nazývanéhoreceptor3rastovéhofaktorafibroplastov(FGFR3)ajeholiečbajeprevažnesymptomatická.

Pacientom s daným ochorením je poskytovaná zdravotná starostlivosť v štandardnom rozsahu, a preto
sažalovanýnestotožnilstvrdeniamižalobcu,žeposkytnutiepredmetnéholiekujesprihliadnutímnajeho
zdravotný stav jedinou vhodnou možnosťou. V ďalšej časti vyjadrenia žalovaný poukázal na rozsiahlu
judikatúru ESĽP, ktorou podporil svoje tvrdenia uvedené vo vyjadrení k žalobe.

5.1. Žalobca v replike uviedol, že zákonodarca považuje výkon verejného zdravotného poistenia za
činnosť vo verejnom záujme (§ 2 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z.), a preto žalovaný ako subjekt
vykonávajúci verejné zdravotné poistenie má postavenie orgánu verejnej správy. Žalovaný mal voči
žalobcovi autoritatívne postavenie, pretože žalobca podal žalovanému formalizovanú žiadosť o úhradu
lieku,žalovanýsipoprizákonnejúpraveurčujeajvlastnékritériánaúhraduliekuaožiadostiautoritatívne

rozhoduje. Konanie žalovaného má charakter administratívneho konania, napadnuté stanoviská 1 a 2
predstavujú individuálne správne akty, a preto je daná právomoc správneho súdu podľa § 6 ods. 1
SSP v spojení s § 2 SSP. Z ustanovenia § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. výslovne vyplýva,
že zdravotná poisťovňa odsúhlasuje úhradu výnimkového lieku formou rozhodnutia. V tejto súvislosti
poukázal žalobca na rozhodnutia Najvyššieho súdu SR sp. zn. 10Sžak/3/2017 a Ústavného súdu SR

sp. zn. III. ÚS 91/2016 a sp. zn. PL. ÚS 21/2008 a na stanovisko verejného ochrancu práv. Ak by
napadnuté stanoviská 1 a 2 neboli individuálnymi správnymi aktmi, neexistoval by žiadny prostriedok
procesnej ochrany žalobcu. Taktiež nejde o správne akty vylúčené zo súdneho prieskumu podľa § 7 SSP.
K poukazu žalovaného na rozhodnutie Najvyššieho súdu SR sp. zn. 9Sžsk/11/2016 žalobca uviedol, žev tomto prípade išlo o následné preplatenie nákladov vynaložených na zdravotnú starostlivosť, na čo
sa vzťahuje iný právny režim.
5.2. K argumentu žalovaného o nedostatku aktívnej legitimácie žalobca uviedol, že zákon č. 363/2011

Z. z. stanovuje v § 88 ods. 9 a 10 povinné zákonné zastúpenie poistencov v konaní pred zdravotnou
poisťovňouoodsúhlaseníúhradyvýnimkovéholieku,kdeposkytovateľkonávmeneanaúčetpoistenca.
Takýto postup je logický, pretože vyplnenie žiadosti a zhodnotenie zdravotného stavu si vyžaduje určitú
odbornosť. Zákonodarca predpokladal, že poistenec bude účastníkom konania, pretože podľa § 88
ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. poskytne zdravotná poisťovňa príspevok na úhradu liekov poistencovi.

Zákonné zastúpenie poistencov poskytovateľom zdravotnej starostlivosti je len v konaní pred žalovaným
a nevylučuje to oprávnenie žalobcu podať správnu žalobu. V opačnom prípade by mu bolo odňaté
ústavné právo na súdnu ochranu. Hoci zákon č. 363/2011 Z. z. normatívne nevymedzuje účastníctvo,
je potrebné za účastníka konania výkladom súladným s § 5 ods. 2 SSP považovať tie subjekty, ktorých
práva boli rozhodnutím žalovaného priamo dotknuté bez ohľadu na to, či sú osobitným predpisom
formálne označené za účastníka. Žalobca preto považoval podmienku aktívnej legitimácie za splnenú.

5.3. K žalovaným namietanej neexistencii práva žalobca uviedol, že z § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z.
z. síce vyplýva, že žalovaný môže rozhodnutím odsúhlasiť úhradu lieku, avšak pri rozhodovaní nemôže
postupovať svojvoľne. Ak boli splnené všetky podmienky dané zákonnom a Kritériami, žalobcovi vznikol
právny nárok na schválenie úhrady požadovaného lieku. V tejto súvislosti navrhol vykonať dôkazy:
žiadosť o úhradu lieku nachádzajúcu sa v administratívnom spise a výsluch ošetrujúcej lekárky B. A.

G. E., Csc. V napadnutých stanoviskách chýba riadne odôvodnenie, čím bolo zasiahnuté do práva
žalobcu na ochranu zdravia, na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na súkromie. Zákon č. 363/2011
Z. z. zveril žalovanému kompetenciu materializovať právo pacienta na ochranu zdravia a právo na
bezplatnú zdravotnú starostlivosť, avšak jeho rozhodovanie má byť postavené na transparentných
a spravodlivých kritériách. Žalovaný porušil práva žalobcu tým, že neuznal jeho nárok, hoci splnil

zákonné podmienky aj Kritériá. Žalobca zotrval na svojich argumentoch o použití analógie a potrebe
aplikácie § 81 zákona č. 363/2011, resp. § 46 a § 47 správneho poriadku na náležitosti rozhodnutia o ne/
schválení predmetného lieku.
5.4. K argumentu žalovaného o dosiahnutí finančných limitov žalobca uviedol, že svoje tvrdenia
žalovaný ničím nepodložil. Pokiaľ by aj boli údaje uvedené žalovaným pravdivé, konanie žalovaného

svedčí o tendencii rozhodovať „kto prvý príde, prvý berie“, čo spôsobuje ekonomickú neudržateľnosť
a nespravodlivosť systému. Pokiaľ by aj žalovaný preukázal, že dosiahol finančné limity, mal by aj
preukázať, že náklady na výnimkové lieky boli vynaložené efektívne a spravodlivo. Žalovaný dôvod
o dosiahnutí finančných limitov neuvádzal v stanovisku 1, ale až v stanovisku 2.
5.5. Žalobca tiež uviedol, že žalovaný porušil princíp legitímneho očakávania, pretože v prípade jedného

pacienta vydal súhlasné stanovisko s úhradou predmetného lieku v dňoch 14. 02. 2023, 18. 05. 2023
a 28. 08. 2023, ako to vyplýva z Centrálneho registra zmlúv. Žalobca namietal aj zásah do práva na
súkromie podľa čl. 8 Dohovoru a v tejto súvislosti poukázal na viaceré rozhodnutia ESĽP. Podľa žalobcu
neoprávnené nepriznanie liečby ovplyvnilo jeho právo na osobný rozvoj a právo nadväzovať a rozvíjať
vzťahy s inými ľudskými bytosťami a vonkajším svetom. V tomto smere existuje pozitívny záväzok štátu.

Úspešnépodanieliekuječasovoobmedzenéafiškálnyzáujemžalovanéhomusíustúpiťzáujmužalobcu
na prístup k život zachraňujúcej liečbe. Liek je jediný, ktorým sa dajú liečiť kostné zmeny a porucha rastu
pacientov trpiacich achondropláziou a jeho účinnosť bola preukázaná klinickými štúdiami. Vzhľadom
na nutnosť bezodkladného začatia liečby pre jej účinok, nie je možné čakať, kým bude predmetný liek
kategorizovaný.

6. Žalovaný v duplike zotrval na svojej argumentácii, že pri posúdení žiadosť o úhradu lieku nemá
autoritatívne postavenie voči žalobcovi, keďže oprávnenie na podanie žiadosti má výlučne poskytovateľ
zdravotnej starostlivosti s poukazom na § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. Ďalej uviedol, že žiadosť
nie je prísne formalizovaná. Zdôraznil, že jednou zo zákonných podmienok pri posudzovaní žiadosti

sú aj Kritériá, na ktorých vydanie je žalovaný splnomocnený § 88 ods. 9 a 11 zákona č. 363/2011
Z. z. Pri posúdení žiadosti žalovaný aplikuje výlučne splnenie zákonných kritérií podľa § 88 ods.
9 a 18 zákona č. 363/2011 Z. z. Žalovaný vyjadril nesúhlas s argumentáciou žalobcu o aplikácii
analógie ohľadom náležitostí rozhodnutia pri vydávaní stanovísk. Tiež trval na použiteľnosti rozhodnutia
Najvyššieho súdu SR sp. zn. 9Sžsk/11/2016, pretože sa týkalo obdobnej veci (žiadosti o poskytnutie

kúpeľnej starostlivosti), pričom na tento prípad sa ustanovenia správneho poriadku nepoužijú. Žalovaný
považoval poukaz žalobcu na rozhodnutie Najvyššieho súdu SR sp. zn. 10Sžak/3/2017 za neadekvátny,
pretože v tomto prípade bola žalobkyňa uznaná za obeť obchodovania s ľuďmi a vzniklo jej právo byť
zaradená do programu podpory a ochrany obetí obchodovania, a teda jej nárok bol daný a vymáhateľný.V prípade žalobcu právo na úhradu výnimkového lieku od počiatku neexistuje. Argumentáciu žalobcu, že
poskytovateľ zdravotnej starostlivosti bol jeho zákonným zástupcom, žalovaný opakovane rozporoval a
uviedol, že iba poskytovateľ zdravotnej starostlivosti bol oprávnený podať žiadosť o úhradu výnimkového

lieku a odvolanie voči nesúhlasnému stanovisku žalovaného. Ak by žalovaný považoval žalobcu za
účastníka konania, tak by mu stanoviská 1 a 2 oznamoval. Žalovaný ich žalobcovi doručil výlučne
v režime zákona č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení
niektorých zákonov (zákon o slobode informácií). V § 88 zákona č. 363/2011 sú upravené tri typy úhrad
liekov, pričom žiadosti podľa odsekov 1 a 6 podáva výslovne poistenec a žiadosť podľa odsekov 7

a 8 poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Žalovaný ďalej zopakoval svoju argumentáciu o finančnej
udržateľnosti a efektivite jeho činnosti a že nie je možné, aby preplácal celý rozsah potrieb spoločnosti
na zdravotnú starostlivosť. Žalovaný tiež poprel tvrdenia žalobcu, že splnil všetky zákonné podmienky
a Kritériá, keďže nesplnil zákonnú podmienku dostatočného finančného krytia podľa § 88 ods. 18 zákona
č. 363/2011 Z. z., ktorá nepredstavuje ľubovôľu žalovaného. Žalovaný ďalej uviedol, že eviduje 18
pacientov so žiadosťou o plnú úhradu Lieku, čo by pri jeho dávkovaní stálo 3,94 mil. ročne. Žalovaný

schválil v roku 2022 (kedy kritériá úhrady výnimkových liekov neboli stanovené zákonom) liečbu Liekom
jednej pacientke s čiastočnou úhradou (60 %) vo výške 5.148,10 eur. Cena predmetného lieku v roku
2023 klesla, pričom maximálny doplatok pacienta za jedno balenie v roku 2023 činilo 3.432,07 eur
a následne 2.940,07 eur, čo bolo zo strany rodičov pacienta akceptované. Následne žalovaný opätovne
poukázal na stav čerpania finančných prostriedkov na úhradu schválenej liečby liekmi výnimkového

režimu pre rok 2023 a predložil príslušné výpisy z ekonomického informačného systému. Tiež poukázal
na nález Ústavného súdu SR sp. zn. III. ÚS 441/2023-22, ktorým bola odmietnutá ústavná sťažnosť
týkajúca sa preskúmania rozhodnutia o zamietnutí návrhu sťažovateľky na nariadenie neodkladného
opatrenia, ktorým by súd uložil žalovanej povinnosť uhradiť liek, na ktorý žalovaná nedala súhlas podľa
§ 88 zákona č. 363/2011 Z. z. a súvisiaci H. B. A. I. J. E. J..

7. V podaní doručenom správnemu súdu dňa 08. 08. 2024 poukázal žalobca na argumentáciu uvedenú
v rozsudkoch tunajšieho súdu sp. zn. 25Sas/2/2023 zo 07. 06. 2024 a sp. zn. 27Sas/2/2023 zo
04. 07 2024, ktorými správny súd v obdobných veciach správnym žalobám vyhovel. V podaním
doručenom správnemu súdu dňa 13. 08. 2024 žalovaný v reakcii na vyjadrenie žalobcu uviedol, že

dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti vykonáva nezávislý Úrad pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou (ďalej len „Úrad“), čo platí aj v predmetnej veci, pretože podľa § 88 ods. 10 zákona
č. 363/2011 Z. z., ak zdravotná poisťovňa odvolaniu nevyhovie, poistenec je oprávnený obrátiť sa na
Úrad. K vyjadreniu žalovaný priložil protokol č. 1/2024 o vykonaní dohľadu, v ktorom Úrad skonštatoval,
že u žalovaného v predmetnej veci nezistil žiadne nedostatky, ktoré by zakladali porušenie zákona č.

363/2011 Z. z. Žalobca v podaní doručenom správnemu súdu dňa 14. 08. 2024 uviedol, že Úrad nemá
kompetenciu dotknuté stanoviská žalovaného potvrdiť, rušiť, meniť alebo inak na ne vplývať a právomoc
preskúmať ich zákonnosť má len správny súd. Výsledky dohľadového konania nemajú vplyv na súdne
konanie.

Posúdenie veci správnym súdom

8. Keďže je v predmetnej veci žalovaným zdravotná poisťovňa, ide v súlade s ustanovením § 199 ods. 1
písm. e) SSP o správnu žalobu v sociálnych veciach. Ak je v tomto type konania žalobcom fyzická osoba,
posudzuje správny súd žalobu neformálne (§ 202 ods. 2 SSP) a nie je viazaný žalobnými bodmi (§ 203

ods. 2 SSP). Správny súd v uvedenom rozsahu preskúmal napadnuté rozhodnutie a administratívny
spis a dospel k záveru, že správna žaloba je dôvodná. Správny súd vo veci nariadil na žiadosť žalobcu
pojednávanie na 14. 08. 2024. Vzhľadom na to, že pojednávania sa nezúčastnili účastníci ani žiadna
verejnosť, správny súd rozsudok vyhlásil postupom podľa § 137 ods. 3 SSP vyvesením skráteného
písomného vyhotovenia bez odôvodnenia na úradnej tabuli súdu dňa 14. 08. 2024.

9. Správny súd sa vzhľadom na obranu žalovaného v prvom rade zaoberal otázkou právomoci na
konanie, teda spôsobilosti prieskumu stanovísk 1 a 2 v správnom súdnictve. Podľa § 6 ods. 1
SSP správne súdy v správnom súdnictve (okrem iného) preskúmavajú na základe žalôb zákonnosť
rozhodnutí orgánov verejnej správy. Toto ustanovenie je zákonným rozvedením tzv. princípu generálnej

klauzuly vyjadreným v čl. 46 ods. 2 Ústavy SR, v zmysle ktorého sa môže každý, kto tvrdí, že bol na
svojich právach ukrátený rozhodnutím orgánu verejnej správy, obrátiť na súd, aby preskúmal zákonnosť
takéhoto rozhodnutia, ak zákon neustanoví inak. V zmysle tohto princípu môže byť predmetom
prieskumu akékoľvek rozhodnutie orgánu verejnej správy, ktorého prieskum nie je zákonom výslovnevylúčený. Správny súd má za to, že stanoviská 1) a 2) sú rozhodnutiami orgánu verejnej správy
podľa § 3 ods. 1 písm. b) SSP, spĺňajúce tam uvedenú definíciu: správny akt vydaný orgánom
verejnej správy v administratívnom konaní, ktorý je formálne označený ako rozhodnutie alebo je za

rozhodnutie považovaný podľa osobitného predpisu a zakladá, mení, zrušuje alebo deklaruje práva,
právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzickej osoby a právnickej osoby, alebo sa jej priamo dotýka,
z nasledovných dôvodov:

10. Preskúmavané administratívne konanie bolo vedené na základe žiadosti o úhradu Lieku podľa

§ 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z., v zmysle ktorého zdravotná poisťovňa môže po vopred
udelenom súhlase poistencovi uhradiť najviac vo výške podľa odseku 16 liek, ktorý nie je zaradený v
zozname kategorizovaných liekov. Podľa odseku 9, prvá veta citovaného zákonného ustanovenia túto
úhradu môže zdravotná poisťovňa odsúhlasiť rozhodnutím v odôvodnených prípadoch najmä vtedy, ak
je poskytnutie lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny s prihliadnutím na zdravotný stav
poistenca jedinou vhodnou možnosťou; úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa vydaním stanoviska

na základe písomnej žiadosti poskytovateľa. V zmysle odseku 10 citovaného zákonného ustanovenia,
ak zdravotná poisťovňa úhradu podľa odseku 9 rozhodnutím neodsúhlasí, poskytovateľ môže do 15 dní
od doručenia nesúhlasu podať zdravotnej poisťovni odvolanie proti nesúhlasu zdravotnej poisťovne s
úhradou liečby. (...) O odvolaní proti nesúhlasu zdravotnej poisťovne s úhradou lieku rozhodne priamy
nadriadený zamestnanca zdravotnej poisťovne, ktorý nesúhlas vydal, a to najneskôr do 15 pracovných

dní od doručenia odvolania zdravotnej poisťovni (...) Z citovaných zákonných ustanovení je zrejmé, že
o ne/súhlase s úhradou lieku podľa § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. vydáva zdravotná poisťovňa
individuálny správny akt, ktorý zákon v odsekoch 9 a 10 uvedeného zákonného ustanovenia formálne
označuje ako rozhodnutie, pričom aj o odvolaní proti tomuto rozhodnutiu zákon predpokladá vydanie
rozhodnutia, keďže o odvolaní rozhodne priamy nadriadený zamestnanca zdravotnej poisťovne, ktorý

nesúhlas vydal. V § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. je použitý aj pojem „stanovisko“, pričom takto
označil preskúmavané akty aj žalovaný. Tento pojem je však v zákone použitý len ako špecifické
označenie (názov) rozhodnutia vydávaného v danom prípade, čím sa ale nemení jeho formálna povaha
rozhodnutia, ako to predpokladá § 3 ods. 1 písm. b) SSP.

11. Orgán verejnej správy je (okrem iných) definovaný v § 4 písm. d) SSP ako právnické osoby a
fyzické osoby, ktorým osobitný predpis zveril rozhodovanie o právach, právom chránených záujmoch
a povinnostiach fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy. Žalovaný je ako právnická
osoba (akciová spoločnosť) zdravotnou poisťovňou, ktorá je v zmysle § 2 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z.
založená na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia. Verejným zdravotným poistením sa

v zmysle § 2 ods. 1 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z. rozumie povinné verejné zdravotné poistenie, na
základe ktorého sa poskytuje poistencom verejného zdravotného poistenia za podmienok ustanovených
týmto zákonom zdravotná starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v
rozsahuustanovenomosobitnýmpredpisom,pričompodľaodseku2citovanéhozákonnéhoustanovenia
vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári

s verejnými prostriedkami. Podľa zákona žalovaný vykonáva verejné zdravotné poistenie, ktoré je
činnosťou vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami. Výkon takto
definovanej činnosti je potrebné považovať za oblasť verejnej správy, keďže zdravotná poisťovňa
na základe zákona rozhoduje o používaní verejných prostriedkov zdravotného poistenia, ktoré sú
poistencami povinne uhrádzané. Ustanovenie § 2 ods. 1 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z. obsahuje

poznámku pod čiarou 1) ktorá obsahuje výpočet osobitných predpisov, v rozsahu ktorých sa poskytuje
zdravotná starostlivosť, medzi ktorými je uvedený aj zákon č. 363/2011 Z. z., podľa ktorého žalovaný
v predmetnej veci postupoval. Rozhodovanie podľa § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. je preto
vykonávaním verejného zdravotného poistenia, pretože v prípade súhlasu s úhradou sa výnimkový liek
hradí z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Je zrejmé, že žalovaný v tejto situácii vystupuje

ako orgán verejnej správy vo vrchnostenskom postavení, keďže to, či bude výnimkový liek uhradený,
záleží na jeho autoritatívnom rozhodnutí o podanej žiadosti. Toto postavenie napĺňa charakteristiku
verejnoprávneho vzťahu medzi subjektami práva, a to žiadateľom (účastníkom konania) na jednej strane
a žalovaným ako orgánu verejnej správy na strane druhej, ktorý o predmete konania autoritatívne
rozhodne.Nejdeopostaveniesubjektovvsúkromnompráve,ktoréjenaopakcharakteristickéichrovným

postavením a zmluvnou voľnosťou.

12. Rozhodnutie vydané podľa § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. zároveň zakladá, mení, ruší
alebo deklaruje práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzickej osoby a právnickej osoby,alebo sa jej priamo dotýka. Podľa výsledku konania (rozhodnutia žalovaného) v predmetnej veci bude
alebo nebude schválená úhrada výnimkového lieku z verejného zdravotného poistenia. To znamená,
že konkrétny pacient (poistenec), ktorému má byť liek podaný, buď uhradí predmetný liek z vlastných

prostriedkov alebo tento bude uhradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Toto má
zásadný vplyv na postavenie konkrétneho pacienta, najmä na finančnú dostupnosť lieku. V prípade
neschválenia výnimkového lieku a súčasne pri nedostatku vlastných finančných prostriedkov pacienta
je dotyk na právach pacienta ešte výraznejší, pretože v takom prípade mu žiadaná liečba nebude vôbec
poskytnutá, keďže si ju sám nebude môcť dovoliť uhradiť. Okrem majetkových práv je preto zjavný aj

priamy dotyk na právach na zdravotnú starostlivosť, zdravie a prípade aj život konkrétneho pacienta.

13. Vzhľadom na vyššie uvedené správny súd uzatvára, že stanoviská 1 a 2 sú spôsobilým predmetom
prieskumu v správnom súdnictve, pretože ide o správy správny akt vydaný orgánom verejnej správy,
formálne zákonom označený ako rozhodnutie a priamo sa dotýka práv fyzickej osoby, ktorej má byť
výnimkový liek podaný. Stanoviská 1 a 2 boli zároveň vydané žalovaným v administratívnom konaní

v zmysle § 3 ods. 1 písm. a) SSP, pretože išlo o postup orgánu verejnej správy v rámci výkonu jeho
pôsobnosti v oblasti verejnej správy pri vydávaní individuálnych správnych aktov, ako správny súd
rozobral vyššie. Správny súd zároveň konštatuje, že súdny prieskum stanovísk 1 a 2 nie je zákonom
vylúčený, keďže tieto nezodpovedajú žiadnej výnimke podľa § 7 písm. a) až h) SSP, ani ich súdny
prieskum nevylučuje osobitný právny predpis.

14. V tomto smere je nedôvodný poukaz žalovaného na rozhodnutie Najvyššieho súdu SR sp. zn.
9Sžsk/11/2016 pre odlišné skutkové a právne okolnosti, pretože v rámci tohto konania bolo predmetom
prieskumuopatreniezdravotnejpoisťovneožiadostipoistencaoprehodnotenieindikáciekúpeľnejliečby
v režime zákona č. 577/2004 Z. z. Najvyšší súd SR skonštatoval, že vydaný individuálny správny

akt v tam uvedenej veci nie je formálne označený ako rozhodnutie, na rozdiel od preskúmavanej
veci. Zároveň uviedol, že táto skutočnosť nevylučuje jeho prieskum v správnom súdnictve, keďže
predmetom prieskumu sú aj opatrenia orgánov verejnej správy, pokiaľ svojimi účinkami smeruje ku
konkrétnym adresátom práva a zakladajú im priamo alebo sprostredkovane práva alebo povinnosti.
Najvyšší súd SR v tomto rozhodnutí pripustil súdny prieskum opatrenia zdravotnej poisťovne o žiadosti

poistencaoprehodnotenieindikáciekúpeľnejliečbyavyslovilnutnosťaplikácieustanoveníozákladných
pravidlách konania podľa § 3 ods. 1 až 6 správneho poriadku, hoci sa na konanie výslovne neaplikuje
správny poriadok, s poukazom na § 3 ods. 7 správneho poriadku. Preto nie je dôvod na odmietnutie
správnej žaloby podľa § 98 ods. 1 písm. g) SSP.

15. Na prípustnosti súdneho prieskumu napadnutých stanovísk 1 a 2 nič nemení ani poukaz žalovaného
na to, že dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vykonáva Úrad. Žalobca má podľa § 88 ods. 10
štvrtá veta zákona č. 363/2011 Z. z. v prípade nevyhovenia odvolaniu žalovaným právo požiadať Úrad
o vykonanie dohľadu podľa osobitného predpisu (zákona č. 581/2004 Z. z.). Nejde však o konanie
o opravnom prostriedku proti rozhodnutiu žalovaného o odvolaní, nakoľko Úrad nemá podľa zákona č.

363/2011 Z. z. ani zákona č. 581/2004 Z. z. právomoc preskúmavať zákonnosť rozhodnutia žalovaného
a nemôže ho zrušiť, či zmeniť. Právomoc preskúmať zákonnosť rozhodnutia žalovaného má len správny
súd, ktorý v prípade zistenia nezákonnosti napadnuté rozhodnutie zruší a vec vráti žalovanému na ďalšie
konanie,vrámciktoréhoježalovanýviazanýprávnymnázoromsprávnehosúdu.Pokiaľideopredložený
protokol č. 1/2024, jeho závery nie sú pre správny súd záväzné, nakoľko protokol z dohľadu nie je

rozhodnutím uvedeným v § 131 SSP, ktorým by bol správny súd viazaný. Preto konštatovanie Úradu, že
porušenie zákona nezistil, neznamená, že správny súd nemôže napadnuté stanoviská 1 a 2 preskúmať.

16. Správny súd sa ďalej zaoberal otázkou aktívnej vecnej legitimácie žalobcu. V zmysle § 88 ods.
9 a 10 zákona č. 363/2011 Z. z. žiadosť ako aj odvolanie v konaní o úhradu výnimkového podáva

poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Zo zmyslu a účelu predmetnej úpravy je zrejmé, že poskytovateľ
zdravotnej starostlivosti si v tomto prípade neuplatňuje svoje vlastné práva, ale práva poistenca (svojho
pacienta), ktorému má byť podaný liek, o ktorého úhradu žiada, v danom prípade žalobcu. Výsledok
konania jednoznačne ovplyvní práva žalobcu a nie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, pretože
v prípade súhlasu s úhradou bude liek podaný žalobcovi (nie poskytovateľovi) a v prípade nesúhlasu

sú dotknuté práva žalobcu, ktoré správny súd rozobral v odseku 12. tohto rozsudku. Skutočnosť, že ide
o práva poistenca je výslovne vyjadrená v § 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z., podľa ktorého
zdravotná poisťovňa môže po vopred udelenom súhlase poistencovi uhradiť najviac vo výške podľa
odseku 16 liek, ktorý nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov. Nepriamo je to vyjadrenéaj v § 88 ods. 10 zákona č. 363/2011 Z. z., podľa ktorého môže poskytovateľ zdravotnej starostlivosti
podať odvolanie len so súhlasom poistenca, čo by bolo nadbytočné, ak by poskytovateľ zdravotnej
starostlivosti uplatňoval svoje vlastné práva. Keďže indikácia lieku je odbornou medicínskou otázkou,

ktorú neposudzuje samotný poistenec, ale jeho poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, je logické, že
zákon zveruje podanie žiadosti o úhradu výnimkového lieku poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti
a toto je dôvodom zákonodarcom zvolenej zákonnej úpravy. Neznamená to však, že poskytovateľ
zdravotnej starostlivosti uplatňuje svoje práva. Z uvedeného je zrejmé, že v administratívnom konaní sa
rozhoduje o právach poistenca, ktorý je z tohto titulu účastníkom administratívneho konania (pri absencii

výslovnej úpravy účastníctva pre toto konanie) a zároveň aktívne vecne legitimovaným subjektom na
podanie správnej žaloby (žalobcom) v súlade s § 178 ods. 1 SSP.

17. Správny súd sa v tomto smere nestotožnil s obranou žalovaného ohľadom absencie práva (ako
takého) na strane žalobcu. Žalovaný vo svojich vyjadreniach výkladom čl. 40 Ústavy SR v spojení
so zákonom č. 363/2011 Z. z. uvádza, že žalobca v danej veci nemá nárok na bezplatnú zdravotnú

starostlivosť. To však neznamená, že na jeho strane nemôže dôjsť k dotyku na jeho právach. Hoci
u žalobcu absentuje (automaticky daný) nárok na úhradu Lieku zo systému verejného zdravotného
poistenia, má právo, aby o jeho žiadosti na úhradu Lieku bolo rozhodnuté v súlade so zákonom. Práve
pre absenciu nároku na úhradu lieku môžu byť práva žalobcu dotknuté, pretože úhrada závisí od
rozhodnutia žalovaného. Prípadné nezákonné rozhodnutie žalovaného o tejto otázke sa jednoznačne

dotkne práv žalobcu, a preto musí byť postup žalovaného preskúmateľný správnym súdom. Správny
súd považoval za absurdnú argumentáciu žalovaného, že ani vopred udelený súhlas by nezakladal
právo žalobcu na úhradu lieku z verejného zdravotného poistenia, keďže podľa § 88 ods. 7 písm.
a) zákona č. 363/2011 Z. z. žalovaný môže po vopred udelenom súhlase žalobcovi liek uhradiť.
Toto zákonné ustanovenie nie je možné vykladať v tom zmysle, že aj napriek udelenému súhlasu

rozhodnutím žalovaného k úhrade lieku môže, ale nemusí dôjsť, pretože takýto výklad by viedol
k možnosti absolútnej svojvôli na strane žalovaného. Slovo môže v uvedenom zákonnom ustanovení
znamená, že nie je povinnosťou žalovaného výnimkový liek uhradiť, ale že tak žalovaný môže urobiť,
ak úhradu odsúhlasí postupom podľa § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. Možnosť úhrady sa prejaví
práve vydaním rozhodnutia žalovaného. Tiež sa správny súd nestotožnil s obranou žalovaného, že

vo veci je daná právomoc civilného súdu podľa § 29 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z., pretože ide
o antidiskriminačný spor. Žalobca síce argumentuje aj diskriminačných konaním žalovaného, avšak len
vo vzťahu k odôvodneniu preskúmavaných stanovísk. Samotnou správnou žalobou žalobca brojí proti
spôsobilému predmetu súdneho prieskumu a domáha zrušenia rozhodnutí žalovaného (stanovísk 1 a 2)
a nie nárokov vyplývajúcich z tzv. antidiskriminačného zákona (zákona č. 365/2004 Z. z.). Preto nie je

daný dôvod ani na odmietnutie správnej žaloby podľa § 98 ods. 1 písm. e) SSP.

18. Po skonštatovaní právomoci správneho súdu a aktívnej vecnej legitimácii žalobcu pristúpil správny
súd k prieskumu jednotlivých žalobných bodov. Žalobca v správnej žalobe namietal, že napadnuté
stanoviská sú nepreskúmateľné pre nedostatok dôvodov. K nárokom na odôvodnenie rozhodnutia podľa

§ 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. správny súd vo všeobecnosti uvádza, že § 84 ods. 1 zákona
č. 363/2011 Z. z. vylučuje použitie správneho poriadku na toto konanie, keďže aplikáciu správneho
poriadku pripúšťa len pre konania podľa § 97 a § 98i. Ustanovenia § 88 ods. 9 a 10 zákona č. 363/2011
Z. z. obsahujú len veľmi stručnú úpravu a zákon č. 363/2011 Z. z. ani na inom mieste neobsahuje
vlastnú komplexnú procesnú úpravu. To však neznamená, že konanie zdravotnej poisťovne o schválení

výnimkového lieku je ponechané len na jej uvážení. Z judikatúry správnych súdov možno vyvodiť,
že aj keď sa na proces vydávania individuálnych správnych aktov nevzťahuje správny poriadok ako
všeobecný predpis o správnom konaní, v zmysle § 3 ods. 7 správneho poriadku je potrebné aplikovať
ustanovenia o základných pravidlách pre konanie podľa § 3 ods. 1 až 6 správneho poriadku (rozsudok
Najvyššieho súdu SR sp. zn. 9Sžsk/11/2016 s odkazom na nález Ústavného súdu SR č. k. I. ÚS

698/2016-45). Podľa rozsudku Najvyššieho súdu SR sp. zn. 5Sžk/10/2016 je aj v prípade vylúčenia
aplikácie správneho poriadku za situácie, keď osobitný predpis nemá komplexnú procesnú úpravu
rozhodovania orgánu verejnej správy, potrebné aplikovať minimálne procesné štandardy, ktoré upravuje
správny poriadok v § 3 a § 4 (Základné pravidlá konania), a to v kontexte ochrany základných práv
účastníka konania. K obdobnému záveru o aplikácii základných zásad aj napriek výslovnému vylúčeniu

správneho poriadku dospel Najvyšší súd SR aj v rozhodnutí sp. zn. 1Sžr/68/2011 pri výklade zákona č.
326/2005 Z. z. (zákon o lesoch).19. Podľa § 3 ods. 2 prvej vety správneho poriadku správne orgány sú povinné postupovať v konaní
v úzkej súčinnosti s účastníkmi konania, zúčastnenými osobami a inými osobami, ktorých sa konanie
týka, a dať im vždy príležitosť, aby mohli svoje práva a záujmy účinne obhajovať, najmä sa vyjadriť

k podkladu rozhodnutia, a uplatniť svoje návrhy. Uvedené ustanovenie zakotvuje (okrem iného) právo
na obhajobu, ktoré môže byť účinne naplnené len vtedy, ak sú rozhodnutia orgánu verejnej správy
odôvodnené do takej miery, že je zrejmé, aké podklady si žalovaný pre svoje rozhodnutia zadovážil,
ako tieto podklady vyhodnotil, ako na zistený skutkový stav aplikoval relevantné právne predpisy a ako
sa vysporiadal s argumentáciou účastníka. Právo na riadne odôvodnenie rozhodnutia možno dovodiť aj

z § 3 ods. 4 správneho poriadku, podľa ktorého sú správne orgány povinné svedomite a zodpovedne
sa zaoberať každou vecou, ktorá je predmetom konania, vybaviť ju včas a bez zbytočných prieťahov
a použiť najvhodnejšie prostriedky, ktoré vedú k správnemu vybaveniu veci. Výsledok svedomitého
a zodpovedného zaoberania sa vecou sa musí prejaviť práve v odôvodnení rozhodnutia. V týchto
intenciách bol povinný postupovať aj žalovaný pri vydávaní stanovísk 1 a 2. Keďže žalobca nemá na
úhradu výnimkového lieku automatický nárok, je potrebné, aby žalovaný svoje rozhodnutie o nesúhlase

s úhradou riadne odôvodnil a uviedol, či a prečo sú/nie sú splnené zákonné požiadavky na vyhovenie
žiadosti tak, aby jeho rozhodnutie bolo preskúmateľné. Bez riadneho odôvodnenia rozhodnutia nemôže
žalobca náležite zhodnotiť svoje postavenie, realizovať svoje práva, prípadne reagovať využitím
opravných prostriedkov a prostriedkov súdnej ochrany. V § 3 ods. 5, prvá veta správneho poriadku
je zakotvená ďalšia zásada aplikovateľná na predmetnú vec, že rozhodnutie správnych orgánov musí

vychádzať zo spoľahlivo zisteného stavu veci. Pri vydávaní akéhokoľvek rozhodnutia musí byť zistený
skutkový stav do takej miery, aby predstavoval relevantný podklad pre spravodlivé rozhodnutie.

20. Pokiaľ ide o odôvodnenie stanoviska 1, toto obsahuje len stručný odkaz na právny základ
rozhodovania (na § 3 a § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. a Kritériá) s konštatovaním, že žalovaný

nesúhlasí s úhradou Lieku, pretože na to nie je právny nárok. Takéto odôvodnenie nespĺňa vyššie
uvedené požiadavky, pretože žalovaný nekonkretizoval, aké sú podmienky úhrady Lieku v zmysle
zákona a Kritérií, aký je skutkový stav v predmetnej veci (najmä zohľadnenie zdravotného stavu žalobcu,
jeho možnej liečby a charakteristika Lieku) a prečo nie sú splnené stanovené podmienky na úhradu
Lieku. V tomto prípade možno hovoriť o úplnej absencii odôvodnenia a o arbitrárnosti rozhodnutia.

21. V stanovisku 2 žalovaný nad rámec obsahu odôvodnenia stanoviska 1 vyhodnotil len jedno
z kritérií, a to finančnú stránku úhrady požadovaného lieku a aj to nedostatočne, nakoľko v odôvodnení
absentuje vyhodnotenie konkrétnych okolností ohľadom finančnej situácie žalovaného pri hospodárení
s prostriedkami verejného zdravotného poistenia na jednej strane a nákladov na úhradu požadovaného

lieku na strane druhej. Tieto okolnosti v konkrétnostiach žalovaný popisuje až v písomných podaniach
v rámci súdneho konania (vyjadrenie k žalobe a duplika), čo nemôže zhojiť vadu nepreskúmateľnosti
preskúmavaného rozhodnutia. Žiadnymi inými kritériami sa žalovaný nezaoberal. Stanovenie kritérií
je v zmysle zákona č. 363/2011 Z. z. na žalovanom, avšak žalovaný je nimi pri svojom rozhodovaní
viazaný a musí ich riadne vyhodnotiť. Z predložených Kritérií (č. l. 47 spisu) v rámci bodu 1. Všeobecné

podmienky schvaľovania úhrady vyplýva, že žalovaný posudzuje údaje v žiadosti, vo vykázanej
zdravotnej starostlivosti v účte poistenca vedenom v informačnom systéme a riadi sa zásadami medicíny
založenej na dôkazoch. Vyhodnotenie týchto okolností so zohľadnením zdravotného stavu žalobcu
a medicínske zhodnotenie požadovaného Lieku však v stanovisku 2 úplne absentuje. V bode 6. Kritérií
má žalovaný uvedené aj dôvody neschválenia úhrady, pričom jedným z nich je aj finančná udržateľnosť

systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti, ide o však len o jednu z mnohých
podmienok, ktorej vyhodnotenie samo osebe nepostačuje pre vydanie rozhodnutia bez zaoberania sa
ostatnými kritériami v ich súhrne.

22. Žalovaný sa tiež riadne nezaoberal zisťovaním a vyhodnotením skutkového stavu, ktorý bol opísaný

v žiadosti, pretože tieto okolnosti nie sú obsiahnuté v odôvodnení stanovísk 1 a 2. Z predloženého
administratívneho spisu nevyplýva, že by žalovaný vôbec skutkový stav akokoľvek zisťoval, keďže
obsah administratívneho spisu tvorí len žiadosť, stanovisko 1 s doručenkou, odvolanie a stanovisko 2
s doručenkou. Žalovaný je povinný pri svojom rozhodovaní riadne zistiť skutkový stav pre posúdenie
splnenia jednotlivých kritérií, pričom podklady pre rozhodnutie zabezpečené v konaní musia byť

súčasťou administratívneho spisu, aby z neho bolo zrejmé, aké skutočnosti boli v konaní zistené.
Bez náležitého zistenia skutkového stavu žalovaný nemôže pristúpiť k právnemu posúdeniu veci, teda
k vyhodnoteniu splnenia podmienok pre úhradu Lieku z prostriedkov verejného zdravotného poistenia
a k vydaniu rozhodnutia.23. Vzhľadom na uvedené správny súd uzatvára, že sa stotožnil so žalobnými námietkami, podľa ktorých
stanoviská 1 a 2 trpia vadou nepreskúmateľnosti podľa § 191 ods. 1 písm. d) SSP pre nedostatok

dôvodov a zároveň zistenie skutkového stavu žalovaným bolo nedostatočné na riadne posúdenie veci
podľa § 191 ods. 1 písm. e) SSP. Naopak, nie je možné súhlasiť s námietkou žalobcu, že skutkový stav,
ktorý vzal orgán verejnej správy za základ napadnutého rozhodnutia, je v rozpore s administratívnymi
spismi alebo v nich nemá oporu podľa § 191 ods. 1 písm. f) SSP, keďže z napadnutých stanovísk vôbec
nevyplýva, aký skutkový stav vzal žalovaný za ich základ. Preto správny súd zrušil stanovisko 2 a podľa

§ 191 ods. 3 písm. a) SSP aj stanovisko 1, keďže obe trpia vyššie uvedenými vadami, a vec vrátil orgánu
verejnej správy prvého stupňa na ďalšie konanie.

24. V ďalšom konaní orgán verejnej správy prvého stupňa opätovne posúdi žiadosť poskytovateľa
zdravotnejstarostlivostižalobcu,pričomriadneadostatočnezistískutkovýstavpotrebnýprerozhodnutie
vo veci tak, aby zistený skutkový stav mal oporu v administratívnom spise a svoje rozhodnutie riadne

odôvodní. Žalovaný sa bude komplexne zaoberať všetkými kritériami, ktoré prichádzajú do úvahy
pre posúdenie súhlasu s úhradou lieku, nielen hľadiskom finančnej udržateľnosti systému verejného
zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti, ale aj zdravotným stavom žalobcu, možnosťou jeho
liečby a vhodnosťou Lieku na tento účel, tak ako to má stanovené v Kritériách a ako to správny súd
rozobral v odseku 21. tohto rozsudku. Tiež bude povinnosťou žalovaného si v tomto smere zabezpečiť

relevantné skutkové podklady, ktoré budú súčasťou administratívneho spisu. Všetky zistené okolnosti
žalovaný vyhodnotí vo vzájomnej súvislosti tak, aby dal odpoveď na všetky relevantné skutočnosti
vrátane tých nastolených v žiadosti. Vzhľadom na vyjadrenie žalovaného o prečerpaní prostriedkov
na úhradu výnimkových liekov v priebehu kalendárneho roka správny súd uvádza, že táto skutočnosť
nemôže byť sama osebe dôvodom nesúhlasu s úhradou, nakoľko by neodôvodnene zvýhodňovala

žiadateľov, ktorí si žiadosti podali v úvode kalendárneho roka oproti tým, ktorý si ich podali v priebehu
alebo na konci kalendárneho roka. Právnym názorom, ktorý vyslovil správny súd v zrušujúcom rozsudku,
je orgán verejnej správy v ďalšom konaní viazaný (§ 191 ods. 6 SSP).

25. Ostatné žalobné body považoval správny súd za nedôvodné. K námietke nesprávneho právneho

posúdenia správny súd uvádza, že námietka nepreskúmateľnosti rozhodnutia pre nedostatok dôvodov
a súčasne uplatnená námietka nesprávneho právneho posúdenia veci popri sebe neobstoja, keďže
arbitrárne rozhodnutie už zo svojej podstaty vylučuje posúdenie jeho zákonnosti pre nesprávne právne
posúdenie veci. Bez náležitého odôvodnenia stanovísk v predmetnej veci správny súd nemôže posúdiť,
či žalovaný vec správne právne posúdil. Správny súd sa však dodáva, že sa nestotožnil s názorom

žalobcu, že po splnení podmienky podľa § 88 ods. 9 zákona 363/2011 Z. z. mu vzniká nárok na úhradu
Lieku z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Podľa tohto ustanovenia úhradu výnimkového
lieku zdravotná poisťovňa nie je povinná odsúhlasiť za použitia slova „môže“. To však, samozrejme,
neznamená, že rozhodovanie zdravotných poisťovní v týchto prípadoch má byť svojvoľné, ale musí byť
riadne odôvodnené na základe spoľahlivo zisteného skutkového stavu, ako správny súd uzavrel vyššie.

26. Správny súd vyhodnotil ako nedôvodnú aj námietku žalobcu, že napadnuté stanoviská žalovaného
trpia vadou podstatného porušenia ustanovení o konaní pred orgánom verejnej správy, ktoré malo
za následok vydanie nezákonného rozhodnutia vo veci, pretože neobsahujú podstatné náležitosti
rozhodnutia podľa § 81 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. Uvedené zákonné ustanovenie je súčasťou

piatej časti zákona upravenej v § 70 až § 83 s názvom KONANIA VO VECIACH KATEGORIZÁCIE
A ÚRADNÉHO URČENIA CIEN LIEKOV, ZDRAVOTNÍCKYCH POMÔCOK A DIETETICKÝCH
POTRAVÍN, ktorá sa nevzťahuje na rozhodovanie podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. Tiež nie je na
mieste ani ich analogická aplikácia, pretože medzery v konaní a rozhodovaní podľa § 88 zákona č.
363/2011 Z. z. sa dajú vyplniť aplikáciou základných zásad správneho konania, ako správny súd uviedol

vyššie a nie je potrebné použitie ďalších procesných predpisov. Z tohto dôvodu nie je na mieste ani
analogická aplikácia § 47 správneho poriadku.

27. Pokiaľ žalobca žiadal, aby správny súd preskúmal aj zákonnosť Kritérií postupom podľa § 27 ods. 1
SSP pre ich rozpor so zákonom a Ústavou SR, táto požiadavka je v danom štádiu konania predčasná.

Keďže správny súd zrušil napadnuté stanoviská pre nepreskúmateľnosť, nie je možné skonštatovať,
že žalovaný založil voje rozhodnutie na nezákonných Kritériá, pretože jednotlivé ustanovenia Kritérií
v napadnutých stanoviskách vôbec neaplikoval. Z tohto dôvodu nemôže byť dôvodná ani námietkadiskriminácie žalobcu, keďže pre nevysvetlenie dôvodov rozhodnutí žalovaného nemožno posúdiť, či
žalovaný neodôvodnene pristupoval k poistencom v rovnakom alebo obdobnom postavení rôzne.

28. Správny súd nevykonal dokazovanie navrhnuté žalobcom v replike. V konaní o správnej žalobe
v sociálnych veciach môže správny súd v súlade s § 204 SSP doplniť dokazovanie, a to aj bez
návrhu, ak to nie je v rozpore s účelom správneho súdnictva. Pokiaľ ide o vykonanie dôkazu – žiadosť
o úhradu lieku a jej konkrétne časti, tieto listiny sa nachádzajú v administratívnom spise, s ktorým sa
správny súd oboznamuje v rámci prieskumu napadnutých rozhodnutí, pričom nejde o dokazovanie.

Pokiaľ ide o návrh na výsluch ošetrujúcej lekárky žalobcu B. A. G. E., Csc., tento dôkaz môže slúžiť na
objasnenie zdravotného stavu žalobcu, možnosti jeho liečby, prípadne účinkov Lieku, teda medicínskych
otázok, ktorými sa mal primárne zaoberať žalovaný pri posudzovaní úhrady Lieku. Správny súd nemôže
nahrádzať činnosť žalovaného, ktorého rozhodnutia zrušil a vec mu vrátil na ďalšie konanie aj z dôvodu
nedostatočne zisteného skutkového stavu. Zisťovanie uvedených skutkových otázok tak bude úlohou
žalovaného v ďalšom konaní, a preto takéto dokazovanie správny súd nepovažoval za účelné.

29. Podľa § 167 ods. 1 SSP priznal správny súd žalobcovi, ktorý bol v konaní plne úspešný, keďže súd
zrušilnapadnutéstanoviská1a2vcelomrozsahu,právonanáhradu100%trovkonaniaodžalovaného.
O výške trov konania rozhodne vyšší súdny úradník správneho súdu po právoplatnosti tohto rozsudku
samostatným uznesením v súlade s § 175 ods. 2 SSP.

Poučenie:

P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku je prípustná kasačná sťažnosť v lehote jedného mesiaca od
doručenia rozhodnutia na Správny súd v Banskej Bystrici. O kasačnej sťažnosti rozhoduje Najvyšší
správnysúdSlovenskejrepubliky.Kasačnásťažnosťpodanávlistinnejpodobemusíbyťpodanávdvoch
vyhotoveniach.

V kasačnej sťažnosti sa musí okrem všeobecných náležitostí podania podľa § 57 uviesť:
a) označenie napadnutého rozhodnutia,
b) údaj, kedy napadnuté rozhodnutie bolo sťažovateľovi doručené,
c) opísanie rozhodujúcich skutočností, aby bolo zrejmé, v akom rozsahu a z akých dôvodov podľa § 440

sa podáva (ďalej len „sťažnostné body“),
d) návrh výroku rozhodnutia (sťažnostný návrh).

Sťažnostné body možno meniť len do uplynutia lehoty na podanie kasačnej sťažnosti.