Rozsudok ,
Prvostupňové nenapadnuté opravnými prostriedkami Rozhodnutie bolo vynesené dňa streda 19. december 2018

Súd: Okresný súd Trenčín
Spisová značka: 12C/102/2012

Identifikačné číslo súdneho spisu: 3112211766
Dátum vydania rozhodnutia: 19. 12. 2018
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Judita Knociková

ECLI: ECLI:SK:OSTN:2018:3112211766.9

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Okresný súd Trenčín sudkyňou JUDr. Juditou Knocikovou v spore žalobcu A. A., nar. XX.XX.XXXX,

bytom H., N. X/XX proti žalovanému AXA životní pojišťovna a. s., pobočka poisťovne z iného členského
štátu, so sídlom Kolárska 6, Bratislava, IČO 35 968 079, právne zast.: CLS Čavojský & Partners, s. r. o.,
advokátska kancelária, so sídlom Bratislava, Zochova 6-8, IČO 36 854 972 o zaplatenie 10.309,40 eur
s príslušenstvom, o návrhu na oslobodenie od súdnych poplatkov t a k t o

r o z h o d o l :

I. Žaloba s a z a m i e t a.

II. Žalobca j e p o v i n n ý zaplatiť žalovanému náhradu trov konania v rozsahu 100 % k rukám

jeho právneho zástupcu CLS Čavojský & Partners, s.r.o., v lehote 30 dní od právoplatnosti uznesenia
súdneho úradníka tunajšieho súdu, ktorým bude po právoplatnosti tohto rozsudku určená výška náhrady
trov konania.

o d ô v o d n e n i e :

l. Žalobca sa žalobou, doručenou súdu dňa 4.5.2012 domáhal od žalovaného zaplatenia celkovo sumy
10.309,40 eur s 8% ročným úrokom z omeškania od 10.9.2011 do zaplatenia. Svoj nárok zdôvodnil
tým, že so žalovaným mal uzavretú poistnú úrazovú zmluvu č. 1400101690 a došlo k dvom poistným
udalostiam.

2. K 1. poistnej udalosti uviedol, že dňa 23.6.2009 sa mu stal úraz a to natrhnutie achillovej šľachy
a liečil sa 189 dní. Poisťovňa mu odmietla zaplatiť denné odškodné z dôvodu, že uvedené diagnózu
nemá potvrdenú, preto nemá nárok na denné odškodnenie. Následne ortopéd a fyzioterapeut - lekár
potvrdil diagnózu č. 86.0- natrhnutie achillovej šľachy. Žalovaný aj napriek tomu neuznal jeho nárok.
Denné odškodné bolo 9,96 eur. Poisťovňa mu vyplatila len sumu 348,60 eur. Podľa poistnej zmluvy
mu mal žalovaný doplatiť ešte sumu 1.533,80 eur. Po roku mu boli ohodnotené trvalé následky
zmluvnou lekárkou poisťovne Allianz ako následky ľahšieho stupňa, čomu podľa tabuľky pod bodom

242 zodpovedá 20%, t.j. 3.804,- eur. Jemu však poisťovňa vyplatila len sumu 1.141,20 eur, teda chýba
doplatiť sumu 2.662,80 eur.

3. K 2. poistnej udalosti uviedol, že dňa 2.6.2010 mal ťažký úraz ramena ľavého) po páde a bol
práceneschopný (ďalej len PN) od 2.6.2010 do 11.1.2011. Chodil na elektroliečbu, obstreky, ožarovanie
atď., avšak potom sa zistilo, že má ruptúru - poúrazové natrhnutie labra v ramennom kĺbe. Bol
na operácii. Liečbu ukončil po operácii a rehabilitáciách dňa 2.6.2011. Spolu sa liečil 49 dní a s

predchádzajúcou liečbou to bolo celkovo 270 dní, za čo mu podľa poistnej zmluvy patrilo denné
odškodné vo výške 2.689,20 eur. Poisťovňa mu však nevyplatila žiadnu sumu. Po roku zaslal výsledky o
obmedzení hybnosti - ťažký stupeň poisťovni. Podľa oceňovacej tabuľky 76 zodpovedá 25%, t.j. 4.755,-
eur. Poisťovňa mu uznala podľa bodu 85 len 15%, t.j. sumu 2.853,- eur, pričom z tejto sumy mu odobralaasi60%a8%avyplatilamuiba7%,t.j.1.331,-eurachýbadoplatiťsumu3.423,60eur.Podľa zmluvných
podmienok (bod č. 2) výška plnenia za trvalé následky mali byť určené podľa vyšetrenia, ale poisťovňa
ani nikto ho nevyšetril.

4. Žalobca tvrdil, že podľa oceňovacej tabuľky je určené denné odškodnenie pre rôzne úrazy s tým, že
ak je doba dlhšia ako 14 dní, poisťovňa môže poskytnúť plnenie pre celú dobu liečenia, ak je táto doba
predĺžená a spôsobená komplikovaným hojením alebo charakterom poranenia. Žiadal aj náhradu trov
konania.

5. Žalobca svoje skutkové tvrdenia preukazoval potvrdeniami o PN, lekárskymi správami, vyjadrením
žalovaného, oznámením poistnej udalosti s lekárskou správou, oceňovacou tabuľkou.

6. Žalovaný žiadal žalobu v celom rozsahu zamietnuť. Potvrdil, že so žalobcom uzavrel dňa 11.12.2008
poistnú zmluvu č. 1400101690- rodinné úrazové poistenie, v rámci ktorého bola dohodnutá nasledovná

poistná ochrana: 1.poistenie pre prípad trvalého poškodenia následkom úrazu s progresívnym plnením
od 1% telesného poškodenia T822/SK a T922/SK; poistná suma 19.020,12 eur, 2. poistenie denného
odškodného za dobu nevyhnutného liečenia úrazu T855/SK a T955/SK; poistná suma 9,96 eur a 3.
poistenie dennej dávky pri pobyte v nemocnici následkom úrazu T855/SK a T955/SK; poistná suma 9,96
eur. Súčasťou poistnej zmluvy bolo Poistné podmienky 0707 SK, Oceňovacia tabuľka pre trvalé telesné

poškodenia 0707 SK, Oceňovacia tabuľka pre denné odškodnenie 0707 SK, obchodné podmienky a
osobitné poistné podmienky.

7. K 1.poistnej udalosti (achillova šľacha) žalovaný uviedol, že si zaobstaral dostupnú zdravotnú
dokumentáciu žalobcu:

- lekársku správu O.. M. O. zo dňa 23.6.2009 (v deň úrazu), kedy lekár bez ultrasonografického
vyšetrenia na základe žalobcom udávaného úrazového deja uviedol predpokladaný diagnostický záver
“ ruptúra tendinis Achii l.sin partialis“ ,
- lekárska správa O.. M. A. zo dňa 29.6.2009; uskutočnené USG vyšetrenie žalobcu z toho istého dňa

so záverom: Achillova šľacha bez známok traumatických zmien, úpon a štruktúra neporušené a ďalej:
„ od 23.6.2009- klinicky je citlivosť v obl. svalu vľavo, tendo je pevné, je zhrubnutie, USG - priložené-
Achillovka neporušená - náš záver: ruptúra m. tricipitis surae l. sin t.j. ruptúra trojhlavého lýtkového svalu
ľavej nohy,
- lekárska správa O.. N. N. zo dňa 24.9.2009- „v 6/2009 ošetrený na US traumatol. pre susp. parciálnu

ruptúru Achill. šľachy vľavo, t.j. predpoklad ruptúry Achillovej šľachy.

8. Z uvedených lekárskych správ vyplýva, že v žiadnom z USG vyšetrení nebola popísaná a ani
potvrdená ruptúra Achillovej šľachy žalobcu. V správe odborného lekára zo dňa 3.12.2010 O.. V. G.
po preštudovaní zdravotnej dokumentácie žalobcu uviedla záver: S 86.1- ruptura m. tricipitis surae l.

sin“ t.j. ruptúra trojhlavého lýtkového svalu ľavej nohy. Žalovaný k lekárskej správe O.. N. uviedol, že
táto uviedla iba zhrnutie predošlých lekárskych správ, kde bola uvedená predpokladaná diagnóza, ktorá
sa následne nepotvrdila. Žalovaný úraz žalobcu posúdil podľa ním uvedených lekárskych správ ako
natrhnutie väčšieho svalu bez operácie.

9. Žalovaný ďalej tvrdil, že pri ohodnotení dĺžky denného odškodného z 1. poistnej udalosti vychádzal
z hlavy 2, diel 2, článku 5.4, ods. 2 poistných podmienok, podľa ktorých dĺžku nevyhnutného liečenia
úrazu určí ošetrujúci lekár a poisťovateľ vyplatí plnenie najviac však za dobu liečenia uvedenú v
oceňovacej tabuľke pre denné odškodné, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou poistnej zmluvy. Zároveň
určuje diagnózy, za ktoré poisťovateľ poistné plnenie neposkytuje. Podľa poznámky k oceňovacej

tabuľke poistiteľ môže, ale nie je povinný, poskytnúť plnenie za celú dobu liečenia, ak bola predĺžená
doba liečby spôsobená komplikovaným hojením alebo charakterom poranenia.

10. Žalovaný pri likvidácii 1. poistnej udalosti postupoval výhradne podľa poistných podmienok
a žalobcovi priznal maximálne možnú dobu úhrady denného odškodného v kontexte lekárskeho

ohodnotenia úrazu v zmysle bodu 275. oceňovacej tabuľky pre denné odškodné. Podľa zdravotnej
dokumentácie priebeh liečby žalobcu ohodnotený odborným lekárom nebol komplikovaný v takom
rozsahu, aby naplnil uvedenú podmienku v poznámke. Pri prešetrení 1. poistnej udalosti bolo zistené, ženedošlo k natrhnutie/pretrhnutiu Achillovej šľachy, preto žalovaný podľa bodu 275. oceňovacej tabuľky
plnil v plnej miere za maximálnu dobu liečenia 35 dní.

11. Žalovaný uviedol, že pri výpočte poistného plnenia za trvalé následky z 1. poistnej udalosti vychádzal
z hlavy 2, diel 2, článku 5.3, ods. 3 poistných podmienok, podľa ktorých poisťovateľ vyplatí poistné
plnenie, ak sa dá z lekárskeho hľadiska jednoznačne stanoviť druh a rozsah poškodenia. Žalovaný
vychádzal zo správy odborného lekára O.. B. zo dňa 2.3.2011, podľa ktorej sa jedná o funkčnú limitáciu
celkovo z 1/3 oproti norme. V ohodnotení je zahrnutá limitácia pohybu, samotný bod pre obmedzenie

pronácie a supinácie nohy krátila s ohľadom na rozsah limitácie pohybu. Trvalé následky hodnotila 6%
z poistnej sumy podľa oceňovacej tabuľky pre trvalé telesné poškodenia bod č. 240, 243. Podľa nej bod
č. 243 je doplňujúci, v bode č. 240 je zahrnutá limitácia pohybu v členku všetkými smermi. Žalovaný
podľa tejto lekárskej správy trvalé následky posúdil ako obmedzenie hybnosti členkového kĺbu ľahkého
stupňa podľa bodu 240. oceňovacej tabuľky pre trvalé telesné poškodenie a uhradil plnenie v celkovej
výške 1.141,21 eur. Žalovaný sa domáhal plnenia podľa bodu č. 242 Obmedzenie hybnosti členkového

kĺbu ťažkého stupňa vo výške 20%, čo bol podľa žalovaného jeho laický výpočet. Žalovaný vychádzal
z odborného lekárskeho vyšetrenia O.. B..

12. K 2.poistnej udalosti (úraz ľavého ramena) žalovaný uviedol, že si zaobstaral dostupnú zdravotnú
dokumentáciu žalobcu:

- lekárska správa O.. F. Y. zo dňa 2.6.2010- záver: “rameno bez traumy skeletu, AC arthrosa II. stupňa,
Contusio ommae 1“, z čoho vyplýva že ide o pomliaždenie ramena so zistenou artrózou II. stupňa,
- lekárska správa O.. M. H. zo dňa 13.4.2011; pri vykonanej operácii ľavého ramena žalobcu sa zistila
poúrazová ruptúra labra, pričom diagnostickým záverom je „ SLAP Laesio omae 1. sin. gr. II“, čo
predstavuje poškodenia ramena,

- správa odborného lekára o úraze O.. V. M. zo dňa 11.7.2011: „SLAP laesio ommae, výrazné
obmedzenie hybnosti v ľavom ramennom kĺbe, ruptúra labra, jedná sa o výrazné obmedzenie hybnosti
v ľavom ramennom kĺbe o 1 rotácie, flexia do 40 stupňov, abdukcia 50 stupňov.

13. Žalovaný podľa týchto lekárskych správ pomliaždenie či poškodenie ramena posúdil podľa bodu č.

154 ako pomliaždenie končatiny alebo jej časti a natiahnutie svalov a v zmysle bodu 170. Oceňovacej
tabuľky pre denné odškodné ako podvrtnutie ramena. Žalovaný nepopieral vznik úrazu ako škodovej
udalosti, avšak s ohľadom na stanovenú diagnózu zo strany odborných lekárov, nepriznal žalobcovi
poistné plnenie, pretože uvedená diagnóza nie je krytá rozsahom poistenia žalobcu ( body č. 154 a 170)
a žalobca nemá nárok na denné odškodnenie za dobu nevyhnutného liečenia úrazu.

14.Žalovanýkodškodneniutrvalýchnásledkovz2.poistnejudalostiuviedol,žezdravotnúdokumentáciu
žalobcu posúdil odborný lekár O.. B. a podľa jej lekárskej správy zo dňa 13.8.2011, ktorá vychádza zo
správy O.. A. M. zo dňa 11.7.2011, ide o : „trvalé následky vo výške 7% z poistnej sumy podľa oceňovacej
tabuľky pre trvalé telesné poškodenie bod č. 82.“ t.j. poúrazové obmedzenie hybnosti ramenného

kĺbu ťažkého stupňa (vzpaženie predpaženie do 90 st.) vľavo, pričom maximálne bodové hodnotenie
predstavuje 15% z poistného plnenia. Krátenie konečného hodnotenia bolo s prihliadnutím na charakter
úrazu a stav v čase úrazu- degeneratívne zmeny (bod č. 4 Zásad hodnotenia).

15. Podľa hlavy 2, diel 2, článku 5.1, bod 5 poistných podmienok sa za úraz nepovažuje zhoršenie

choroby následkom úrazu a podľa zásahy č. 4 oceňovacej tabuľky v tabuľke je uvedená maximálna
výška hodnotenia a výška plnenia sa určí v rámci rozpätia 1% do maximálnej výšky tak, aby zodpovedalo
povahe a rozsahu telesného poškodenia spôsobeného úrazom.

16. O.. B. zároveň uviedla, že z lekárskych správ vyplýva, že už pri prvotnom ošetrení, v deň úrazu,

boli na RTG degeneratívne zmeny- artróza II. stupňa, čo potvrdilo aj MRI. Na MRI nie sú popisované
žiadne poúrazové zmeny, sú popisované na predoperačnom náleze. Či sa jednalo o zmeny vzniknuté
týmto úrazom alebo úrazom z minulosti nedokázala určiť. Predpokladala, že sa jednalo o stav, kedy
ľavé rameno bolo poškodené minulým úrazom, vzniklo degeneratívne ochorenie a týmto úrazom sa stav
zhoršil. Preto odporúčala plnenie.

17. Žalovaný v zmysle uvedenej lekárskej správy O.. B. a článku 5.1, ods.5 poistných podmienok priznal
žalobcovi plnenie len do výšky 7% z poistnej sumy t.j. 1.331,40 eur z dôvodu, že sa jednalo o poškodenieľavého ramena v dôsledku už existujúceho ochorenia (artróza II. stupňa) a išlo o rozsah podľa lekárskej
správy O.. M..

18. Žalovaný svoje skutkové tvrdenia preukazoval poistnou zmluvou s poistnými podmienkami,
oceňovacou tabuľkou pre trvalé telesné poškodenie 0707 SK, zásadami pre hodnotenie trvalého
poškodenia následkom úrazu podľa oceňovacej tabuľky, oceňovacou tabuľkou pre denné odškodnenie
0707 SK, s obchodnými podmienkami a osobitnými poistnými podmienkami, likvidáciou poistnej udalosti
zo dňa 22.3.2011, 21.12.2010, 29.4.2011, 8.9.2011, pozvánkou na lekársku prehliadku zo dňa 2.2.2011

k O.. B. do Bratislavy, lekárskou správou O.. B. zo dňa 13.8.2011 a 2.3.2011, lekárskymi správami.

19. Žalovaný žiadal náhradu trov konania.

20. Súd vykonal dokazovanie výsluchom strán, oboznámením hlásenia poistnej udalosti, lekárskych
správ, návrhu poistnej zmluvy so zmluvnými dojednaním i všeobecnými a osobitnými poistnými

podmienkami, oceňovacími tabuľkami a zistil tento skutkový stav veci:

21. V prejednávanej veci bolo medzi stranami sporné, či žalobca má nárok na doplatenie poistného
plnenia za obdobie prevyšujúce priemernú dobu nevyhnutného liečenia až do ukončenia liečenia a za
trvalénásledky2úrazovatozodňa23.6.2009(natrhnutieAchillovejšľachyľavejnohy)azodňa2.6.2010

(úraz ľavého ramena).

22. Medzi stranami nebolo sporné, že žalovaný so žalobcom uzavrel dňa 11.12.2008 poistnú zmluvu č.
1400101690 - rodinné úrazové poistenie v rámci ktorého bola dohodnutá nasledovná poistná ochrana:
1.poistenie pre prípad trvalého poškodenia následkom úrazu s progresívnym plnením od 1% telesného

poškodenia T822/SK a T922/SK; poistná suma 19.020,12 eur, 2. poistenie denného odškodného za
dobu nevyhnutného liečenia úrazu T855/SK a T955/SK; poistná suma 9,96 eur a 3. poistenie dennej
dávky pri pobyte v nemocnici následkom úrazu T855/SK a T955/SK; poistná suma 9,96 eur. Súčasťou
poistnej zmluvy bolo Poistné podmienky 0707 SK, Oceňovacia tabuľka pre trvalé telesné poškodenia
0707 SK, Oceňovacia tabuľka pre denné odškodnenie 0707 SK, obchodné podmienky a osobitné

poistné podmienky. Uvedené oceňovacie tabuľky i zásady prehodnotenie trvalého telesného poškodenia
žalobca pripojil k žalobe.

23. Podľa § 797 ods. 1, 2, 3 Občianskeho zákonníka (ods.1) právo na plnenie má, pokiaľ nie je v tomto
zákone alebo v poistných podmienkach ustanovené inak, ten, na ktorého majetok, život alebo zdravie,

alebo na ktorého zodpovednosť za škody sa poistenie vzťahuje (poistený). (ods.2) Právo na plnenie
vznikne, ak nastane skutočnosť, s ktorou je spojený vznik povinnosti poistiteľa plniť (poistná udalosť).
(ods.3) Plnenie je splatné do pätnástich dní, len čo poistiteľ skončil vyšetrenie potrebné na zistenie
rozsahu povinnosti poistiteľa plniť. Vyšetrenie sa musí vykonať bez zbytočného odkladu; ak sa nemôže
skončiť do jedného mesiaca po tom, keď sa poistiteľ o poistnej udalosti dozvedel, je poistiteľ povinný

poskytnúť poistenému na požiadanie primeraný preddavok.

24. Podľa § 788 ods. 1,3 Občianskeho zákonníka (ods.1) poistnou zmluvou sa poistiteľ zaväzuje
poskytnúť v dojednanom rozsahu plnenie, ak nastane náhodná udalosť v zmluve bližšie označená a
fyzická alebo právnická osoba, ktorá s poistiteľom poistnú zmluvu uzavrela, je povinná platiť poistné.

(ods.3) Súčasťou poistnej zmluvy sú všeobecné poistné podmienky poistiteľa (poistné podmienky), na
ktoré sa poistná zmluva odvoláva a ktoré sú k nej pripojené alebo boli pred uzavretím zmluvy tomu, kto
s poistiteľom zmluvu uzavrel, oznámené.

25. Každý poistiteľ vydáva svoje vlastné poistné podmienky, ktoré podľa nového zákona o poisťovníctve

nepodliehajú schváleniu žiadnemu orgánu. Dohľad nad poisťovníctvom podľa zákona č. 747/2004 Z.
z. o dohľade nad finančným trhom vykonáva Národná banka Slovenska. Tá má možnosť zakročiť, ak
by zistila, že poistné podmienky sú napríklad v rozpore s Občianskym zákonníkom. Poistné podmienky
v súčasnosti nemajú povahu samostatného vykonávacieho predpisu, sú však záväzné, pretože sú
súčasťou poistnej zmluvy. Poistná zmluva sa na ne odvoláva, sú k nej pripojené alebo musia byť pred

uzatvorením poistnej zmluvy poistníkovi oznámené. Význam poistných podmienok pre obsah poistného
pomeru spočíva v tom, že obsahujú najmä vymedzenie udalosti, z ktorej vzniká povinnosť poskytnúť
plnenie (poistná udalosť), a kedy táto povinnosť nevzniká, rozsah a splatnosť poistného plnenia, určenie
povinnosti platiť poistné a jeho výšku, ako aj poistné obdobie, čas platnosti poistnej zmluvy a princípy,podľa ktorých sa poistení budú podieľať na prebytkoch poistného. Tieto prebytky sa môžu poskytnúť
napríklad vo forme bonusu pri platení poistného.

26. Podľa Hlavy II., diel 2- úrazové poistenie, článku 5.4, ods. 2 Osobitnej časti poistných podmienok
0707 SK ak dôjde k úrazu, vyplatí poisťovateľ formou jednorazového plnenia denné odškodné za dobu
nevyhnutného liečenia úrazu, poistných podmienok, ktorého dĺžku určí ošetrujúci lekár, najviac však za
dobu liečenia uvedenú v Oceňovacej tabuľke pre denné odškodné, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou
poistnej zmluvy. Táto tabuľka určuje diagnózy, za ktoré poistiteľ poistné plnenie neposkytuje. Doba, za

ktorú je vyplatené denné odškodné je maximálne jeden rok a počíta sa vždy od 1. dňa liečenia úrazu.

27. Podľa článku 5.3. ods. 3 vyššie citovaných poistných podmienok ak sa po uplynutí jedného roka odo
dňa úrazu dokáže, že úraz zanechá trvalé telesné poškodenie, vyplatí poisťovateľ poistenému plnenie
zodpovedajúce príslušnému stupňu poškodenia. V prvom roku po úraze poskytne poisťovateľ plnenie,
aby ak sa dá z lekárskeho hľadiska jednoznačne stanoviť druh a rozsah poškodenia.

28. Podľa článku 5.1., ods. 5 vyššie citovaných poistných podmienok za úraz sa nepovažuje:
- zhoršenie choroby následkom úrazu,
- náhle cievne príhody a choroby sietnice,
- ujmy na zdraví spôsobené poistenému diagnostickým, liečebným alebo preventívnym opatrením, ktoré

neslúžinavyliečenienásledkovúrazualeboneodbornýmzásahom,ktorýsipoistenývykonáalebonechá
vykonať na svojom tele,
- podľa ods. 6: prerušenie degeneratívne zmenených orgánov (napr. Achillova šľacha, meniskus) malým
nepriamym násilím.

29. Podľa Oceňovacej tabuľky pre denné odškodné 0707SK bodu č. 278-natrhnutie, pretrhnutie
Achillovej šľachy je stanovená dĺžka liečenia, hradeného poisťovateľom do 70 dní, podľa bodu č. 275-
natrhnutie väčšieho svalu bez operácie do 35 dní.

30. Podľa Oceňovacej tabuľky pre trvalé telesné poškodenia 0707SK bodu č. 240-obmedzenie hybnosti

členkového kĺbu ľahkého stupňa - 6%, bodu č. 242- obmedzenie hybnosti členkového kĺbu ťažkého
stupňa - 20%, bodu č. 243- obmedzenie pronácie a supinácie nohy - 12%. Podľa Poznámky na konci
tabuľky ak je doba liečenia dlhšia o viac ako 14 dní ako maximálna doba stanovená pre danú diagnózu
v Oceňovacej tabuľke pre denné odškodné, môže poisťovateľ poskytnúť plnenie za celú dobu liečenia
v prípade, že bola predĺžená doba liečenia spôsobená komplikovaným hojením alebo charakterom

poranenia.

31. Zo žaloby a vyjadrenia žalovaného vyplynulo, že žalovaný vyplatil žalobcovi z prvej poistnej udalosti
(úraz Achillovej šľachy ľavej nohy) denné odškodné podľa bodu č. 275 oceňovacej tabuľka- natrhnutie
väčšieho svalu pod dobu 35 dní po 9,96 eur. Podľa žalovaného z dôvodu, že nedošlo k natrhnutiu/

pretrhnutiu Achillovej šľachy podľa bodu č. 275 v trvaní 70 dní. Žalobca nenamietal číslo bodu, ale podľa
Poznámky žiadal vyplatiť denné odškodné počas celej doby liečenia, ktorá podľa neho trvala 189 dní.
PodľapotvrdeniaodočasnejPNžalobcabolPNod23.6.2009do23.9.2009.Žalobcaižalovanýpredložili
zhodnú kópiu lekárskej správy zo dňa 23.6.2009 (v deň úrazu) o 18:35 hod. O.. M. O. z prijímacej amb.
Úrazovej chirurgie FN Trenčín, kde sa uvádza dg. Ruptura tendinis Achil. l. sin. partialis. Žalovaný

predložil následné lekárske správy a to zo dňa 29.6.2009 O.. O. G.- Chirurgický RDG FN Trenčín, podľa
popisu USG achillovej šľachy táto je bez známok traumatických zmien, úpon a štruktúra neporušené
a zo dňa 29.6.2009 o 13:21 hod. O.. M. A., primár úrazovej chirurgie FN Trenčín, podľa ktorej podľa
USG tendo je pevné- Achilovka neporušená- náš záver- ruptura m. tricipities surae l. sin. Má fr. Barlu.
Žalobca tieto 2 lekárske správy nepredložil súdu, iba neskoršiu lekársku správu zo dňa 2.12.2009 O..

N. N., ortopedická ambulancia, ktorý uvádza vo svojej správe, že žalobca bol dňa 23.6.2009 ošetrený
na UPS-traumatológii pre parciálnu rupturu Achillovej šľachy vľavo a v jeho ambulancii dňa 24.9.2009.
Žalobca lekársku správu zo dňa 24.9.2009 súdu nepredložil. Predložil ju žalovaný (č.l. 199 spisu) a v nej
je uvedené, že „ v 06/2009 bol žalobca ošetrený na US traumatol. pre susp. (t.j. podozrenie) parciálnu
rupturu Achil. šľachy vľavo, mal dlahu, neskôr FRP liečbu, pretrvávajú obtiaže, Z: peritebndinitis Achillei

l.sin. postramat. Žalobca súdu predložil lekársku správu zo dňa 26.11.2009- FRO kontrola FN Trenčín
(Fyziatricko-rehabilitačná ambulancia) O.. F. N., v ktorej sa uvádza: „ úraz 23.6.2009- potvrdená ruptura
rend. Achill. L. sin. partialis, následne fixácia sadrová 6 týždňov, potom bandáž, následne rehabilitácia
a RAT - ukončená 30.10.209, trvajú bolesti v obl. AS,AS zhrubnutá, obm hybnosti v členku dorz. flexiado 10 st., plant. flexia do 30 st., chôdza bez opory asymetrická 1.syn,.. a lekársku správu O.. N. zo dňa
05.01.2010, kde sa uvádza, že na MRI tendinoza (t.j. zmena vo väze alebo šľache - slovník cudzích
slov) AS ťažk. st. Ach. šľacha je rozšírená max.67mm od úponu na 12,5mm, so zvýšen. signalu vo vnútri.

Napriek liečbe ešte bolesti AS trvajú, max pri chôdzi a záťaži. Pacient je 3 roky v ambulant. starostlivosti
ortop. pre chron. recidiv. peritendinitídy ( t.j. väzivo obklopujúce šľachu- slovník cudzích slov) AS - v
úvode bola pred 3 rokmi parc. ruptura AS 1.dx. Vybral komplex.liečbu NSA, Rtg th. obstreky - ťažkosti
trvávajú, klin. obraz zhrubnutej AS s palp. citl. pretrváva, hybnosť v členk. kĺbe s obmedzením ťažkého
stupňa - na podklade insuff. zadn. väzu - stav trvalý, dg: st. p. parc. ruptura AS 1.dx 2006 s následnou

tendinozou achil. šľachy ťažk. st. - stav trvalý.

32. Z predložených lekárskych správ obomi stranami vyplýva, že žalobca zrejme predložil pri ošetrení
dňa 26.11.2009 na FRO odd.- O.. N. len prvú lekársku správu zo dňa 23.6.2009, kde nebol uvedený
záver zo sono vyšetrenia zo dňa 29.6.2009, vylučujúci rupturu achilovky alebo si lekárka neprečítala
lekárske správy zo dňa 29.6.2009, 24.9.2009 predložené žalovaným, pretože v správe nesprávne

uviedla, že: „uraz 23.6.2009- potvrdená ruptura tend.Achill. ..“. Avšak vo svojej lekárskej správe zo dňa
05.01.2010 už píše, že potvrdená ruptúra AS bola 1. raz diagnostikovaná v roku 2006 a odvtedy má
žalobca tam uvedené zdravotné problémy. Z uvedenej lekárskej správy zo dňa 05.01.2010 a lekárskych
správ zo dňa 29.06.2009 bez pochybností vyplýva, že pri úraze žalobcu zo dňa 23.06.2009 nedošlo
k ruptúre (natrhnutie/pretrhnutie ) achillovej šľachy ľavej nohy, preto žalobcovi patrí denné odškodné

podľa bodu č. 275 oceňovacej tabuľky - 35 dní, tak ako uviedol žalovaný. Táto skutočnosť je nepochybná
aj bez ďalšieho posudzovania lekárom poisťovne- žalovaného a znaleckého dokazovania. Žalobca
nepreukázal žiadnou lekárskou správou ošetrujúceho lekára alebo rehabilitačného lekára, že išlo o
kompilované hojenie v zmysle Poznámky, preto nebol dôvod, priznať žalobcovi denné odškodné za dobu
liečenia, presahujúcu 35 dní podľa oceňovacej tabuľky. Z lekárskej správy rehabilitačného lekára zo dňa

05.01.2010 vyplýva, že žalobca sa po ruptúre AŠ z roku 2006 dlhodobo liečil a následky pretrvávali
v roku 2009 a 2010. Tieto skutočnosti sú nesporné z predložených lekárskych správ aj bez ďalších
posudzovaní posudkovými lekármi poisťovne a znaleckého dokazovania. Z tohto dôvodu súd žalobu v
tejto časti o doplatenie sumy 1.533,80 eur zamietol ako nedôvodnú.

33. Žalobca sa ďalej domáhal doplatenia poistného plnenia za trvalé následky z 1. úrazu podľa bodu 242
oceň. tabuľky ako za následky ťažkého stupňa vo výške 20%, pretože žalovaný mu vyplatil plnenie podľa
bodu č. 240 a 243 ako za následky ľahkého stupňa. Žalobca tvrdil, že v správach odborných lekárov
hodnotili jeho poškodenia ako ťažkého stupňa. Žalobca predložil správu odborného lekára na tlačive
poisťovne zo dňa 12.10.2009, kde sa neuvádzajú žiadne trvalé následky, ani v lekárskych správach zo

dňa 23.6.2009 a 2.12.2009. V žalobcom predloženej lekárskej správe FRO amb. zo dňa 26.11.2009 sa
uvádza, že RAT ukončená 30.10.2009, AS zhrubnutá, obm. hybnosti v členku dorz. flexia do 10 st., plant.
flexia do 30 st., chôdza bez opory asymetrická l. sin., denne doma cvičiť, nepreťažovať, zákaz skoky,
behy, vhodné plávať. V lekárskej správe O.. N. zo dňa 05.01.2010 sa uvádza, že na MRI tendinoza (t.j.
zmena vo väze alebo šľache - slovník cudzích slov) AS ťažk. st. Ach. šľacha je rozšírená max.67mm

od úponu na 12,5mm, so zvýšen. signalu vo vnútri. Napriek liečbe ešte bolesti AS trvajú, max pri chôdzi
a záťaži. Pacient je 3 roky v ambulant. starostlivosti ortop. pre chron. recidiv. peritendinitídy (t.j. väzivo
obklopujúce šľachu- slovník cudzích slov) AS - v úvode bola pred 3 rokmi parc. ruptura AS 1.dx. Vybral
komplex. liečbu NSA, Rtg th. obstreky - ťažkosti trvávajú, klin. obraz zhrubnutej AS s palp. citl. pretrváva,
hybnosť v členk. kĺbe s obmedzením ťažkého stupňa - na podklade insuff. zadn. väzu - stav trvalý, dg:

st. p. parc. ruptura AS 1.dx 2006 s následnou tendinozou achil. šľachy ťažk. st. - stav trvalý. Z tejto
lekárskej správy nepochybne vyplýva, že k obmedzeniu v členk. kĺbe ťažkého stupňa došlo v dôsledku
parc. ruptury AS z roku 2006 a nie v dôsledku úrazu zo dňa 23.06.2009, preto nie je potrebné sa ďalej
zaoberať lekárskymi správami posudkovej lekárky žalovaného ani znaleckým dokazovaním a žalobcovi
nevznikol nárok na žalovanú sumu. Súd žalobu v tejto časti zamietol ako nedôvodnú.

34.Žalobca sa ďalej domáhal doplatenia poistného plnenia z 2. úrazu zo dňa 2.6.2010 (ľavé rameno) a to
denného odškodnenia za 270 dní doby liečenia po 9,96 eur vo výške 2.689,20 eur bez uvedenia podľa
ktorého bodu oceň. tab., pretože žalovaný mu nepriznal žiadnu sumu. Žalobca nepredložil lekársku
správu o prvotnom ošetrení zo dňa vzniku úrazu (2.6.2010), ale iba potvrdenia o PN na obdobie od

2.6.2010 do 11.1.2011 , lekársku správu o FRO kontrole zo dňa 19.8.2010, kde sa uvádza rozsah
hybnosti bez uvedenia diagnózy, prepúšťaciu správu O.. J. H. z ortopedického odd. FN Trenčín zo
dňa 15.4.2011, kde sa uvádza terapia zo dňa 13.4.2011 a to lubrum s nálezom úrazovej ruptúry typu
Bankartovej lézie s minimálnou retrakciou labra, ... s nálezom traumatickej SLAP lézie II. st. na hornomlabre a záver: SLAP laesio omae i. sin. Gr.II, laesio Bankarti omae l.sin., Bursitis SAD omae l.sin.,
impigement syn. omae l.sin. Predložil správu odborného lekára o úraze- O.. Y. zo dňa 18.4.2011, kde
sa uvádza diagnóza M 75. 8, laesio Bankarti, Synovitis omae, ruptura labra typ Bankarti, výrazné

obmedzenie hybnosti v ľavom ram. kĺbe, excoriationes, RTG.-negat., MRI- subariomálny impigement,
edem šľachy supras., artroskopia 13.4.2011 s nálezom: poúrazová ruptúra labra typ. Bankartovej lézie,
traumat. SLAP lézia II. hodný pol. Ďalej predložil správu odborného lekára - O.. M. zo dňa 11.7.2011,
kde sa uvádza to isté ako v správe zo dňa 18.4.2011 a k tomu : „výrazné obmedzenie pohybu v ľavom
ram. kĺbe o 1 rotácia, flexia do 40 st., abdukcia 50 st.

35. Žalovaný tvrdil, že na základe ním predložených lekárskych správ zo dňa 2.6.2010, 13.4.2011 a
11.7.2011 išlo o pomliaždenie končatiny a jej časti a natiahnutie svalov podľa bodu č. 154 oceňovacej
tabuľkyapodľaboduč.170opodvrtnutieramena,čoniejekrytérozsahompoisteniažalobcu.Vlekárskej
správe odd. úrazovej chirurgie FN Trenčín zo dňa 2.6.2010 o 19,04 hod- O.. R. Y. sa uvádza: dnes
spadol, narazil si ľ. rameno, úraz sa stal dnes ráno cca o 8:30 hod., pre pretrv. bolesti sa dostavil

na vyšetrenie, rtg rameno- bez traumy skeletu, AC arthrosa gr. II, záver: contusio ommae 1. Žalovaný
predložil totožnú prepúšťaciu správu zo dňa 15.4.2011 O.. J. H. ako aj totožnú správu odborného lekára
o úraze zo dňa 11.7.2011 ako žalobca.

36. Podľa slovníka cudzích slov význam použitých lekárskych termínov je nasledovný:

-ruptúra - trhlina, prasknutie, roztrhnutie ( tkaniva a pod.) pretrhnutie vonkajším zásahom,
-contusio -pomliaždenie, poranenie mäkkých tkanív alebo orgánov hrubou silou,
-laesio - poškodenie, porucha určitej štruktúry,
-susp. - suspektný = v podozrení,
-SLAP - poškodenie hornej časti labra ramenného kĺbu v mieste úponu dlhej šľachy musculus biceps

brachii,
- labrum - väzivový chrupavkový lem, ktorý zväčšuje kĺbovú jamku ramenného kĺbu,
- retrakcia - sťahovanie, zmrštenie, odtiahnutie, skrátenie,
- diagnóza M 75.8 - poškodenia pleca- lézia pleca.

37. Podľa oceňovacej tabuľky denného odškodnenia 0707Sk- úrazy hornej končatiny bodu č. 154.
Pomliaždenie končatiny alebo jej časti a natiahnutie svalov....... neplní sa, podľa bodu č. 170.Podvrtnutie
kĺbov medzi kľúčnou kosťou a lopatkou, kľúčnou kosťou a hrudnou kosťou; ramenného, lakťového;
zápästia a prstov... neplní sa, podľa bodu č. 167.Pretrhnutie/podtrhnutie šľachy dlhej hlavy dvojhlavého
svalu ramenného liečená operačne - do 50 dní, podľa bodu č. 169.Natrhnutie iného svalu liečené

operačne - do 40 dní.

38. Z predloženej lekárskej správy zo dňa 2.6.2010 O.. Y. a z prepúšťacej správy zo dňa 15.4.2011 O.. H.
vyplýva, že u žalobcu došlo ku contusio ommae 1. t.j. ku pomliaždeniu a ku SLAP laesio omae 1. t.j. ku
poškodeniu, čomu zodpovedajú bod č. 154 popr. 170 oceň. tab., avšak nikde sa neuvádza, že by došlo

ku ruptúre, t.j. k pretrhnutiu, prasknutiu, čomu zodpovedá bod. č. 167 a 169. Podľa bodov č. 154 a 170
sa neplní, teda žalobca nemá nárok na žalované denné odškodné vo výške 2.689,20 eur. Až v správe
odborného lekára O.. M. zo dňa 11.7.2011 sa uvádza poúrazová ruptúra. Podľa článku 5.1., ods. 5
vyššie citovaných poistných podmienok za úraz sa nepovažuje zhoršenie choroby následkom úrazu,
ako aj ujmy na zdraví spôsobené poistenému diagnostickým, liečebným alebo preventívnym opatrením,

ktoré neslúži na vyliečenie následkov úrazu alebo neodborným zásahom, ktorý si poistený vykoná alebo
nechá vykonať na svojom tele, teda za úraz sa nepovažuje poúrazová ruptúra u žalobcu a nevzniká mu
právo na žalované poistné plnenie. Z tohto dôvodu súd žalobu v tejto časti zamietol ako nedôvodnú.

39. Žalobca sa domáhal doplatenia poistného plnenia za trvalé následky z úrazu ľavého ramena podľa

bodu č. 76 oceň. tab. pre trvalé následky do výšky 25% pre ťažký stupeň obmedzenia hybnosti ľ. ramena
(flexia do 40 st., abdukcia do 50 st., rotácia do 20st.)
vo výške 3.423,60 eur, pretože žalovaný mu priznal a vyplatil len 7% t.j. 1.331,- eur. Žalobca svoje
tvrdenia preukazoval lekárskou správou z FRO kontroly zo dňa 19.8.2010, kde sa uvádza, že trvá
výrazné obm. hybnosti ľ. ramena vo všetkých smeroch napriek liečbe, flexia len do 40 st., správou

odborného lekára o úraze O.. M. zo dňa 11.7.2011, kde sa uvádza výrazné obmedzenie pohybu v ľ.
ram. kĺbe o 1 rotácia, flexia do 40 st., abdukcia 50 st. (modrým perom niekto dopísal k 1 nulu a vyzerá
to ako 1/20, čo súd nerešpektoval).40.Žalovanýkodškodneniutrvalýchnásledkovz2.poistnejudalostiuviedol,žezdravotnúdokumentáciu
žalobcu posúdil odborný lekár O.. B. a podľa jej lekárskej správy zo dňa 13.8.2011, ktorá vychádza zo
správy O.. A. M. zo dňa 11.7.2011, ide o: „trvalé následky vo výške 7% z poistnej sumy podľa oceňovacej

tabuľky pre trvalé telesné poškodenie bod č. 82.“ t.j. poúrazové obmedzenie hybnosti ramenného
kĺbu ťažkého stupňa (vzpaženie predpaženie do 90 st.) vľavo, pričom maximálne bodové hodnotenie
predstavuje 15% z poistného plnenia. Krátenie konečného hodnotenia bolo s prihliadnutím na charakter
úrazu a stav v čase úrazu- degeneratívne zmeny ( bod č. 4 Zásad hodnotenia).

41. O.. B. zároveň uviedla, že z lekárskych správ vyplýva, že už pri prvotnom ošetrení, v deň úrazu,
boli na RTG degeneratívne zmeny- artróza II. stupňa, čo potvrdilo aj MRI. Na MRI nie sú popisované
žiadne poúrazové zmeny, sú popisované na predoperačnom náleze. Či sa jednalo o zmeny vzniknuté
týmto úrazom alebo úrazom z minulosti nedokázala určiť. Predpokladala, že sa jednalo o stav, kedy
ľavé rameno bolo poškodené minulým úrazom, vzniklo degeneratívne ochorenie a týmto úrazom sa stav
zhoršil. Preto odporúčala plnenie.

42. Žalovaný v zmysle uvedenej lekárskej správy O.. B. a článku 5.1, ods.5 poistných podmienok priznal
žalobcoviplnenielendovýšky7%zpoistnejsumy,t.j.1.331,40eurzdôvodu,žesajednaloopoškodenie
ľavého ramena v dôsledku už existujúceho ochorenia (artróza II. stupňa) a išlo o rozsah podľa lekárskej
správy O.. M..

43. Podľa hlavy 2, diel 2, článku 5.1, bod 5 poistných podmienok sa za úraz nepovažuje zhoršenie
choroby následkom úrazu a podľa zásahy č. 4 oceňovacej tabuľky v tabuľke je uvedená maximálna
výška hodnotenia a výška plnenia sa určí v rámci rozpätia 1% do maximálnej výšky tak, aby zodpovedalo
povahe a rozsahu telesného poškodenia spôsobeného úrazom.

44. Podľa bodu č. 4 Zásad pre hodnotenie trvalého telesného poškodenia následkom úrazu podľa
oceňovacej tabuľky, ktoré predložili obe strany sporu, v oceň. tab. je uvedená maximálna výška
hodnotenia trvalého poškodenia. Výška plnenia sa určí tak, aby v rámci rozpätia od 1% do maximálnej
výšky hodnotenia zodpovedalo plnenie povahe a rozsahu telesného poškodenia spôsobeného úrazom.

Podľa bodu 2. Zásad výšku plnenia určuje poisťovateľ na základe vyšetrení a posúdené zdravotného
stavu klienta lekárom, ktorého sám určí.

45. Podľa oceň tab. pre trvalé poškodenia - úrazy horných končatín- bodu č. 76.Úplná stuhnutosť
ramenného kĺbu v priaznivom postavení (abdukcia 50 st., flexia 40-45 st.), vnútorná rotácia 20 st.)

vľavo.......25%, podľa bodu č.82.Poúrazové obmedzenie hybnosti ramenného kĺbu ťažkého stupňa
(vzpaženie predpažením do 90 st.) vľavo....15%.

46. Z lekárskej správy O.. M. zo dňa 11.7.2011 bez pochybností vyplýva obmedzenie hybnosti v ľavom
ramennom kĺbe a to flexia do 40 st., teda nejde o postihnutie podľa bodu č. 76, kde sa vyžaduje flexia od

40 st., preto žalobca nemá nárok na poistné plnenie podľa bodu č. 76., ale podľa nasledujúcich bodov
týkajúcich sa obmedzenia hybnosti.

47. Žalovaný poistné plnenie podľa bodu č. 82 v max. výške 15% krátil na základe lekárskeho vyšetrenia
správy O.. B. zo dňa 13.8.2011 podľa bodu č. 4 a 2 Zásad, čo mu tieto zásady umožňujú. V lekárskej

správe zo dňa 2.6.2010, v deň úrazu, bola bez pochybností preukázaná u žalobcu arthróza II. st.-
degeneratívne ochorenie.

48. Medzi stranami nebolo sporné a vyplýva to i z lekárskej správy O.. A. M. zo dňa 11.7.2011, že došlo
k poúrazovej ruptúre- natrhnutia labra v ramennom kĺbe. Keďže predmetné úrazové poistenie sa na

toto poškodenie nevzťahuje, ako už bolo uvedené vyššie, následne sa nevzťahuje ani na odškodnenie
denného odškodného. Z tohto dôvodu súd žalobu aj v tejto časti zamietol ako nedôvodnú.

49. Podľa § 255 ods. 1 CSP súd priznal úspešnému žalovanému náhradu trov konania v celom rozsahu
proti neúspešnému žalobcovi.

Poučenie:Proti tomuto rozsudku m o ž n o podať odvolanie do 15 dní odo dňa jeho doručenia na Krajský súd v
Trenčíne prostredníctvom tunajšieho súdu písomne, dvojmo.

Podľa § 363 CSP v odvolaní sa popri všeobecných náležitostiach podania uvedie, proti ktorému
rozhodnutiu smeruje, v akom rozsahu sa napáda, z akých dôvodov sa rozhodnutie považuje za
nesprávne (odvolacie dôvody) a čoho sa odvolateľ domáha (odvolací návrh).

Podľa § 364 CSP rozsah, v akom sa rozhodnutie napáda, môže odvolateľ rozšíriť len do uplynutia lehoty

na podanie odvolania.

Podľa § 365 ods. 1, 2, 3 CSP „odvolacie dôvody“ (ods.1) odvolanie možno odôvodniť len tým, že
a) neboli splnené procesné podmienky,
b) súd nesprávnym procesným postupom znemožnil strane, aby uskutočňovala jej patriace procesné
práva v takej miere, že došlo k porušeniu práva na spravodlivý proces,

c) rozhodoval vylúčený sudca alebo nesprávne obsadený súd,
d) konanie má inú vadu, ktorá mohla mať za následok nesprávne rozhodnutie vo veci,
e) súd prvej inštancie nevykonal navrhnuté dôkazy, potrebné na zistenie rozhodujúcich skutočností,
f) súd prvej inštancie dospel na základe vykonaných dôkazov k nesprávnym skutkovým zisteniam,
g) zistený skutkový stav neobstojí, pretože sú prípustné ďalšie prostriedky procesnej obrany alebo ďalšie

prostriedky procesného útoku, ktoré neboli uplatnené, alebo
h) rozhodnutie súdu prvej inštancie vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci.
(ods.2) Odvolanie proti rozhodnutiu vo veci samej možno odôvodniť aj tým, že právoplatné uznesenie
súdu prvej inštancie, ktoré predchádzalo rozhodnutiu vo veci samej, má vadu uvedenú v odseku 1, ak
táto vada mala vplyv na rozhodnutie vo veci samej.

(ods.3) Odvolacie dôvody a dôkazy na ich preukázanie možno meniť a dopĺňať len do uplynutia lehoty
na podanie odvolania.

Podľa § 366 CSP „Novoty v odvolacom konaní“ - prostriedky procesného útoku alebo prostriedky
procesnej obrany, ktoré neboli uplatnené v konaní pred súdom prvej inštancie, možno v odvolaní použiť

len vtedy, ak

a) sa týkajú procesných podmienok,
b) sa týkajú vylúčenia sudcu alebo nesprávneho obsadenia súdu,
c) má byť nimi preukázané, že v konaní došlo k vadám, ktoré mohli mať za následok nesprávne

rozhodnutie vo veci alebo
d) ich odvolateľ bez svojej viny nemohol uplatniť v konaní pred súdom prvej inštancie.

Ak nebude povinnosť uložená týmto rozsudkom dobrovoľne splnená, možno podať návrh na exekúciu
podľa osobitného predpisu.