Rozsudok ,
Potvrdené Rozhodnutie bolo vynesené dňa piatok 14. december 2018

Súd: Okresný súd Žilina
Spisová značka: 4C/130/2016

Identifikačné číslo súdneho spisu: 5116213300
Dátum vydania rozhodnutia: 14. 12. 2018
Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Eva Kráľová

ECLI: ECLI:SK:OSZA:2018:5116213300.6

ROZSUDOK V MENE

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Okresný súd Žilina v konaní pred sudkyňou JUDr. Evou Kráľovou v právnej veci žalobkyne: T.. V. Č.,

M..XX.XX.XXXX, A. Q. T. XXXX/XXB, XXX XX Ž., Š. G. P., právne zastúpená Advokátska kancelária
JUDr. Kuric, s.r.o., so sídlom Dolný Val 11, 010 01 Žilina, IČO: 36 841 200 proti žalovanému: Y. U., J..P..,
P. P. C. K. X/A, XXX XX Q., I.: XX XXX XXX, právne zastúpený JUDr. Gabriela Reichová, advokátka so
sídlom Pavla Mudroňa 26, 036 01 Martin, o zaplatenie 1.500,- EUR s príslušenstvom, takto

r o z h o d o l :

Žalovaný j e p o v i n n ý zaplatiť žalobkyni sumu 1.500,- EUR spolu s úrokom z omeškania vo výške 5 %
ročne zo sumy 1.500,- EUR od 04.03.2016 do zaplatenia, a to všetko v lehote troch dní od právoplatnosti
tohto rozsudku.

Žalobkyňa má právo náhradu trov konania v rozsahu 100 %.

o d ô v o d n e n i e :

1. ŽalobnýmnávrhompodanýmOkresnémusúduŽilinaosobnedňa18.05.2016sažalobkyňadomáhala
vydania súdneho rozhodnutia, ktorým by súd žalovaného zaviazal zaplatiť jej peňažnú sumu 1.500,-
EUR s úrokom z omeškania vo výške 5 % ročne zo sumy 1.500,- EUR od 04.03.2016 do zaplatenia a
nahradiť trovy konania.

2. Žalobkyňa svoj žalobný návrh odôvodnila tým, že so žalovaným uzavrela dňa 28.02.2013 životné

poistenie C. F., ktoré zahŕňalo poistenie aj chirurgického zákroku. Žalobkyňa sa dňa 19.11.2015
podrobila chirurgickému zákroku v Ústrednej vojenskej nemocnici D., kde bola vykonaná operácia J. I.
Y. X.R. - K. L. K..N.. N.,X,XX (ďalej len totálna edndoprotéza kolenného kĺbu, ďalej len TEP kolena alebo
výmena kolena), tak ako to vyplýva z prepúšťacej správy ÚVN D. z 25.11.2015, ako aj zo zdravotnej
dokumentácie žalobkyne. Žalobkyňa ďalej uviedla, že ako vyplýva z prepúšťacej správy Ú. D. ako aj z
návrhu na kúpeľnú starostlivosť, ktoré vystavila dňa 20.11.2015 nemocnica D., bola prijatá s diagnózou
Y. X.R. L..X - I. U. Y. B. B. (ďalej len diagnóza M17.1), ktorá bola aj dôvodom vykonania chirurgického

zákroku, tak ako sa konštatuje v závere prepúšťacej správy na strane X R. - S. Y. X.R. Y. I.. Rovnaká
diagnóza bol uvedená aj v návrhu na kúpeľnú starostlivosť, ktorý vydala nemocnica D.. Po vykonaní
zákroku si žalobkyňa uplatnila poistné plnenie z poistnej zmluvy u žalovaného. V žiadosti predložila
všetky potrebné doklady, prepúšťaciu správu, návrh na kúpeľnú starostlivosť a na požiadanie mohol
žalovaný nahliadnuť do zdravotnej dokumentácie žalobkyne. Žalovaný na žiadosť žalobkyne na poistné
plnenie reagoval listom z 29.12.2015, v ktorom uviedol, že nemôže poistné plnenie poskytnúť, nakoľko
v zmysle Osobitných poistných podmienok pre poistenie chirurgického zákroku (CHZ) (OPPCHZ) čl.

7 Výuky a obmedzenia plnenia poisťovateľa okrem Prípadov uvedených vo VPP a OPP UCH nárok
na poistné plnenie nevzniká podľa žalovaného ani v prípadoch, ak bol chirurgický zákrok vykonaný
podľa ods. 7.3 ako plánovaný zákrok, pričom zákrok bol lekárom indikovaný pred začiatkom poistenia
alebo počas čakacej doby. Žalovaný v liste odkazoval na osobitné poistné podmienky pre poisteniechirurgického zákroku (CHZ) (OPP CHZ 2012.1) (ďalej len osobitné poistné podmienky, resp. poistné
podmienky pre chirurgický zákrok, ktorý v čl. 7 upravoval výluky a obmedzenia pnenia poisťovateľa).
Podľa čl. 7 označeného ako Výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa okrem Prípadov uvedených

vo VPP a OPP UCH nárok na poistné plnenie nevzniká ani v prípadoch, ak bol chirurgický zákrok
vykonaný: 7.1 počas čakacej doby, 7.2 ako preventívny alebo diagnostický zákrok, 7.3 ako plánovaný
zákrok, pričom zákrok bol lekárom indikovaný pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby, 7.4
v súvislosti s tehotenstvom alebo liečbou sterility, liečbou obezity alebo liečbou pohlavných chorôb,
7.5 v súvislosti s nakazením vírusom HIV. Nakoľko žalobkyňa s takýmto všeobecným a podľa jej

názoru nedôvodným odmietnutím poistenia nesúhlasila, opätovne žalovaného žiadala o vyplatenie
poistnej sumy a argumentovala skutočnosťou, že neboli naplnené podmienky výluky bod 7.3 Osobitných
podmienok. Žalovaný na opätovnú žiadosť žalobkyne reagoval písomným oznámením z 26.01.2016,
v ktorom okrem iného konštatoval, že žalobkyňa v zdravotnom dotazníku pri spísaní poistnej zmluvy
uviedla, že absolvovala laparoskopické operácie pravého kolena v roku 2009 a 2012, z čoho vyplýva,
že podľa žalovaného sa na ochorenie kolena liečila už pred vstupom do poistenia. Žalovaný ďalej

konštatoval, že v lekárskej správe bolo uvedené, že žalobkyňa bola v sledovaní ortopéda pre viacročné
stupňujúce sa bolesti v oblasti pravého kolena. Preto bola škodová udalosť ukončená bez nároku na
poistné. Žalovaný súčasne uviedol, že v prípade, že viacročné stupňujúce sa bolesti kolena žalobkyne
nesúviseli s ochorením gonartróza, prosí o doloženie lekárskych správ, ktoré tieto skutočnosti potvrdia.
Žalobkyňa na tento list reagovala písomným podaním, ktoré bolo žalovanému doložené na pobočku v Ž.

dňa 17.02.2016 a v ktorom poukázala na to, že viacročné bolesti pravého kolena nesúviseli s ochorením
Y., ktorá bola jedinou diagnózou (Y. I.), pre ktorú žalobkyňa podstúpila dňa 19.11.2015 výmenu pravého
kolenného kĺbu. Žalobkyňa žalovanému zdôraznila, že pred uzavretím poistnej zmluvy absolvovala
03.03.2010 J. Y. I..R. F. K. L. U. L. P. R. C. L. L. J. G. (L. - K. L. J. G., ohraničený zápal kosti a priľahlej
chrupavky). Ďalej, že dňa 25.01.2013 zákrok s diagnózami D. L..L..Y. X.R. J. K. B. K. fem (operácia

menisku a chondropatia - ochorenie chrupavky). Z oboch operačných zákrokov, ktorých fotokópie
žalobkyňa aj žalovanému priložila, nie je diagnostikovaná Y., ktorá je artrózou kolena. Túto skutočnosť
žalobkyňa preukazovala žalovanému aj potvrdením jej ortopéda, a to ortopedickej ambulancie L.. Š. zo
dňa 17.02.2016, ktorý potvrdil, že až 09.12.2013 v Ú.F. D. bola žalobkyni diagnostikovaná počínajúca
Y. kolena, a to Y. R. I.. P.. Ortopéd súčasne potvrdil, že do 09.12.2013 bola žalobkyňa liečená na

chondromalatzmenypravéhokolena,čojeodlišnádiagnóza,akoujeY..Žalobkyňažalovanémusúčasne
pripojila potvrdenia o zákrokoch, ako aj potvrdenia L.. Š. zo dňa 17.02.2016 a vyjadrila názor, že
nenaplnila bod 7.3 Osobitných podmienok, nakoľko viacročné bolesti kolena nesúviseli s diagnózou Y..
Žalobkyňaďalejpoukázalanato,ženapriektomu,žepreukázalažalovanémuskutočnosti,žechirurgický
zákrok vykonaný dňa 19.11.2015 súvisel výlučne s diagnózou Y. I.., na ktorú sa pred uzavretím zmluvy

ani v čakacej dobe 6 mesiacov od uzavretia zmluvy, teda do 01.09.2013, nebola liečená, napriek tomu,
že v predchádzajúcej výzve jej žalovaný oznámil, aby preukázala skutočnosti, že pred uzavretím poistnej
zmluvy ani počas čakacej doby 6 mesiacov od uzavretia poistnej zmluvy nebola liečená na Y. artrózu
kolena nielen IV. stupňa, ale ani I., II., ani III. stupňa. Napriek tejto skutočnosti jej žalovaný listom zo
dňa 29.02.2016 oznámil, že nárok na poistné plnenie jej nevzniká. Žalobkyňa s postojom žalovaného

nesúhlasila,nakoľkojevrozporesobsahompoistnejzmluvy.Pokiaľžalovanýtvrdil,žejejpoistnéplnenie
nevzniklo a že na jej nárok na poistné plnenie sa vzťahuje čl. 7 bod 7.3 Výluky a obmedzenia plnenia
poisťovateľa upravené v osobitných poistných podmienkach pre poistenie chirurgického zákroku, ktoré
boli súčasťou poistnej zmluvy, mala za to, že neboli splnené podmienky pre výluku a obmedzenie
plnenia podľa bodu 7.3 Osobitných poistných podmienok pre poistenie chirurgického zákroku (ďalej

len Osobitné poistné podmienky), nakoľko chirurgický zákrok nebol pred 28.02.2013 vôbec plánový,
nebol ani indikovaný, nebola jej indikovaná ani diagnóza, ktorá bola dôvodom pre podstúpenie výmeny
kolenného kĺbu, a to ani pred uzavretím poistnej zmluvy ale ani počas čakacej doby, teda do 01.09.2013.
Žalobkyňa ďalej poukázala na to, že pri uzatvorení poistnej zmluvy žalovanému uviedla skutočnosti
týkajúce sa operačných zákrokov pravého kolena, ktoré však v žiadnom prípade nesúviseli, ako vyplýva

z obsahu prepúšťacích správ z týchto operačných zákrokov, s diagnózou Y. J. I.., I.. J. I.. a vôbec
nie Y. I.. stupňa, ktorá bola jediným dôvodom vykonania operačného zákroku 19.11.2015. Žalovaný
pred uzatvorením poistných zmlúv o zákrokoch na pravom kolene, ktoré boli vykonané pred uzavretím
poistnej zmluvy, vedel, nakoľko tieto informácie mu žalobkyňa poskytla, mal možnosť sa s jej zdravotnou
dokumentáciou oboznámiť, takýto súhlas žalobkyňa žalovanému pred uzavretím poistnej zmluvy dala,

a teda mal možnosť a mohol využiť svoje právo vylúčiť z poistenia práve choroby súvisiace s ochorením
kolena, napr. aj v súvislosti s diagnózou gonartróza vzhľadom na chirurgické zákroky, ktoré žalobkyňa
pred uzavretím poistnej zmluvy vykonala. Napriek tomu žalovaný uzavrel poistnú zmluvu ako celok
bez možnosti vylúčiť z poistenia vo vzťahu k žalobkyni plnenia vo vzťahu k určitým diagnózam azdravotným problémom. Skutočnosť, že žalovaný o chirurgických zákrokoch vedel, nepoprel žalovaný
ani v komunikácii so žalobkyňou, pokiaľ si uplatňovala poistné plnenia, a tieto skutočnosti boli nesporné
aj z komunikácie a vyjadrenia žalovaného, ktoré žalobkyňa pripojila k žalobnému návrhu. V prípade,

že by súd mal za to, že tieto skutočnosti nie sú preukázané, žiadala vyzvať žalovaného, aby predložil
zdravotný dotazník, kde žalobkyňa žalovanému uvedené skutočnosti pred uzavretím zmluvy, súvisiace
s jej zdravotným stavom a podstúpenými operáciami oznámila. Žalobkyňa súdu predložila prepúšťaciu
správu N. M. P. U. Ž., z ktorej bolo preukázané, že od 02.03.2010 do 04.03.2010 podstúpila výkon J.
Y..Xdx L. L. K., a to 03.03.2010, pričom z tejto prepúšťacej správy boli zrejmé diagnózy L.-C. L. L. J.

L. - G. K.. Súčasne predložila prijímaciu a prepúšťaciu správu J. K. ortopédie a športovej traumatológie
L.. P. zo dňa 25.01.2013, z ktorej bolo preukázané, že bola prijatá pre diagnózu L..X, záver pri prijatí
C. D. L..L.. Y. Xdx K. Y. X.R. a v prepúšťacej správe z toho istého dňa L.. R. T. konštatoval diagnózy
D. L.. Y. Xdx, K. K. L. N.. Obidve prepúšťacie správy preukazovali, že žalobkyňa podstúpila pred
uzavretím poistnej zmluvy J. pravého kolena v dôsledku diagnóz, ktoré nie sú diagnózou Y. IV., ale
ani nižšieho stupňa. Išlo o zákroky súvisiace s ochoreniami menisku, ktorý žalobkyňu bolel a ktorý

musela operatívne liečiť. Žalobkyňa poukázala na to, že ani z obsahu uvedených prepúšťacích správ
nebolo preukázané a ani nemohlo byť pravdou, že bola pred uzavretím poistnej zmluvy liečená na
diagnózu Y. I.. a ani na Y. I.. J. I.. stupňa. Žalobkyňa ďalej poukázala na odborné skutočnosti, že boli
dôvodom vykonania chirurgických zákrokov a ktoré jej boli diagnostikované nielen pred vykonaním,
ale aj po praktickom vykonaní chirurgických zákrokov, nediagnostikovali jej v žiadnom prípade artrózu

kolena, ktorá je diagnózou Y.. Žalobkyňa poukázala na odborné hľadisko uvedených diagnóz, že tieto
diagnózy v uvedených prepúšťacích správach nielen číselne ale ani obsahovo nezodpovedajú diagnóze
Y. žiadneho stupňa. Na číselníku chorôb diagnóza, ktorá je uvedená aj v prepúšťacej správe v súvislosti
so zákrokom z 19.11.2015 M.17.1 ako iná primárna Y.S. B. B., je zaradená do diagnózy dg M15 - M19
artrózy (artróza = Y. B. B.Q., všeobecne M.17). Vo vzťahu k iným diagnózam osteochondrosis je to

diagnóza M241, v rámci tejto diagnózy je zaradená aj diagnóza M91 - M94, iné choroby chrupky a to je
K.. Žalobkyňa ďalej uviedla, že meniskus je úplne iná diagnóza ako poruchy artróza, teda Y. kolena, čo
je zrejmé zo všeobecných diagnóz, ktoré sú určené vo vzťahu k číselníku diagnóz a charakteru týchto
diagnóz. Žalobkyňa zo svojej zdravotnej dokumentácie ďalej predložila aj samotné potvrdenie L.. Š. zo
dňa 20.09.2013, v čase po uzavretí poistnej zmluvy a po uplynutí čakacej doby po 01.09.2013, v ktorom

L.. Š.A. ako obvodný ortopéd žalobkyne konštatoval pretrvávajúce bolesti a stanovil diagnózu L..XX iná
bližšie určená choroba chrupavky predkolenia a konštatoval ďalšie skutočnosti. Žalobkyňa ďalej uviedla,
že je pravdou, že mala od roku 2010 bolesti pravého kolena. Tieto však súviseli s poruchami menisku,
ktoré napokon v rokoch 2010 a 2013 podstúpila a ktoré boli hlavným dôvodom jej fyzických potiaží
a boli dôvodom aj vyššie uvedených operačných zákrokov v roku 2010 a 2013. O týchto operačných

zákrokoch žalovaný pred uzavretím poistnej zmluvy mal vedomosť a mohol si ich obsah preveriť a
mohol určité diagnózy vrátane Y. pravého kolena vo vzťahu ku žalobkyni vylúčiť z poistenia, čo však
neurobil. Žalobkyňa ďalej uviedla, že dôvodom jej chirurgického zákroku bola diagnóza Y. v štádiu
IV., štádium II. nie je dôvodom na výmenu kolenného kĺbu. V prípade, že by mal súd pochybnosti
o tejto skutočnosti žalobkyňa navrhla vykonať dôkaz, a to dotaz na lekára L.. Š.A. Š. alebo na iné

lekárske zariadenie, resp. na Ú. F. M. D., aby sa vyjadrili, či v prípade diagnózy Y. je potrebná výmena
kolenného kĺbu aj v prípade štádia Y. I.., I.., alebo skutočne až štádium III., IV., alebo nariadiť znalecké
dokazovanie za účelom, aby sa znalec vyjadril, či a pri akom štádiu Y. je potrebná v prevažnej miere
výmena kolenného kĺbu. Žalobkyňa ďalej poukázala na gramatické znenie bodu 7.3 OPP CHZ, ktoré
definuje výluku ako plánovaný zákrok indikovaný pred začatím poistenia alebo počas čakacej doby. V

tejto súvislosti zdôraznila, že chirurgický zákrok z 19.11.2015 J. I. Y. je definovaný ako operačný zákrok,
tento pred 01.09.2013 nebol a nemohol byť ani plánovaný, nakoľko na Y. I.. sa žalobkyňa začala vo
fakultnej nemocnici liečiť od 19.12.2013 konzervatívnou liečbou, ktorá jej však v podstate viac ako rok a
pol nepomáhala a z tohto dôvodu koncom roka 2015 riešila chirurgický zákrok, teda výmenu kolenného
kĺbu vo N. M. D., kde čakacia doba na tento chirurgický zákrok bola a je 3 - 4 mesiace. Z tohto dôvodu

teda nemohol byť tento chirurgický zákrok logicky plánovaný pred 01.09.2013, naviac keď ani diagnóza
Y. I.., ktorá bola jediným dôvodom výmeny kolenného kĺbu, táto nebola žalobkyni diagnostikovaná ani
lekárom pred 01.09.2013. V prípade Y. I.., ktorá bola žalobkyni diagnostikovaná až po 01.09.2013,
táto diagnóza v tomto období roku 2013 a 2014 nebola dôvodom pre výmenu kolenného kĺbu, a to aj
z dôvodu, že tieto bolesti kolena pri Y. I.., teda koncom roku 2013 a 2014 žalobkyňa mala v menšej

miere, než mala koncom roku 2014 a začiatkom roku 2015. Preto až v roku 2015 sa žalobkyňa rozhodla
vyriešiť situáciu, keďže konzervatívna liečba, analgetická a injekcie nezaberali, výmenou kolenného
kĺbu, pretože už nemohla riadne chodiť. Žalobkyňa ďalej uviedla, že v posúdení nároku na plnenie treba
teda vychádzať z tohto gramatického výkladu, ktorý výluku splnenia viaže výlučne na indikovanie aplánovanie chirurgického zákroku. Indikovanie chirurgického zákroku súvisí s indikovaním diagnózy Y.
I.., ktorá bola jediným dôvodom vykonania chirurgického zákroku a súčasne aj s plánovaním vykonania
tohto chirurgického zákroku v súvislosti s touto diagnózou. Ani jedna z podmienok bodu 7.13 výluky

nebola naplnená, preto neboli splnené podmienky žalovaného na výluku poistného plnenia. Žalobkyňa
predložila potvrdenie L.. F. L. z 30.03.2015, ktorý ju od 09.12.2013 liečil injekciami, krvnou plazmou a
konzervatívne, ktorý konštatoval už diagnózu M17 obojstranná primárna Y. kolenného kĺbu III. a stanovil
plná TEP gen 1, teda stanovil potrebu výmeny kolenného kĺbu (TEP - totálna endoprotéza). Podľa
vyjadrenia žalobkyne aj tento listinný dôkaz preukazoval, že až 30.03.2015 vlastne bola diagnostikovaná

jednak Y. I.. (09.12.2013 Y. I..), teda evidentne došlo za rok a pol k zhoršeniu zdravotného stavu
žalobkyne, čo potvrdila ja fyzicky, pretože chodila stále horšie a aj L.. L. konštatoval potrebu výmeny
kolenného kĺbu vzhľadom na nezlepšujúce sa procesy pri konzervatívnej liečbe. To znamená, že najskôr
30.03.2015 bolo možné konštatovať, že bol indikovaný chirurgický zákrok a začal sa plánovať. Fakultná
nemocnica až v mesiaci október 2015 žalobkyni písomne oznámila termín vykonania operácie, ktorý
si žalobkyňa vopred neurčovala, ale vzhľadom na poradovník a čakaciu dobu to určovala N. M. D..

To znamená, že najskôr 30.03.2015 mohol byť indikovaný dôvod chirurgického zákroku žalobkyne a
mohol začať byť plánovaný. Žalobkyňa týmto listinným dôkazom preukazovala, že postoj žalovaného,
ktorý vylúčil jej nárok na poistné plnenie, bol v rozpore s obsahom poistnej zmluvy a preukázanými
skutočnosťami. Ako dôkaz žalobkyňa ďalej predložila fotokópie zo svojej zdravotnej dokumentácie,
ošetrenie, ktoré absolvovala 19.12.2013, 23.12.2013, 20.01.2014, 03.02.2014, 30.10.2014, 13.11.2014

a 30.03.2015 u L.. F. L., ktorý konštatoval v náleze Y. Y. I.. a v náleze z 20.01.2014 a v ďalších nálezoch
Y. I.. J. I.. a 30.03.2015 Y. I... Z uvedených lekárskych správ bolo taktiež zrejmé, že žalobkyňa podstúpila
pri návšteve lekára konzervatívnu liečbu injekciami, ktoré mali zlepšiť jej zdravotný stav, avšak k takejto
skutočnosti bohužiaľ nedošlo. Nakoľko si žalovaný dobrovoľne nesplnil povinnosť zo zmluvy o poistení,
žalobkyňa trvala na zaplatení žalovanej istiny. Keďže žalobkyňa bola pre chirurgický zákrok poistená do

výšky3.000,-EUR,avšakpodľatabuliekžalovanéhojejvznikolnárokna50%zcelkovejsumyzhľadiska
bodového ohodnotenia, teda vo výške 1.500,- EUR, žiadala v tejto výške, aby jej žalovaný plnil. V prílohe
predložila zaradenie tohto ochorenia pod jednotlivé diagnózy, ktoré sú súčasťou poistnej zmluvy v časti
tabuľka chirurgický zákrok TCHZ, kde v časti kĺby endoprotéza kolenného alebo ramenného kĺbu je
výška 50 %, čo z dojednanej sumy 3.000,- EUR predstavuje sumu 1.500,- EUR. Nakoľko napriek výzve

žalovaný neplnil, čo definitívne oznámila riaditeľka odboru poistných udalostí životného poistenia listom
z 29.02.2014, ktorý bol žalobkyni doručený 03.03.2016, žiadala žalobkyňa, aby jej bol priznaný aj úrok
vo výške 5 % ročne od 04.03.2016 až do zaplatenia.

3. Okresný súd Žilina vo veci samej rozhodol platobným rozkazom č.k. 4C/130/2016-43 zo dňa

12.08.2016, ktorým žalobnému návrhu vyhovel v celom rozsahu. Proti platobnému rozkazu podal
žalovaný v zákonom stanovenej lehote odpor, a preto ho súd uznesením č.k. nepodarilo doručiť do
vlastných rúk, a preto ho súd uznesením č.k. 4C/130/2016-75 zo dňa 25.11.2016 v súlade s ust. § 267
ods. 3 CSP zrušil v celom rozsahu.

4. Žalovaný v podanom odpore zo dňa 05.09.2016 uviedol, že žalobkyňou uplatnený nárok neuznáva a
považuje ho za neopodstatnený v celom rozsahu. Žalobkyňa so žalovaným dňa 28.02.2013 uzatvorila
poistnú zmluvu C. F. Č.. XXXXXXXXXX so začiatkom poistenia od 01.03.2013. Súčasťou uzatvorenej
poistnej zmluvy boli Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (VPP 2012.1). Osobitné poistné
podmienky pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH 2012.1) a Osobitné poistné podmienky pre

poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ 2012.1). Uvedenou poistnou zmluvou bola žalobkyňa
poistená okrem iných poistných rizík aj pre prípad chirurgického zákroku s poistnou sumou 3.000,-
EUR. Žalobkyňa dňa 19.11.2015 podstúpila chirurgický zákrok v Ústrednej vojenskej nemocnici v D.,
kde jej bola vykonaná operácia J. I. Y. X.R. - K. L. K..N.. N.,X,XX - A. V. B. B.. Následne žalobkyňa
žiadankou zo dňa 21.12.2015 požiadala o výplatu poistného plnenia z chirurgického zákroku, ktorú

žalovanýzaregistrovaldňa28.12.2015podč.XXXXXXXXXX.Likvidáciapoistnejudalostibolaukončená
bez poskytnutia poistného plnenia, o čom žalovaný žalobkyňu upovedomil listom zo dňa 29.12.2015 -
Oznámenie o ukončení likvidácie poistnej udalosti bez poskytnutia poistného plnenia. Vzhľadom k tomu,
že žalobkyňa so stanoviskom žalovaného nesúhlasila, požiadal ju žalovaný listom zo dňa 26.01.2016
o doloženie lekárskych správ, ktoré by potvrdili, že viacročné stupňujúce sa bolesti kolena nesúviseli s

ochorením Y.. Žalobkyňa predložila fotokópie lekárskych správ z operačných zákrokov, ktoré podstúpila
dňa 03.03.2010 a dňa 25.01.2013, ako aj vyjadrenie L.. Š. zo dňa 17.02.2016, v ktorom je uvedené,
že žalobkyni bola diagnostikovaná počiatočná Y.G. do II. stupňa dňa 09.12.2013. Z lekárskych správ je
podľa vyjadrenia žalovaného zrejmé, že žalobkyňa sa na ochorenie kolena liečila už pred vstupom dopoistenia, t.j. pred 01.03.2013. Z prepúšťacej správy L.. C. B. - U. G. G. N. Ž., ktorá sa týka hospitalizácie
žalobkyne v dobe od 02.03.2010 do 04.03.2010 vyplýva, že žalobkyňa dňa 03.03.2010 podstúpila výkon:
J. Y..Xdx F. K., L. U. L. K. K., A., C., R., P., Q., P. E. R. L.-C. L. L. Y..C..R.. U.. U. G. R. J. X,X K., L. - G. U.

N. L.. Y.. I. - I. Y..C..R. XxX K., G. K. Y..C..Y..R. L.. V prijímacej správe L.. P. zo zdravotníckeho zariadenia
J. K. ortopédie a športovej traumatológie zo dňa 25.01.2013 sa ako záver po prijatí žalobkyne uvádza:
C. D. L..L.. Y. Xdx K. N. Y..C..R. - t. j. diagnóza M23.8. Rovnaká diagnóza je uvedená aj v Prepúšťacej
správe L.. R. T.. Žalovaný nesúhlasil s tvrdením žalobkyne, že predchádzajúce diagnózy, pre ktoré
bola liečená, v súvislosti s ochorením kolena, v žiadnom prípade nesúviseli s diagnózou Y., ktorá

mala byť jediným dôvodom vykonania operačného zákroku dňa 19.11.2015. Uvedené predchádzajúce
diagnózy žalobkyne predstavujú fázu tzv. predchorobia, kedy zdravotný stav žalobkyne a lekárske
nálezy predchádzali konečnej diagnóze, pre ktorú bola operácia dňa 19.11.2015 vykonaná. Žalovaný
poukázal na tú skutočnosť, že diagnóza G. T. P. U.. Z medicínskeho hľadiska sú označenia G., K. J.
J. rôznymi pomenovaniami pre rovnaký chorobný proces. Žalovaný zotrval na svojom stanovisku, že
odmietnutie poistného plnenia bolo v súlade so Všeobecnými poistnými podmienkami (VPP 2012.1),

Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH 2012.1) a Osobitnými
poistnými podmienkami pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ), ktoré v článku 7 stanovujú
výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa. Žalovaný poukázal na článok 7 bod 7.3 OPP CHZ 2012.1,
v zmysle ktorého okrem prípadov uvedených vo VPP a OPP UCH nárok na poistné plnenie nevzniká
ani v prípadoch, ak bol chirurgický zákrok vykonaný ako plánovaný zákrok, pričom zákrok bol lekárom

indikovaný pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby. Žalovaný trval na tom, že sa u žalobkyne
jedná o chorobu, ktorej vývojové fázy existovali, resp. sa prejavovali už pred začiatkom poistenia. V
zmysle Osobitných poistných podmienok pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH), konkrétne v článku
6 Výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa, ods. 6.1 písm. b) sa uvádza: Poisťovateľ nie je povinný
plniť z poistných udalostí, ktoré vznikli následkom úrazu alebo choroby, ku ktorým dôjde: písm. b)

v dôsledku ochorenia alebo poruchy zdravia, ktoré vzniklo, bolo diagnostikované alebo liečené pred
začiatkom poistenia. Žalovaný trval na tom, že jeho stanovisko týkajúce sa neposkytnutia poistného
plnenia žalobkyni bolo správne. Pre preukázanie nadväznosti diagnózy Y. a predchádzajúcich diagnóz,
na ktoré bola žalobkyňa liečená, navrhol, aby súd vyžiadal v zmysle § 206 CSP odborné vyjadrenie od
znalca zo znaleckého odvetvia ortopédia na zodpovedanie otázok, či diagnózy M232 - C. L. L. Y..C..R..

U.. U. G. R. J. X,X K., L. - G. U. N. L.. Y.. I. - I. Y..C..R. XxX K., G. K. Y..C..Y..R. L. J. C. D. L..L.. Y.
Xdx K. N. Y..C..R. možno považovať za predchorobné štádium Y., a či operačný zákrok u žalobkyne zo
dňa 19.11.2015 bol následkom takej poruchy zdravia, ktorá vznikla/bola diagnostikovaná v čase pred
01.03.2013. Na základe uvedených skutočností navrhol, aby súd po vykonanom dokazovaní žalobu
žalobkyne ako bezdôvodnú zamietol.

5. K podanému odporu bolo dňa 16.01.2017 doručené vyjadrenie žalobkyne, v ktorom uviedla, že
žalovaný v odpore poukázal, že diagnózy diagnostikované žalobkyni pred 01.03.2013 predstavovali
fázu tzv. predchorobia, kedy zdravotný stav a lekárske nálezy žalobkyne, predchádzali ku konečnej
diagnóze, pre ktorú bola operácia 19.11.2015 vykonaná, t. j. diagnóze Y. I.. Poistná zmluva ani jej

súčasti poistné podmienky neupravujú pojem predchorobie, tak ako ho vykladal žalovaný. Žalobkyňa
sa o tzv. predchorobí a vplyve na poistné plnenie, vo výklade žalovaného dozvedela až potom, čo
si uplatnila nárok na poistné plnenie, keď naviac predchorobie nie je ani dôvodom výluky poistného
plnenia, čl. 7 OPP CHZ, preto aj tvrdenie o predchorobí je bez právneho významu. Podľa vyjadrenia
žalobkyne žalovaný nad rámec poistnej zmluvy svojvoľne rozšíril podmienky poistnej zmluvy a nad

rámec vymedzil výluky z poistenia. Takýto postup žalovaného bol nezákonný. Žalobkyňa naviac poprela
existenciu tzv. predchorobia a poprela, že by chirurgické zákroky vykonané pred uzavretím poistnej
zmluvy predchádzali diagnóze Y. I.., ktorá jej pred 01.09.2013 nebola diagnostikovaná a jediným
dôvodom pre výmenu kolena bola diagnóza v štádiu IV. a ani nie v nižšom štádiu. Žalovaný pred
01.03.2013 o predchorobí vedel, čo nepoprel, mal možnosť poistnú zmluvu aj v časti neuzavrieť, rozšíriť

výluky poistenia, mohol si vyžiadať zdravotnú dokumentáciu žalobkyne. Takto nepostupoval a až v čase,
keď mal plniť, sa bráni tzv. predchorobím, ktoré si svojvoľne zadefinoval a vykladal a ktoré nesubsumoval
do obsahu poistnej zmluvy. V prípade, že by súd akceptoval návrh na vykonanie dôkazu odborným
vyjadrením znalca, žalobkyňa žiadala, aby sa znalec vyjadril, či diagnózy, ktoré uviedol žalovaný v
otázkach v podanom odpore, diagnostikované žalobkyni pred 01.03.2013 spôsobili u nej v priebehu

nasledujúcich dvoch rokov diagnostikovanie diagnózy Y.Ó. I.. a či pri zdravotnej situácii žalobkyne v
stave pred 01.03.2013 nemuselo nutne dôjsť v nasledujúcich rokoch k diagnostikovaniu Y. I.. stupňa
pravého kolena a tým aj k nutnosti podrobiť sa výmene pravého kolena a či diagnostikovanie Y. I.. ukaždého pacienta spôsobuje také zdravotné ťažkosti, ktorých odstránenie je možné výlučne výmenou
kolena.

6. Súd uznesením č.k. 4C/130/2016-79 zo dňa 04.05.2017 uložil L.. Š. P., znalcovi z odboru
zdravotníctvo a farmácia, odvetvie ortopédia podať odborné vyjadrenie na zodpovedanie otázok, či
diagnózy M232 - C. L. L. Y..C..R.. U.. U. G. R. J. X,X K., L. - G. U. N. L.. Y.. I. - I. Y..C..R. XxX K., G.
K. Y..C..Y..R. L. J. C. D. L..L.. Y. Xdx K. N. Y..C..R. možno považovať za predchorobné štádium Y., a či
operačný zákrok u žalobkyne zo dňa 19.11.2015 bol následkom takej poruchy zdravia, ktorá vznikla/bola

diagnostikovaná v čase pred 01.03.2013. Ďalej súd vyzval znalca na doplnenie odborného vyjadrenia
k otázke položenej žalobkyňou v podaní zo dňa 01.06.2017 a to, či diagnózy označené žalovaným za
tzv. predchorobie je možné považovať za predchorobné štádium Y. I.., ktorej dôsledkom bola operácia
TEP kolena v novembri 2015.

7. Dňa 30.11.2017 bolo súdu doručené odborné lekárske vyjadrenie č. XX/XXXX vypracované

znalcom L.. Š. P., v ktorom na prvú otázku uviedol, že vyššie uvedené diagnózy možno považovať
za predchorobné štádium artrózy a na druhú otázku zodpovedal, že operačný zákrok u žalobkyne z
19.11.2015 bol následkom takej poruchy zdravia, ktorá vznikla v čase pred 01.03.2013.

8. Dňa 29.12.2017 bolo súdu doručené vyjadrenie žalovaného zo dňa 15.12.2017 k odbornému

lekárskemuvyjadreniuč.XX/XXXX,vktoromuviedol,žesozávermiL..Š.P.obsiahnutýmivodpovediach
na zadané otázky ako aj s ich medicínskym zdôvodnením sa stotožnil. Uvedené závery plne potvrdili
žalovaného argumentáciu existencii poruchy zdravia žalobkyne, ktorá napokon vyústila do operačného
zákroku dňa 19.11.2015, už v čase pred uzavretím poistnej zmluvy. Osobitne poukázal najmä na záver,
že operačný zákrok u žalobkyne zo dňa 19.11.2015 bol následkom takej poruchy zdravia, ktorá vznikla/

bola diagnostikovaná v čase pred uzavretím poistnej zmluvy. V tejto súvislosti opätovne poukázal na
obsah poistnej zmluvy, konkrétne na čl. 6, bod 6.1 písm. b) Osobitných poistných podmienok pre
poistenie úrazu a choroby (OPP UCH), v zmysle ktorých Poisťovateľ nie je povinný plniť z poistných
udalostí, ktoré vznikli následkom úrazu alebo choroby, ku ktorým dôjde: písm. b) v dôsledku ochorenia
alebo poruchy zdrvia, ktoré vzniklo, bolo diagnostikované alebo liečené pred začiatkom poistenia. Podľa

vyjadrenia žalovaného pri šetrení nahlásenej poistnej udalosti teda postupoval správne, keď s ohľadom
na uvedené súvislosti (existenciu poruchy zdravia už pred vstupom do poistenia) odmietol poskytnúť
poistné plnenie v súvislosti s operačným zákrokom zo dňa 19.11.2015.

9. Žalobkyňa k vyjadreniu žalovaného k odbornému lekárskemu vyjadreniu č. XX/XXXX zaslala súdu

stanovisko, v ktorom uviedla, že znalec v posudku konštatoval, že indikáciou pre TEP pravého kolena
v 11/2015 u žalobkyne bola diagnóza Y. I.., čo vyplýva aj z prepúšťacej správy po TEP pravého kolena
v XX/XXXX a zároveň znalec jednoznačne konštatoval, že R.S. Y. II. nie je indikáciou pre TEP pravého
kolena. Podľa žalobkyne nebolo možné na vec aplikovať článok 6, bod 6.1 písm. b /OPP UCH/, na ktoré
poukázal žalovaný vo svojom vyjadrení z 15.12.2017, keď Y. I.. ako choroba nevznikla, nebola žalobkyni

diagnostikovaná a ani liečená pred uzavretím poistnej zmluvy, a dokonca ani v lehote 6 mesiacov po
jej uzavretí. V prípade, že tieto závery žalobkyne by boli pre súd nedostatočné, žalobkyňa navrhla, aby
súd uložil znalcovi odpovedať na nasledovné otázky:
1/ či choroba diagnóza L., G., ktoré boli žalobkyni diagnostikované v roku 2010, 2013, v štádiách tak
ako sú v lekárskych správach uvedené, sú chorobou a diagnózou, ktoré v prípade osoby žalobkyne, boli

indikáciou TEP pravého kolena XX/XXXX,
2/ či je možné jednoznačne konštatovať, že ochorenie L., G., ktoré žalobkyni boli diagnostikované v
roku 2010, 2013 museli nevyhnutne prejsť do diagnózy Y. I.. a TEP pravého kolena a či u žalobkyne
uvedený priebeh prešiel v bežnom štandardnom časovom horizonte. Ďalej žiadala, aby Znalec súčasne
odpovedal všeobecne, či každé ochorenie L., G. v štádiách tak ako bolo zistené u žalobkyne v roku

2010, 2013 prechádza do diagnózy Y. I.. a TEP kolena a ak áno, v akom časovom horizonte k tomu
dochádza u pacientov, štatistické výsledky, či priebeh prechodu uvedených diagnóz do Y. I.. a TEP
kolena bol v prípade žalobkyne v porovnaní so štatistickým priemerom bežný, alebo sa jednalo skôr
o ojedinelý prípad. Žalobkyňa súdu doručila doplnenie svojho vyjadrenia, v ktorom uviedla, že podľa
žalobkyne aplikovať článok 6, bod 6.1, písm. b/ OPP UCH by bolo v súlade s dohodnutými zmluvnými

podmienkami v prípade, že by žalobkyňa 11/2015 sa podrobila chirurgickému zákroku na diagnózu L. /.
L. U. B./, G. /.. G. K., poškodenie kĺbovej chrupavky s pomocou telu vlastných chondrocytov, vložením
implantátuchondrocytovdokolenachirurgickýmzákrokomapodobnédiagnózy.TakýmtozákrokomTEP
pravého kolena na základe diagnózy Y. I.. nie je. Pri výklade žalovaného by potom každá operácia TEPkolena vykonaná na základe Y. I.. /prípadne II, III/, ktorá bol vykonaná po zákrokoch L. /operácia meniska
pravého kolena/, G. /tzv. obrusovanie chrupavky/, resp. iné zákroky súvisiace s týmito diagnózami,
pokiaľ by ku zákrokom došlo po uzavretí poistnej zmluvy bez ohľadu na to, či do dvoch - troch rokoch od

uzavretia poistnej zmluvy, alebo napr. po 10-tich rokoch, by bola posudzovaná podľa žalovaného ako
predchorobie a podľa výkladu žalovaného by každé ochorenie L. /operácia meniska pravého kolena/,
G. /tzv. obrusovanie chrupavky/ za určité časové obdobie - dvoch - troch rokov, alebo viac prešlo do
diagnózy Y. a TEP kolena. Žalobkyňa ďalej argumentovala, že poskytnutie poistného plnenia žalovaným
je možné označiť ako legitímne očakávanie žalobkyne v tom kontexte, že ona sama je dlhoročným

klientom žalovaného vo viacerých poistných produktoch, podobne ako aj jej viacerí rodinní príslušníci.
Opätovne poukázala na to, že žalovaný uzavrel poistnú zmluvu napriek známosti jej zdravotného stavu,
keď do zmluvných dojednaní nezakotvil výluku z poistenia vo vzťahu k určitým častiam tela (pravé
koleno) alebo vymedzil ochorenia a diagnózy, pre ktoré je plnenie vylúčené.

10. Dňa 14.03.2018 bolo súdu doručené vyjadrenie žalovaného k vyjadreniu žalobkyne zo dňa

01.02.2018, v ktorom uviedol, že tvrdenie žalobkyne o tom, že operačný zákrok TEP nie je dôsledkom
ochorenia, ktoré vzniklo pred začiatkom poistenia nie je nijako podložené a je v priamom rozpore
so závermi znalca, podľa ktorého: „Operačný zákrok u žalobkyne zo dňa 19.11.2015 bol následkom
takej poruchy zdravia, ktorá vznikla v čase pred 01.03.2013. Na zdôvodnenie tohto záveru znalec
rekapituloval: Žalobkyňa bola hospitalizovaná v čase od 2. 3. 2010 do doby 4. 3. 2010 na ortopedickom

oddelení v Ž., kde je v príjmovej správe uvedené, že v lete roku 2008 podvrtla pravé koleno pri
cyklistike, odvtedy trvajú bolesti pravého kolena, blokády. Bola vykonaná J. L., kde bola odstránená
poškodená časť vnútorného menisku, a tiež ošetrenie ohraničeného poškodenia chrupavky, pooperačný
priebeh bol primeraný. Dňa 25.01.2013 bola vykonaná opakovaná J. pravého kolena v J., kde
bola vykonaná parciálna (čiastočná) meniscectomia (odstránenie časti menisku/ vnútorného menisku

pravého kolena) Tiež bola ošetrená poškodená chrupavka na mediálnokondyle femoru...Nasledovali
opakovane návštevy a liečba na ortopedickej ambulancii v Ž.. Pre pretrvávanie bolestivý a neuspokojivý
nález, na pravom kolene sa rozhodla pre TEP genus 1.dx (totálna endoprotéza pravého kolenného
zhybu). Táto bola vykonaná dňa 19.11.2015 vo VN v D. s primeraným pooperačným priebehom. Ďalej
znalec uviedol, že každé poškodenie chrupavky, či už ohraničené (disekujúca osteochondritída), alebo

rozsiahlejšie (chondropathia) sa považuje jednoznačne za prearthrotický faktor (spôsobujúci artrózu). V
tomto prípade spúšťacím mechanizmom bola úrazová etiológia ako je to uvedené v prijímacej správe
z ortopedického oddelenia v Ž. (pozn. z obdobia pred vznikom poistenia). Už samotné ohraničené
poškodenie chrupavky (napriek liečbe) prechádza postupne k rozsiahlejšej forme a samotnej artróze
ako degeneratívnemu ochoreniu kolenného kĺbu. Rýchlosť postupu degeneratívnych zmien závisí od

viacerých faktorov: samotne zaťažovanie, eventuálne biomechanické preťažovanie kĺbu, ďalšie menšie
alebo väčšie traumy (úrazy), telesná hmotnosť, iné pridružené ochorenia, genetická predispozíciu atď.“
Podľa vyjadrenia žalovaného z podaného odborného vysvetlenia znalca bez pochybností plynie, že
poškodenie pravého kolena u žalobkyne bolo následkom úrazovej etiológie z obdobia pred vznikom
poistenia a už v tomto období bola žalobkyňa kvôli tomuto poškodeniu zdravia aj liečená (najskôr

operačnýzákrokvŽ.vmarci2010,následneopakovanáartroskopiavjanuári2013,opakovanénávštevy
a liečba v ambulancii v Ž.). Operácia v E. D. bola síce vykonaná po vzniku poistenia, ale práve z
dôvodu už predtým existujúceho (a aj liečeného) nálezu na pravom kolene. Žalovaný ďalej uviedol, že
sa nemôže stotožniť s argumentáciou žalobkyne, že žalovaný uzavrel poistnú zmluvu napriek známosti
jej zdravotného stavu, keď do zmluvných dojednaní nezakotvil výluku z poisteniu vo vzťahu k určitým

častiam tela (pravé koleno) alebo nevymedzil ochorenia a diagnózy, pre ktoré je plnenie vylúčené. Podľa
vyjadrenia žalovaného štandardnou súčasťou poistnej zmluvy bývajú všeobecné poistné podmienky,
osobitné poistné podmienky, zmluvné dojednania, ktoré bližšie konkretizujú jednotlivé práva a povinnosti
zmluvných strán, rozsah výluk z poistenia a pod. V prípade dojednaného poistenia úrazu a choroby sú
súčasťou poistnej zmluvy práve Osobitné poistné podmienky OPP UCM 2012.1., ktoré v čl. 6 špecifikujú

okruh výluk a obmedzení z plnenia poisťovateľa prostredníctvom tam konkrétne zadefinovaných situácií,
kedy je plnenie vylúčené. V zmysle ods. 6.1 písm. b/ OPP UCH 2012.1 bolo dojednané, že takouto
situáciou, kedy plnenie nebude poskytnuté, je aj prípad, keď udalosť vznikla následkom úrazu alebo
choroby, ktoré boli diagnostikované alebo liečené pred začiatkom poistenia, keď k tejto odbornej otázke
zaujal jednoznačné stanovisko súdom oslovený znalec. Pokiaľ žalobkyňa vstupovala do poistenia s

existujúcim (a už aj postupne liečeným ochorením) nemohlo jej vzniknúť právo na poskytnutie poistného
plnenia v súvislosti s liečbou tohto ochorenia. Námietka žalobkyne, že v poistnej zmluve (pri formulácii
výluky z plnenia) musia byť z plnenia vylúčené konkrétne časti tela (pravé koleno) nebola nijako
odôvodnená. Napriek opakovane prezentovanému názoru žalobkyne o dôvodoch na strane žalovaného,pre ktoré jej poistné plnenie neposkytol, je žalovaný presvedčený, že predmetnú udalosť likvidoval
korektne a v súlade so zmluvne dojednanými podmienkami poistenia. Zotrval na tom, aby súd žalobu
zamietol.

11. Súd uznesením č.k. 4C/130/2016-130 zo dňa 28.05.2018 uložil L.. Š. P., znalcovi z odboru
zdravotníctvo a farmácia, odvetvie ortopédia, aby doplnil svoje odborné vyjadrenie č. XX/XXXX zo dňa
28.11.2017vzmysleotázoknavrhnutýchobidvomistranamisporutak,akobolipoloženévichpísomných
vyjadreniach k predmetnému lekárskemu vyjadreniu č. 44/2018 zo dňa 28.11.2017.

12. Dňa 06.09.2018 bolo súdu doručené doplnenie odborného lekárskeho vyjadrenia č. XX/XXXX zo
28.11.2017 vypracované znalcom L.. Š. P., v ktorom uviedol, že samotná G. /./, ktorá bola u žalobkyne
diagnostikovaná v r. 2010 a v r .2013, je lokálne, ohraničené poškodenie chrupavky kĺbu e považuje sa
jednoznačne za preartrotický faktor /t.j. faktor ktorý spôsobuje artrózu samotnú/. Postupne prechádza
k rozsiahlejšej forme až k samotnej artróze, pričom rýchlosť postupu závisí od viacerých faktorov -

biomechanické preťažovanie kĺbu, ďalšie menšie alebo väčšie traumy, telesná hmotnosť, genetická
predispozícia, iné ochorenia a pod. V tomto prípade bola G. spúšťacím faktorom vzniku samotnej
artrózy až nakoniec dospela k štádiu artrózy, ktorá si vyžadovala TEP kolena. Znalec ďalej uviedol, že
meniscectomia nie je ochorenie, samotná G. nemusela nevyhnutne prejsť do diagnózy Y. gr.IV a TEP
pravého kolena. V podobných prípadoch nie je možné presne určiť jednoznačný, bežný štandardný

časový horizont a priebeh jednotlivých prípadov je individuálny. Na doplnenie otázky, či všeobecne
každé ochorenie L., G. v štádiách tak, ako bolo zistené u žalobkyne v roku 2010, 2013, prechádza do
diagnózy Y. I.. a TEP kolena a ak áno, v akom časovom horizonte k tomu dochádza u pacientov, znalec
uviedol, že nie každé ochorenie - G. prechádza do štádia Y. U.. I.., jednoznačný časový horizont sa nedá
presne určiť. Podľa predchádzajúceho vysvetlenia a tiež vyššie uvedených faktorov, tiež v závislosti

od veľkosti a rozsahu primárneho ohraničeného poškodenia samotnej chrupavky, je možné,že nález
samotný perzistuje a môže dlhodobo pretrvávať v štádiu Y. Y.. I.., I.. J. I.. Jednoznačné a štatistické
výsledky v takýchto prípadoch sa neuvádzajú a ani ich nie je možné relevantne určiť. Priebeh u každého
pacienta je individuálny a osobitý. U jedného pacienta nález pretrváva dlhodobo v št. II., u iného dospeje
až do št. IV., pričom rozhodujúce a jednoznačné sú vyššie uvedené faktory.

13. Dňa 05.10.2018 bolo súdu doručené vyjadrenie žalobkyne k doplneniu odborného lekárskeho
vyjadrenia zo dňa 31.08.2018, v ktorom žalobkyňa poukázala na to, že znalec v znaleckom posudku
nepotvrdil, že indikáciou pre TEP pravého kolena boli diagnózy a ochorenia, ktoré boli žalobkyni
indikované pred 01.03.2013. Ďalej uviedla, že znalecký posudok nepotvrdil, že diagnózy, ochorenia

a zdravotné výkony realizované u žalobkyne pred uzavretím poistnej zmluvy boli jednoznačným
následkomprediagnózuY.I..aTEPpravéhokolenavroku2015.Naviacznalecneposudzovalkonkrétny
zdravotný stav žalobkyne, priebeh jej ochorení, spôsob a formy liečenia, ktoré realizovala pred TEP
pravého kolena v roku 2015, preto ani znalecký posudok, ktorý nevychádzal vôbec a neposudzoval
vôbec zdravotnú dokumentáciu žalobkyne, nemôže podľa žalobkyne preukazovať tvrdenia žalovaného,

že ochorenia indikované žalobkyni pred uzavretím poistnej zmluvy sú dôsledkom, resp. následkom
operačného zákroku TEP pravého kolena v roku 2015. Žalobkyňa zdôraznila, že znalecký posudok je
všeobecný, nekonkrétny a nevyhodnocuje individuálny zdravotný stav žalobkyne. Napriek uvedenému
v znaleckom posudku znalec okrem iného konštatoval, že priebeh ochorení G. je u každého pacienta
individuálny, závisí od mnohých faktorov, spôsobe liečenia, životospráve a pod. a nemusí vždy prejsť

do diagnóz Y. I.., I., I.., resp. vôbec nemusí prejsť do Y. I.. a aj časový priebeh je individuálny, niekedy
sú to desiatky rokov, niekedy vôbec do diagnózy Y. I.. ochorenie neprejde. Žalobkyňa ďalej poukázala
na to, že diagnóza Y. I.. a jej predchádzajúce nižšie štádia boli žalobkyni diagnostikované súčasne na
obe kolená, čo je zrejmé z listinných dôkazov, lekárskych nálezov, ktoré predložila žalobkyňa spolu so
žalobou, i napriek tejto skutočnosti žalovaný žalobkyni pri TEP pravého kolena v roku 2015 neplnil, avšak

po TEP ľavého kolena, ktorá bola vykonaná v roku 2016 na základe rovnakej diagnózy Y. I.. žalobkyni
poskytol poistné plnenie vo výške 1.500,- EUR, o čom svedčí škodová udalosť pod č. XXXXXXXXXX,
o ktorej výsledku predložila v prílohe Stanovisko žalovaného o poskytnutí poistného plnenia. Ďalej
uviedla, že žalovaný napriek rovnakej diagnóze a reálnemu predpokladu rovnakého štádia G. pred
uzavretím poistnej zmluvy v prípade ľavého kolena plnil žalobkyni z poistnej zmluvy. Aj tento postup

podľa žalobkyne dokazuje dôvodnosť uplatneného žalobného nároku a účelovosť postupu žalovaného
v prípade plnenia TEP pravého kolena v roku 2015. Podľa žalobkyne len v dôsledku operačného
zákrokumeniskusnapravomkolenevykonanompreduzavretímpoistnejzmluvybolozistenéprioperácii
menisku poškodenie chrupavky na pravom kolene, avšak zdravotná dokumentácia žalobkyne a lekárskenálezy preukazujú rovnaké poškodenie chrupavky aj pri ľavom kolene, čoho dôsledkom bola TEP ľavého
kolena. Žalobkyňa zdôraznila, že žalovaný keďže v tomto konaní sa bráni tzv. predchorobím, pred
uzavretím poistnej zmluvy o tzv. predchorobí vedel, vedel, že ním označené diagnózy predchorobia

môžu byť, ako sám tvrdí v konaní, dôsledkom a následkom TEP kolena, preto mohol uzavretie poistnej
zmluvy podmieniť výlukou poistenia, a to v prípade pravého a aj ľavého kolena, čo však neurobil,
preto aj z toho dôvodu jeho obrana v konaní je účelová, neseriózna ku klientovi v snahe vyhnúť sa
poskytnutiu poistného plnenia, napriek tomu, že pracovníci poisťovne - žalovaného neboli pri uzatváraní
poistnejzmluvysožalobkyňoudostatočnedôsledníanevyhradilisivýlukuzpoisteniapreurčitédiagnózy

pravého a ľavého kolena, resp. aspoň pravého kolena. Žiadala, aby súd žalobe v celom rozsahu vyhovel
a priznal jej náhradu trov konania.

14. Dňa 23.10.2018 bolo súdu doručené vyjadrenie žalovaného zo dňa 18.10.2018 k doplneniu
odborného lekárskeho vyjadrenia zo dňa 31.08.2018, v ktorom žalovaný konštatoval, že závery L.. Š. P.
plne potvrdili jeho argumentáciu o existencii takej poruchy zdravia žalobkyne v období pred uzavretím

poistnej zmluvy (pred 01. 03. 2013), ktorá napokon vyústila do operačného zákroku realizovaného po
uzavretí poistnej zmluvy dňa 19.11.2015, keď v odpovedi na otázku č. 1 znalec uviedol, že operačný
zákrok zo dňa 19. 11. 2015 bol následkom takej poruchy, ktorá vznikla pred 01.03.2013. L.. P. tak
jednoznačne dal do súvisu predchorobie a operáciu po vstupe do poistenia v odpovedi na otázku č.
2. V konaní bola zásadne spornou otázka, či poisťovateľ bol povinný poskytnúť poistné plnenie, resp.

či bol daný dôvod výluky podľa čl. 6, bod 6.1 písm. b/ OPP UCH, v zmysle ktorého poisťovateľ nie je
povinný plniť z poistných udalostí (v danom prípade ide o operačný zákrok 19.11.2015), ktoré vznikli
následkom úrazu alebo choroby, ku ktorým dôjde v dôsledku ochorenia alebo poruchy zdravia, ktoré
vzniklo, bolo diagnostikované alebo liečené pred začiatkom poistenia. Posúdenie tzv. predchorobia u
žalobkyne v súvislosti s operáciou, ktorú podstúpila v r. 2015 je otázkou odbornou, medicínskou, ku

ktorej zaujal stanovisko L.. P. tak, že takéto predchorobie u žalobkyne konkrétne pozitívne existovalo, a
teda inými slovami už v čase vzniku poistenia trpela ochorením, ktorého následkom bol operačný zákrok
v r. 2015, čo je dôvodom pre neposkytnutie poistného plnenia v súlade s platnou poistnou zmluvou. Pre
tento záver podľa vyjadrenia žalovaného nie sú nijako relevantné údaje o tom, či všeobecne a v akom
časovom horizonte u pacientov obvykle dochádza k takému štádiu choroby (artrózy), ktoré si vyžaduje

TEP, prípadne aké sú štatistické priemery vývoja artrózy (s nutnosťou TEP) u pacientov všeobecne.
Podstatné pre súdenú vec je, či takýto stav existoval práve v prípade žalobkyne, čo L.. P. jednoznačne
potvrdil. Napokon však aj v súvislosti s dostupnými štatistickými údajmi, resp. s údajmi z odbornej praxe
L.. P. konštatoval, že nie je nič neobvyklé, že G. ako lokálne poškodenie chrupavky je faktor spôsobujúci
artrózu, ktorý môže dospieť až do štádia potreby aplikácie TEP (odpoveď na otázku č. 6). V závere

svojho vyjadrenia sa žalovaný s odborným vyjadrením L.. Š. P. zo dňa 31.08.2018 v plnom rozsahu
vo všetkých jeho častiach stotožnil. Podľa názoru žalovaného, vykonané dokazovanie bez akýchkoľvek
pochybností potvrdilo, že žalovaný pri šetrení nahlásenej poistnej udalosti postupoval správne, keď s
ohľadom na uvedené súvislosti (existenciu poruchy zdravia už pred vstupom do poistenia) odmietol
poskytnúť poistné plnenie v súvislosti s operačným zákrokom zo dňa 19.11.2015, a teda že žaloba,

ktorou sa žalobkyňa domáha poskytnutia poistného plnenia, nie je dôvodná.

15. Súd vo veci nariadil a dňa 14.12.2018 vykonal pojednávanie za účasti žalobkyne a právnej
zástupkyne žalovaného. Žalovaný prostredníctvom svojej právnej zástupkyne súhlasil, aby súd
pojednával a rozhodol v jeho neprítomnosti. Strany sporu zotrvali na všetkých svojich písomných

vyjadreniach.

16. Súd na základe vykonaného dokazovania vyjadreniami strán sporu ako aj ich prednesmi, či
prednesmi ich splnomocnených zástupcov, oboznámením sa s listinnými dôkaznými prostriedkami a
to najmä U. S. C. F. zo dňa 28.02.2013 spolu s poistnými podmienkami, a to Všeobecnými poistnými

podmienkami (VPP 2012.1), Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie úrazu a choroby (OPP
UCH 2012.1) a Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ),
prepúšťacou správou vojenskej nemocnice z 25.11.2015, návrhom na kúpeľnú starostlivosť, potvrdením
o dočasnej práceneschopnosti žalobkyne O 226106, listom žalovaného z 29.12.2015 a z 26.01.2016,
podaním žalobkyne doručeným žalovanému 17.02.2014. listom žalovaného z 29.02.2016 z prepúšťacej

správy N. F. Ž. zo dňa 04.03.2010, prijímacej a prepúšťacej správy J. L., K. G. J. Š. A. z 25.01.2013,
vyjadrením ambulancie L.. Š. zo dňa 17.02.2016, odborným lekárskym vyjadrením č. XX/XXXX zo dňa
28.11.2017 a jeho doplnením zo dňa 31.08.2018 ako aj celým spisovým materiálom a zistil nasledovný
skutkový stav:17. Dňa 28.02.2013 žalobkyňa so žalovaným uzatvorila U. S. C. F. Č.. XXXXXXXXXX so začiatkom
poistenia od 01.03.2013. Súčasťou uzatvorenej poistnej zmluvy boli Všeobecné poistné podmienky

pre poistenie osôb (VPP 2012.1), Osobitné poistné podmienky pre poistenie úrazu a choroby (OPP
UCH 2012.1) a Osobitné poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ 2012.1).
Uvedenou poistnou zmluvou bola žalobkyňa poistená okrem iných poistných rizík aj pre prípad
chirurgického zákroku s poistnou sumou 3.000,- EUR.

18. Dňa 19.11.2015 žalobkyňa podstúpila chirurgický zákrok v Ú. F. M. F. D., kde jej bola vykonaná
operácia J. I. Y. X.R. - K. L. K..N.. N.,X,XX - A. V. B. B.. Následne žalobkyňa žiadankou zo dňa
21.12.2015 požiadala o výplatu poistného plnenia z chirurgického zákroku, ktorú žalovaný zaregistroval
dňa 28.12.2015 pod č. XXXXXXXXXX. Likvidácia poistnej udalosti bola ukončená bez poskytnutia
poistného plnenia, o čom žalovaný žalobkyňu upovedomil listom zo dňa 29.12.2015 - Oznámenie o
ukončení likvidácie poistnej udalosti bez poskytnutia poistného plnenia. Vzhľadom k tomu, že žalobkyňa

so stanoviskom žalovaného nesúhlasila, požiadal ju žalovaný listom zo dňa 26.01.2016 o doloženie
lekárskych správ, ktoré by potvrdili, že viacročné stupňujúce sa bolesti kolena nesúviseli s ochorením
Y.. Žalobkyňa predložila fotokópie lekárskych správ z operačných zákrokov, ktoré podstúpila dňa
03.03.2010 a dňa 25.01.2013, ako aj vyjadrenie L.. Š. zo dňa 17.02.2016, v ktorom je uvedené, že
žalobkyni bola diagnostikovaná počiatočná Y. do II. stupňa dňa 09.12.2013. Z prepúšťacej správy N. M.

P. U. Ž., bolo preukázané, že žalobkyňa od 02.03.2010 do 04.03.2010 podstúpila výkon J. Y..Xdx L. L.
K., a to 03.03.2010, pričom v tejto prepúšťacej správy boli uvedené diagnózy L.-C. L. L. J. L. - G. K.. Z
predloženej prijímacej a prepúšťacej správy J. K. G. J. Š. A. L.. P. zo dňa 25.01.2013, bolo preukázané,
že žalobkyňa bola prijatá pre diagnózu M23.8, záver pri prijatí laesio resid men.med. gen 1dx CHPP gen
1.dx a v prepúšťacej správe z toho istého dňa L.. R. T. konštatoval diagnózy D.D. L.. Y. Xdx, K. K. L.

N.. Obidve prepúšťacie správy preukazovali, že žalobkyňa podstúpila pred uzavretím poistnej zmluvy J.
pravého kolena. Žalovaný nesúhlasil s tvrdením žalobkyne, že predchádzajúce diagnózy, pre ktoré bola
liečená, v súvislosti s ochorením kolena, v žiadnom prípade nesúviseli s diagnózou Y.a, ktorá mala byť
jediným dôvodom vykonania operačného zákroku dňa 19.11.2015. Uvedené predchádzajúce diagnózy
žalobkyne podľa vyjadrenia žalovaného mali predstavovať fázu tzv. predchorobia, kedy zdravotný stav

žalobkyne a lekárske nálezy predchádzali konečnej diagnóze, pre ktorú bola operácia dňa 19.11.2015
vykonaná. Žalovaný poukázal na tú skutočnosť, že diagnóza G. je stav preartrózy. Z medicínskeho
hľadiska sú označenia G., K. J. J. rôznymi pomenovaniami pre rovnaký chorobný proces. Žalovaný
zotrval na svojom stanovisku, že odmietnutie poistného plnenia bolo v súlade so Všeobecnými poistnými
podmienkami (VPP 2012.1), Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie úrazu a choroby (OPP

UCH 2012.1) a Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie chirurgického zákroku (OPP CHZ),
ktoré v článku 7 stanovujú výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa. Žalovaný poukázal na článok 7
bod 7.3 OPP CHZ 2012.1, v zmysle ktorého okrem prípadov uvedených vo VPP a OPP UCH nárok na
poistné plnenie nevzniká ani v prípadoch, ak bol chirurgický zákrok vykonaný ako plánovaný zákrok,
pričom zákrok bol lekárom indikovaný pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby. Žalovaný

trval na tom, že sa u žalobkyne jedná o chorobu, ktorej vývojové fázy existovali, resp. sa prejavovali
už pred začiatkom poistenia. V zmysle Osobitných poistných podmienok pre poistenie úrazu a choroby
(OPP UCH), konkrétne v článku 6 Výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa, ods. 6.1 písm. b) sa
uvádza: Poisťovateľ nie je povinný plniť z poistných udalostí, ktoré vznikli následkom úrazu alebo
choroby, ku ktorým dôjde: písm. b) v dôsledku ochorenia alebo poruchy zdravia, ktoré vzniklo, bolo

diagnostikované alebo liečené pred začiatkom poistenia. Žalovaný trval na tom, že jeho stanovisko
týkajúce sa neposkytnutia poistného plnenia žalobkyni bolo správne. Pre preukázanie nadväznosti
diagnózy Y. a predchádzajúcich diagnóz, na ktoré bola žalobkyňa liečená, navrhol, aby súd vyžiadal v
zmysle § 206 CSP odborné vyjadrenie od znalca zo znaleckého odvetvia ortopédia na zodpovedanie
otázok, či diagnózy M232 - C. L. L. Y..C..R.. U.. U. G. R. J. X,X K., L. - G. U. N. L.. Y.. I. - I. Y..C..R.

XxX K., G. K. Y..C..Y..R. L. J. C. D. L..L.. Y. Xdx K. N. Y..C..R. možno považovať za predchorobné
štádium Y., a či operačný zákrok u žalobkyne zo dňa 19.11.2015 bol následkom takej poruchy zdravia,
ktorá vznikla/bola diagnostikovaná v čase pred 01.03.2013. Súd uznesením č.k. 4C/130/2016-79 zo
dňa 04.05.2017 a uznesením č.k. 4C/130/2016-130 zo dňa 28.05.2018 vykonal znalecké dokazovanie
prostredníctvom znalca z odboru Zdravotníctvo a farmácia, odvetvie ortopédia L.. Š. P., a to podaním

odborného lekárskeho vyjadrenia č. XX/XXXX zo dňa 28.11.2017 a jeho doplnenia zo dňa 31.08.2018.19. Podľa § 191 Civilného sporového poriadku dôkazy súd hodnotí podľa svojej úvahy, a to každý dôkaz
jednotlivo a všetky dôkazy v ich vzájomnej súvislosti, pritom starostlivo prihliada na to, čo vyšlo počas
konania najavo.

20. Podľa § 788 ods. 1 Občianskeho zákonníka (ďalej len OZ), poistnou zmluvou sa poistiteľ zaväzuje
poskytnúť v dojednanom rozsahu plnenie, ak nastane náhodná udalosť v zmluve bližšie označená a
fyzická alebo právnická osoba, ktorá s poistiteľom poistnú zmluvu uzavrela, je povinná platiť poistné.

21. Podľa § 788 ods. 2 OZ, poistná zmluva obsahuje najmä
a) výšku poistnej sumy, v prípade poistenia osôb výšku zaručenej poistnej sumy,
b) výšku poistného, jeho splatnosť a či ide o jednorazové poistné alebo bežné poistné,
c) poistnú dobu,
d) údaj o tom, či je dohodnuté, že v prípade poistenia osôb sa bude oprávnená osoba podieľať na
výnosoch poisťovateľa a akým spôsobom,

e) práva a povinnosti poisťovateľa, poisteného a toho, kto s poisťovateľom uzaviera poistnú zmluvu,
d) výšku odkupnej hodnoty, ktorú poisťovateľ vyplatí v prípade poistenia osôb pri predčasnom ukončení
poistenia.

22. Podľa § 788 ods. 3 OZ, súčasťou poistnej zmluvy sú všeobecné poistné podmienky poistiteľa

(poistné podmienky), na ktoré sa poistná zmluva odvoláva a ktoré sú k nej pripojené alebo boli pred
uzavretím zmluvy tomu, kto s poistiteľom zmluvu uzavrel, oznámené.

23. Podľa§788ods.4OZ,vpoistnejzmluvesamožnoodpoistnýchpodmienokodchýliťlenvprípadoch
v nich určených. V iných prípadoch sa možno odchýliť, len pokiaľ je to na prospech poisteného.

24. Podľa § 790 písm. b) OZ poistiť možno najmä fyzickú osobu pre prípad jej telesného poškodenia,
smrti, dožitia sa určitého veku alebo pre prípad inej poistnej udalosti (poistenie osôb).

25. Podľa § 793 ods. 1 OZ, kto s poistiteľom uzaviera poistnú zmluvu, je povinný odpovedať pravdivo

a úplne na všetky písomné otázky poistiteľa týkajúce sa dojednávaného poistenia. To platí tiež, ak ide
o zmenu poistenia.

26. Podľa § 797 ods. 1 OZ Právo na plnenie má, pokiaľ nie je v tomto zákone alebo v poistných
podmienkach ustanovené inak, ten, na ktorého majetok, život alebo zdravie, alebo na ktorého

zodpovednosť za škody sa poistenie vzťahuje (poistený).

27. Podľa § 797 ods. 2 OZ, právo na plnenie vznikne, ak nastane skutočnosť, s ktorou je spojený vznik
povinnosti poistiteľa plniť (poistná udalosť).

28. Podľa § 797 ods. 3 OZ, plnenie je splatné do pätnástich dní, len čo poistiteľ skončil vyšetrenie
potrebné na zistenie rozsahu povinnosti poistiteľa plniť. Vyšetrenie sa musí vykonať bez zbytočného
odkladu; ak sa nemôže skončiť do jedného mesiaca po tom, keď sa poistiteľ o poistnej udalosti dozvedel,
je poistiteľ povinný poskytnúť poistenému na požiadanie primeraný preddavok.

29. Podľa § 797 ods. 4 OZ, ak poistiteľ odmietol plniť čo i len z časti, je povinný uviesť dôvod neplnenia
alebo zníženia plnenia; tento dôvod nie je možné dodatočne meniť.

30. Podľa § 799 ods. 2 OZ, kto má právo na plnenie, je povinný bez zbytočného odkladu poistiteľovi
písomne oznámiť, že nastala poistná udalosť, dať pravdivé vysvetlenie o jej vzniku a rozsahu jej

následkov a predložiť potrebné doklady, ktoré si poistiteľ vyžiada. Poistné podmienky mu môžu uložiť
aj ďalšie povinnosti.

31. Podľa § 816 OZ, z poistenia osôb má poistený právo, aby mu bola vyplatená dohodnutá suma alebo
aby mu bol platený dohodnutý dôchodok, alebo aby mu bolo poskytnuté plnenie vo výške určenej podľa

poistných podmienok, ak u neho nastane poistná udalosť.

32. Podľa čl. 7 Osobitných poistných podmienok pre poistenie chirurgického zákroku (CHZ) (OPPCHZ)
označeného ako Výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa Okrem prípadov uvedených vo VPP aOPP UCH nárok na poistné plnenie nevzniká ani v prípadoch, ak bol chirurgický zákrok vykonaný: 7.1
počas čakacej doby, 7.2 ako preventívny alebo diagnostický zákrok, 7.3 ako plánovaný zákrok, pričom
zákrok bol lekárom indikovaný pred začiatkom poistenia alebo počas čakacej doby, 7.4 v súvislosti s

tehotenstvom alebo liečbou sterility, liečbou obezity alebo liečbou pohlavných chorôb, 7.5 v súvislosti
s nakazením vírusom HIV.

33. Podľa čl. 6 Osobitných poistných podmienok pre poistenie úrazu a choroby (OPP UCH) označeného
ako Výluky a obmedzenia plnenia poisťovateľa, bod 6.1 písm. b): Poisťovateľ nie je povinný plniť z

poistných udalostí, ktoré vznikli následkom úrazu alebo choroby, ku ktorým dôjde v dôsledku ochorenia
alebo poruchy zdravia, ktoré vzniklo, bolo diagnostikované alebo liečené pred začiatkom poistenia.

34. Na základe vykonaného dokazovania súd návrhu žalobkyne v plnom rozsahu vyhovel a žalovaného
zaviazalnaúhradusumy,takakojeuvedenévovýrokovejčastirozhodnutia.Zdokazovaniajednoznačne
vyplynulo, že v poistnej zmluve a poistených podmienkach nie je úprava „predchorobia“, na ktorú sa vo

svojich vyjadreniach odvolával žalovaný. TEP pravého kolena vykonaná 19.11.2015 bola realizovaná
na základe diagnózy Y. I.., ktorá žalobkyni nebola diagnostikovaná, nebola na ňu liečená a ako
choroba u žalobkyne neexistovala pred uzavretím poistnej zmluvy a ani 6 mesiacov po jej uzavretí,
teda do 01.09.2013. Súd poukazuje na skutočnosť, že v čase uzavretia poistnej zmluvy žalovaný
vedel o ochoreniach žalobkyne z roku 2010, 2013, napriek tomu nevylúčil z predmetu poistenia pravé

koleno /výluka z poistenia/, resp. iným spôsobom pred uzavretím poistnej zmluvy nenavrhol napr.
zvýšenie sadzby poistného na určité ochorenia, diagnózy a pod.. Vo veci bolo podané Odborné lekárske
vyjadrenie č. XX/XXXX zo dňa 28.11.2017 spolu s jeho doplnením zo dňa 31.08.2018. Znalec v
odbornom vyjadrení nepotvrdil, že indikáciou pre TEP pravého kolena boli diagnózy a ochorenia, ktoré
boli žalobkyni indikované pred 01.03.2013. Ďalej znalec nepotvrdil, že diagnózy, ochorenia a zdravotné

výkony realizované u žalobkyne pred uzavretím poistnej zmluvy boli jednoznačným následkom pre
diagnózu Y. I.. a TEP pravého kolena v roku 2015. Indikáciou TEP pravého kolena bola diagnóza Y.
I.., ktorá bola žalobkyni diagnostikovaná, vrátane Y. I.., I.. po uzavretí poistnej zmluvy, po uplynutí 6
mesiacov od jej uzavretia, čo vyplýva z prepúšťacej správy pri zákroku TEP pravého kolena zo dňa
25.11.2015 a z predloženej zdravotnej dokumentácie. V čase uzavretia poistnej zmluvy ani žalobkyňa,

ani ošetrujúci lekári nediagnostikovali žalobkyni potrebu TEP pravého kolena, ani na základe diagnóz,
nálezov a ochorení, ktorými žalobkyňa trpela v čase uzavretia poistnej zmluvy, nebolo možné ani
priebeh týchto ochorení predpokladať, teda či liečba, ktorú žalobkyňa podstúpila zaberie, v akom
časovom horizonte a v akom rozsahu, keď sa žalobkyňa podrobila 2x liečbe kmeňovými bunkami,
fyzioterapeutickej a analgetickej liečbe, J. - odstránenia bolesti po poškodenom L.. Znalec vo vyjadrení

konštatoval, že priebeh ochorení G.R. je u každého pacienta individuálny, závisí od mnohých faktorov,
spôsobe liečenia, životosprávy a pod. a nemusí vždy prejsť do diagnóz Y. I.., I.., I.., resp. vôbec nemusí
prejsťdoY.I..aajčasovýpriebehjeindividuálny.Individuálnepôsobeniechorôbexistujúcichužalobkyne
v čase uzavretia poistnej zmluvy a pred ňou znalec nehodnotil a vo vyjadrení nepreukázal, že choroby,
ktorými žalobkyňa trpela pred uzavretím poistnej zmluvy, museli nevyhnutne v roku 2015 prejsť v nutnosť

TEP pravého kolena. Súd poukazuje na to, že znalec v odbornom lekárskom vyjadrení nepotvrdil, že
indikáciou pre TEP pravého kolena boli diagnózy a ochorenia, ktoré boli žalobkyni indikované pred
01.03.2013. Taktiež nepotvrdil, že diagnózy, ochorenia a zdravotné výkony realizované u žalobkyne pred
uzavretímpoistnejzmluvybolijednoznačnýmnásledkomprediagnózuY.I..aTEPpravéhokolenavroku
2015. Vykonané dokazovanie nepreukázalo, že ochorenia indikované žalobkyni pred uzavretím poistnej

zmluvy sú dôsledkom, resp. následkom operačného zákroku TEP pravého kolena v roku 2015, a preto
súd návrh na vykonanie kontrolného znaleckého dokazovania ako nadbytočný zamietol. Žalobkyňa ďalej
súdu preukázala, že diagnóza Y. I.. a jej predchádzajúce nižšie štádiá boli žalobkyni diagnostikované
súčasne na obe kolená, čo je zrejmé z predložených listinných dôkazov, lekárskych nálezov a žalovaný
i napriek tejto skutočnosti žalobkyni pre TEP pravého kolena v roku 2015 neplnil, avšak po TEP ľavého

kolena, ktorá bola vykonaná v roku 2016 na základe rovnakej diagnózy Y. I.. žalobkyni poskytol poistné
plnenie vo výške 1.500,- EUR, o čom svedčí škodová udalosť č. XXXXXXXXXX. Závery žalovaného,
na základe ktorých žalobkyni neposkytol poistné plnenie týkajúce sa TEP pravého kolena v roku 2015,
nevyplývajú ani z vykonaného znaleckého dokazovania, ani z dôkazov produkovaných žalovaným.
Podľa súdu žalovaný dôkazné bremeno svojich tvrdení neuniesol, a preto súd žalobe v celom rozsahu

vyhovel.

35. Podľa § 517 ods. 1 veta prvá Občianskeho zákonníka dlžník, ktorý svoj dlh riadne a včas nesplní,
je v omeškaní.36. Podľa § 517 ods. 2 Občianskeho zákonníka ak ide o omeškanie s plnením peňažného dlhu, má
veriteľ právo požadovať od dlžníka popri plnení úroky z omeškania, ak nie je podľa tohto zákona povinný

platiť poplatok z omeškania, výšku úrokov z omeškania a poplatku z omeškania ustanovuje vykonávací
predpis.

37. Podľa§3NariadeniavládySRčíslo87/1995Z.z.,výškaúrokovzomeškaniajeopäťpercentuálnych
bodov vyššia ako základná úroková sadzba Európskej centrálnej banky platná k prvému dňu omeškania

s plnením peňažného dlhu.

38. Nakoľko si žalovaný svoju povinnosť vyplývajúcu zo zmluvy o poistení v zmysle ust. § 797 ods.
3 Občianskeho zákonníka dobrovoľne nesplnil, a to i napriek výzve žalobkyne, čo bolo žalobkyni
oznámené listom zo dňa 29.12.2015 a 26.01.2016 a čo definitívne potvrdila riaditeľka odboru poistných
udalostí životného poistenia listom zo dňa 29.02.2016, ktorý bol žalobkyni doručený 03.03.2016, súd

žalobkyni priznal aj úrok z omeškania vo výške 5 % ročne od 04.03.2016 až do zaplatenia. S poukazom
na vyššie uvedené súd teda žalovaného zaviazal aj na zaplatenie úroku z omeškania podľa § 517 ods.
2 Občianskeho zákonníka, pričom jeho výšku určil podľa ustanovenia § 3 nariadenia vlády č. 87/1995
Z. z. v znení platnom v čase vzniku omeškania.

39. Podľa § 255 ods. 1 CSP, súd prizná strane náhradu trov konania podľa pomeru jej úspechu vo veci.

40. Podľa § 262 ods. 1 CSP, o nároku na náhradu trov konania rozhodne aj bez návrhu súd v rozhodnutí,
ktorým sa konanie končí.

41. O trovách konania bolo rozhodnuté podľa § 255 ods. 1 CSP, keďže žalobkyňa mala vo veci plný
úspech, súd jej priznal náhradu trov konania vo výške 100 %.

42. Týmto rozhodnutím súd v súlade s § 262 ods. 1 CSP rozhodol o nároku na náhradu trov konania.
Po jeho právoplatnosti v zmysle § 262 ods. 2 CSP súdny úradník samostatným uznesením rozhodne

o výške náhrady trov konania.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku možno podať odvolanie do 15 dní odo dňa jeho doručenia na Okresnom súde
Žilina.

Podľa ustanovenia § 125 ods. 1 CSP odvolanie možno urobiť písomne, a to v listinnej podobe alebo
v elektronickej podobe.

Podľa ustanovenia § 125 ods. 2 CSP podanie vo veci samej urobené v elektronickej podobe bez
autorizácie podľa osobitného predpisu treba dodatočne doručiť v listinnej podobe alebo v elektronickej

podobe autorizované podľa osobitného predpisu; ak sa dodatočne nedoručí súdu do desiatich dní, na
podanie sa neprihliada. Súd na dodatočné doručenie podania nevyzýva.

Podľa ustanovenia § 125 ods. 3 CSP odvolanie urobené v listinnej podobe treba predložiť v potrebnom
počte rovnopisov s prílohami tak, aby sa jeden rovnopis s prílohami mohol založiť do súdneho spisu a

aby každý ďalší subjekt dostal jeden rovnopis s prílohami. Ak sa nepredloží potrebný počet rovnopisov
a príloh, súd vyhotoví kópie podania na trovy toho, kto podanie urobil.

Podľaustanovenia§363CSPvodvolanísapoprivšeobecnýchnáležitostiachpodania(t.j.ktorémusúdu
je určené, kto ho robí, ktorej veci sa týka, čo sa ním sleduje a podpis) uvedie, proti ktorému rozhodnutiu

smeruje, v akom rozsahu sa napáda, z akých dôvodov sa rozhodnutie považuje za nesprávne (odvolacie
dôvody) a čoho sa odvolateľ domáha (odvolací návrh).

Podľa ustanovenia § 365 ods. 1 CSP odvolanie možno odôvodniť len tým, že
a) neboli splnené procesné podmienky,b) súd nesprávnym procesným postupom znemožnil strane, aby uskutočňovala jej patriace procesné
práva v takej miere, že došlo k porušeniu práva na spravodlivý proces,
c) rozhodoval vylúčený sudca alebo nesprávne obsadený súd,

d) konanie má inú vadu, ktorá mohla mať za následok nesprávne rozhodnutie vo veci,
e) súd prvej inštancie nevykonal navrhnuté dôkazy, potrebné na zistenie rozhodujúcich skutočností,
f) súd prvej inštancie dospel na základe vykonaných dôkazov k nesprávnym skutkovým zisteniam,
g) zistený skutkový stav neobstojí, pretože sú prípustné ďalšie prostriedky procesnej obrany alebo ďalšie
prostriedky procesného útoku, ktoré neboli uplatnené, alebo

h) rozhodnutie súdu prvej inštancie vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci.

Podľa ustanovenia § 365 ods. 2 CSP odvolanie proti rozhodnutiu vo veci samej možno odôvodniť aj tým,
že právoplatné uznesenie súdu prvej inštancie, ktoré predchádzalo rozhodnutiu vo veci samej, má vadu
uvedenú v odseku 1, ak táto vada mala vplyv na rozhodnutie vo veci samej.

Podľa ustanovenia § 366 CSP prostriedky procesného útoku alebo prostriedky procesnej obrany, ktoré
neboli uplatnené v konaní pred súdom prvej inštancie, možno v odvolaní použiť len vtedy, ak
a) sa týkajú procesných podmienok,
b) sa týkajú vylúčenia sudcu alebo nesprávneho obsadenia súdu,
c) má byť nimi preukázané, že v konaní došlo k vadám, ktoré mohli mať za následok nesprávne

rozhodnutie vo veci alebo
d) ich odvolateľ bez svojej viny nemohol uplatniť v konaní pred súdom prvej inštancie.

Ak povinný dobrovoľne nesplní, čo mu ukladá vykonateľné rozhodnutie, oprávnený môže podať návrh
na vykonanie exekúcie podľa osobitného zákona (zákon č. 233/1995 Z.z. o súdnych exekútoroch a

exekučnej činnosti v znení neskorších predpisov); ak ide o rozhodnutie o výchove maloletých detí, návrh
na súdny výkon rozhodnutia.